謝素珺

(廣東司法警官職業(yè)學院 法律系,廣東 廣州 510520)

目前,我國醫(yī)療糾紛案件呈現(xiàn)逐年增加現(xiàn)象。2021年醫(yī)療損害責任糾紛案件總計為10746件,比2020年案件數(shù)量減少了7924件。整體趨勢是在2018年案件數(shù)量較2017年略微下降后,2019年、2020年呈現(xiàn)反彈,2021年出現(xiàn)大幅下降,案件數(shù)量下降與各地法院因疫情原因新收案件數(shù)量下降相一致。2017年案件數(shù)量為12734件,2018年案件數(shù)量為12249件,2019年案件數(shù)量為18112件,2020年案件數(shù)量為18670件。[1]我國醫(yī)療糾紛案件逐年增加,原因多種多樣,主要原因有:病患及其家屬權(quán)利意識提高、病患及其家屬對醫(yī)療結(jié)果期待的大幅提升、醫(yī)生與病患社會地位的改變等等。病患或家屬對于醫(yī)療過程所產(chǎn)生的傷害動輒對醫(yī)生追究責任,導致醫(yī)生出現(xiàn)“防御性醫(yī)療”或者轉(zhuǎn)往醫(yī)療糾紛較少的科室,以至于出現(xiàn)某些重癥病人找不到醫(yī)生治病的狀況。

一、人民調(diào)解介入醫(yī)療糾紛處置的優(yōu)勢

1.程序要求彈性大。醫(yī)療糾紛的人民調(diào)解與法院審理程序的嚴格規(guī)定不同,對于進行調(diào)解的時間、地點、流程等要求彈性較大,大部分可依據(jù)雙方當事人的意愿進行,可由當事人共同決定,尊重當事人的意愿,可因應情況不同而隨時做調(diào)整,以便迅速解決當事人之間的紛爭。最終的調(diào)解協(xié)議往往是由當事人自己決策,當事人能夠體會到對糾紛解決的掌控感與決策感,更有利于調(diào)解協(xié)議的達成與履行。

2.時間短。醫(yī)療糾紛的人民調(diào)解機制彈性比較大,而且與法院二審終審制度不同,人民調(diào)解的糾紛處理機制沒有審級規(guī)定,因此解決糾紛所需的時間相對于訴訟而言較短。人民調(diào)解雙方當事人一旦達成調(diào)解協(xié)議并履行,就可以結(jié)案,不用消耗當事人太多的時間。人民調(diào)解在較短的時間內(nèi)迅速地解決醫(yī)療機構(gòu)和患者之間的糾紛還可以消除當事人因為糾紛解決的時間拖得太長而帶來的焦慮感和不信任感。

3.專業(yè)性強。當事人就醫(yī)療糾紛的專業(yè)問題,可委托相關的專業(yè)人士協(xié)助解決。醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會有醫(yī)學背景的專業(yè)人士參與,他們對于醫(yī)療糾紛中所產(chǎn)生的矛盾焦點,可以進行專業(yè)判斷。醫(yī)療糾紛的調(diào)解員,接受過系統(tǒng)的醫(yī)學教育、有著較為完備的醫(yī)學知識和豐富的臨床經(jīng)驗,可以充分發(fā)揮自身的專業(yè)優(yōu)勢,更容易取得當事人的信任,使當事人更加理性地對待自己的訴求,并在作出專業(yè)判斷的基礎上提出糾紛解決方案,引導當事人達成和解協(xié)議,從而令調(diào)解具有更強的公信力和認同感。

4.隱密性。與訴訟的公開原則不同,醫(yī)療糾紛的人民調(diào)解以不公開為原則,而且參與調(diào)解的第三人亦有保密的義務。在調(diào)解過程中對當事人的爭議進行保密,會使當事人更加信賴調(diào)解員,有利于糾紛的順利解決。如果隨意泄露當事人的隱私,不僅會造成當事人對調(diào)解員的不滿,而且有時會給調(diào)解帶來意想不到的困難與麻煩,甚至導致醫(yī)療糾紛進一步激化升級,影響社會穩(wěn)定。

二、醫(yī)療糾紛爭議的焦點

(一)醫(yī)院醫(yī)療行為的過錯及過錯程度的認定

醫(yī)學是一門以臨床經(jīng)驗、實驗為基礎的學科,雖然科技發(fā)展日新月異,但目前人類對于人體與疾病的關系認識仍然有限,在醫(yī)療過程中醫(yī)護人員仍然沒有辦法全面防止醫(yī)療意外的發(fā)生。醫(yī)療糾紛不同于一般的人身傷害,在醫(yī)療行為過程中發(fā)生不良后果,除非具有專業(yè)的醫(yī)療知識,否則病患及其家屬很難確認其不良后果是醫(yī)生的過錯所造成的,還是疾病自然發(fā)展的結(jié)果。如果是醫(yī)生的過錯所造成的,醫(yī)生是承擔主要責任、次要責任還是與病患及其家屬承擔同等責任?[2]

(二)賠償項目及計算標準的爭議

從醫(yī)療糾紛二審案件的爭議焦點來看,2021年醫(yī)療糾紛與2020年大致相同,賠償項目及計算標準依然占據(jù)爭議焦點的首位,占比30%;2020年賠償項目及計算標準也是占據(jù)爭議焦點的首位,占比29%,其中尤以精神損害賠償標準及醫(yī)療費的認定問題爭議最大。賠償項目及計算標準問題所涉及到的爭議賠償項目主要有醫(yī)療費、誤工費、喪葬費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等。

(三)鑒定意見應否采信

醫(yī)療糾紛除了醫(yī)護人員的疏失所造成外,也有可能是由其他原因造成的。醫(yī)療行為本身就具有一定的風險性,但風險是否發(fā)生事先并無法得知。而且醫(yī)學有其專業(yè)性,有時難以確定事故發(fā)生的真相。目前的醫(yī)療鑒定是通過醫(yī)學經(jīng)驗加以判斷,鑒定結(jié)論不具有絕對性,而且行為與結(jié)果之間的因果關系難以確定,對于醫(yī)生的責任往往難以認定。即使醫(yī)生在操作過程中有疏失,也未必與結(jié)果的發(fā)生有直接的因果關系。

從醫(yī)療糾紛的具體內(nèi)容來看,醫(yī)患雙方對鑒定意見整體提出異議,超過了單純的過錯參與度(損害原因)的爭議,由此可見,實踐中對于鑒定機構(gòu)的鑒定質(zhì)量提出了更高的要求。

三、醫(yī)療糾紛調(diào)解機制的完善

醫(yī)療糾紛最大的癥結(jié)在于醫(yī)療傷害責任的歸屬以及患者或家屬是否能獲得合理的賠償。醫(yī)療糾紛調(diào)解的目的就是在于盡快確定責任歸屬,使當事人能盡快獲得賠償,迅速解決爭議,促進醫(yī)患關系和諧發(fā)展、提升醫(yī)療質(zhì)量。針對醫(yī)療糾紛調(diào)解制度的完善,筆者提出以下建議:

(一)醫(yī)療鑒定先行

醫(yī)療糾紛發(fā)生后,病患或家屬面對醫(yī)療事故,往往最需要的是了解事故真相、醫(yī)院的道歉以及賠償。在醫(yī)療糾紛的調(diào)解中,醫(yī)療鑒定是不可或缺的,而鑒定意見往往對于糾紛后續(xù)的調(diào)解處理有相當大的影響。醫(yī)療調(diào)解制度如要有效運作,醫(yī)療糾紛調(diào)解委員必須具有專業(yè)性,可以迅速掌握事實上及法律上的矛盾焦點;此外還必須雙方當事人對于事實有一定的了解,以作為調(diào)解成立與否之判斷依據(jù),而醫(yī)療行為具有高度不確定性,醫(yī)療糾紛證據(jù)一般掌握在醫(yī)療機構(gòu)手中。

醫(yī)療糾紛不同于一般人身傷害,在醫(yī)療行為過程中發(fā)生侵害結(jié)果,除非具有專業(yè)醫(yī)療知識,否則很難辨認其侵害結(jié)果是否為醫(yī)生的疏失所造成,抑或是疾病的自然發(fā)展,因此在醫(yī)療糾紛的調(diào)解中醫(yī)療鑒定是不可或缺的,而鑒定意見往往對于醫(yī)療糾紛后續(xù)的處理有相當大的影響。醫(yī)療鑒定主要對以下事項進行鑒定:一是醫(yī)療行為與侵害結(jié)果之間有無因果關系;二是醫(yī)療行為是否符合醫(yī)療常規(guī)的規(guī)定。醫(yī)療鑒定的作用主要在于幫助患者或家屬早日了解糾紛事實,使其了解糾紛是否真正為醫(yī)療糾紛,或僅僅是醫(yī)療結(jié)果未達到患者的預期。通過調(diào)解制度,迅速解決醫(yī)療糾紛,減少訴訟產(chǎn)生。

醫(yī)患糾紛中,醫(yī)生經(jīng)常會認為自己的工作環(huán)境充滿不確定性,即使是經(jīng)驗豐富的醫(yī)生也無法保證醫(yī)療結(jié)果完全符合預期的設想,因此醫(yī)生是通過醫(yī)療行為是否符合操作流程來評判醫(yī)療結(jié)果是否存在過失。而患者主要依據(jù)自身對醫(yī)療過程的體驗或身體狀況的主觀經(jīng)驗,或者根據(jù)周圍人的意見,來看待醫(yī)療結(jié)果。因此,醫(yī)療鑒定應具公信力,避免“同行相護”或“同行相害”的質(zhì)疑,應當賦予當事人鑒定程序的知情權(quán),讓當事人知曉由誰進行鑒定,使當事人了解鑒定人的專業(yè)性及更換鑒定人的權(quán)利,在鑒定過程中賦予當事人陳述意見的權(quán)利,并使鑒定人出席調(diào)解場合接受當事人提問,協(xié)同當事人、調(diào)解委員會厘清矛盾焦點,讓鑒定結(jié)論發(fā)揮最大的功能,讓醫(yī)療鑒定免于黑箱操作的質(zhì)疑,使當事人對于醫(yī)療糾紛的事實在認識、理解的前提下,接受調(diào)解的結(jié)果。[3]

在鑒定機構(gòu)向當事人解釋醫(yī)療鑒定結(jié)果時,調(diào)解員要注意到這種解釋說明不能是單向的,也要顧及患者及其家屬的想法,調(diào)解員要在適當?shù)臅r機通過向院方或者鑒定機構(gòu)提出問題來進行補充說明,讓患者及其家屬有機會陳述自己的疑問,這樣能夠防止專業(yè)的醫(yī)學解釋給患者及其家屬帶來不快和反感,還能給患者及其家屬提供一些適當?shù)陌l(fā)言機會,從而促進醫(yī)患雙方的對話。

(二)全面建立醫(yī)療責任保險制度

醫(yī)療責任險是指醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員在診療護理活動中,因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害,依法應由醫(yī)療機構(gòu)承擔民事賠償責任,保險人根據(jù)保險合同的約定負責賠償。醫(yī)患之間因醫(yī)療糾紛而引發(fā)的經(jīng)濟賠償矛盾可以通過醫(yī)療責任險轉(zhuǎn)化解決,醫(yī)院在診療過程中可能發(fā)生的不可預測的風險可以通過醫(yī)療責任險進行轉(zhuǎn)嫁處理。

2014年7月,國家衛(wèi)健委、司法部、財政部、保監(jiān)會和中醫(yī)藥管理局等五部委聯(lián)合下發(fā)了《關于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》。該文件明確指出,要完善以人民調(diào)解為主體,院內(nèi)調(diào)解、人民調(diào)解、司法調(diào)解、醫(yī)療風險分擔機制有機結(jié)合的“三調(diào)解一保險”制度體系,充分發(fā)揮以醫(yī)療責任保險為主要形式的醫(yī)療風險分擔機制在醫(yī)療糾紛化解、醫(yī)療風險管理等方面的重要作用。

衛(wèi)健委在2012年衛(wèi)生工作要點中進一步提出加強醫(yī)療服務管理,推動醫(yī)療糾紛人民調(diào)解和醫(yī)療責任保險制度建設,保障醫(yī)患雙方的權(quán)益。無法掌控醫(yī)療行為風險的醫(yī)生可通過保險制度分散醫(yī)療風險,并免去損害賠償金的巨大負擔。醫(yī)療責任保險與人民調(diào)解相結(jié)合,不僅能盡快消除紛爭,又能快速賠償,避免糾紛越拖越久,增加醫(yī)患雙方的矛盾。根據(jù)統(tǒng)計,加入醫(yī)療責任保險的人民調(diào)解,其調(diào)解成功率及滿意度都非常高,保險的加入使調(diào)解能迅速且有效地解決醫(yī)療糾紛。調(diào)解制度比訴訟能更加經(jīng)濟、迅速地處理醫(yī)療糾紛,但同時應該有完整的配套措施。醫(yī)療責任保險,對于醫(yī)院來說可分擔醫(yī)療風險,減輕賠償金的負擔,而患者及家屬也能盡早獲得應有的賠償,讓調(diào)解制度能徹底解決醫(yī)療糾紛,避免防御性醫(yī)療,改善醫(yī)患關系與醫(yī)療環(huán)境,提升醫(yī)療質(zhì)量。[4]

(三)以“人為中心”進行調(diào)解

在醫(yī)療糾紛的調(diào)解中,事實固然重要,但對于患者及其家屬來說,醫(yī)療行為的不良后果往往給身心帶來傷害,尤其這種傷害是在當事人意料之外時,給心理帶來的沖擊是很難接受的。如果這時調(diào)解委員會著手就糾紛事實進行調(diào)解,反而會導致矛盾升級激化。調(diào)解員應認識到在糾紛調(diào)解早期對患者及家屬進行情緒疏導和心理支持的意義,等待當事人的情緒回復平和,思考回歸理性,再進行調(diào)解,效果會完全不一樣。在早期調(diào)解時,調(diào)解員從一開始不應該秉持“說服”的態(tài)度,而是應該進行感同身受的傾聽。通過感同身受的傾聽,感受患者及其家屬的不滿、悲傷、痛苦、憤怒,以及隱藏在憤怒背后不為人知的遭遇、內(nèi)心真實的想法和破碎的心情等。如果調(diào)解員能夠接納并傾聽當事人的這些訴說,患者及其家屬就能感受到被尊重、被接受,情緒也容易回復平靜,患者及其家屬本身也較為容易接受調(diào)解員提出的調(diào)解建議。即使剛開始患者及其家屬對調(diào)解員不信任,調(diào)解員也不要放棄,只要誠懇地、不帶偏見地去傾聽當事人的陳述,是能夠與當事人建立起信賴關系的。

在醫(yī)療糾紛中,患者及其家屬經(jīng)常會強調(diào)這不只是錢的問題,金錢換不來生命和健康,表明了患者及其家屬對失去生命或者健康的痛苦心情,也是對外界普遍所認為的“就是想要賠償”之看法的否定。在現(xiàn)實生活中,有時為了維持生活需要經(jīng)濟賠償,但是當事人及其家屬內(nèi)心的痛苦悲傷卻是金錢無法衡量的。在醫(yī)療糾紛中,醫(yī)療行為的不良后果往往對患者及其家屬的身心健康造成較大的傷害,甚至會對患者及其家屬造成強烈的心理沖擊,他們需要有一個緩沖期來接受事實,也需要時間去宣泄自己的痛苦、憤怒和悲傷。如果這個時候調(diào)解員急于就糾紛事實進行調(diào)解,容易導致患者及其家屬認為調(diào)解員是在找借口,反而成為他們憤怒、痛苦和悲傷的宣泄口,導致矛盾激化升級。從醫(yī)學專業(yè)的角度來看,醫(yī)療糾紛發(fā)生的概率是萬分之一,但對當事人來說卻是百分之百。因此,在醫(yī)療糾紛調(diào)解的前期,關注當事人的情緒和情感,關注“人的心理”,有時候會比單純地關注“糾紛事實”更加重要。以“人為中心”進行調(diào)解,就是通過接納患者及其家屬的情感,用換位思考的方式去和患者及其家屬溝通交流,讓患者及其家屬感受到被關心、被愛護、被關注,情緒得以宣泄,之后再針對糾紛事實展開調(diào)解,就會使調(diào)解更加溫情,往往也取得事半功倍的效果。[5]

(四)醫(yī)療糾紛調(diào)解員應保持中立

在調(diào)解過程中,醫(yī)療糾紛調(diào)解員只要稍微偏向任何一方,都會馬上引起另一方當事人對其立場中立性的質(zhì)疑。如果醫(yī)療糾紛調(diào)解員是醫(yī)院工作人員的話,患者及其家屬最初可能會覺得即使是調(diào)解員,可畢竟是醫(yī)院的人,從而不信任醫(yī)療糾紛調(diào)解員,甚至還會對調(diào)解員又打又罵。但是,在醫(yī)療糾紛調(diào)解員用心幫助患者及其家屬解決醫(yī)療糾紛的過程中,患者及其家屬會慢慢對醫(yī)療糾紛調(diào)解員產(chǎn)生信賴感。雖然醫(yī)療糾紛調(diào)解員有時會被患者及其家屬認為,身為醫(yī)務工作者就會站在醫(yī)方的立場上,可實際上,在大多數(shù)醫(yī)療糾紛中,醫(yī)療糾紛調(diào)解員在感同身受地傾聽患者及其家屬訴說的過程中、在患者及其家屬對調(diào)解員逐步信賴的過程中,反而會更多地偏向患者及其家屬,站在患者及其家屬的立場上來主持調(diào)解。對醫(yī)療糾紛的調(diào)解來說,這種做法并不可取。

如果醫(yī)療糾紛調(diào)解員站在患者及其家屬立場上來主持調(diào)解的話,院方就會對調(diào)解員不信任,從而對調(diào)解有所防范。比如,在面對面的調(diào)解中,當院方覺得醫(yī)療糾紛調(diào)解員與患者一起指責、責備自己時,院方自然會采取防范措施,這將會導致雙方的調(diào)解無法順利進行。醫(yī)療糾紛調(diào)解員不僅取得患者及其家屬的信任,也要取得院方的信賴,并始終保持中立的立場。但這并不是要求醫(yī)療糾紛調(diào)解員在調(diào)解時要與醫(yī)患雙方都保持一定的距離,而是要求調(diào)解員要時而關心患者及其家屬,時而幫助院方,但中立的立場不能改變,必須確保建立在當事人雙方信任基礎之上的中立性。調(diào)解員保持中立性至關重要,這是促進雙方當事人展開對話、進行溝通的必要條件。醫(yī)療糾紛調(diào)解員的作用就是通過當事人之間的對話來幫助當事人解決矛盾糾紛,因此醫(yī)療糾紛調(diào)解員不能對糾紛發(fā)表個人評價、判斷或者意見,例如關于醫(yī)療事故發(fā)生的原因、賠償?shù)姆桨?、懲罰的措施等,否則就會失去醫(yī)患雙方對醫(yī)療糾紛調(diào)解員的信任。[6]

(五)進一步提升醫(yī)療糾紛人民調(diào)解員的專業(yè)素質(zhì)

《醫(yī)療糾紛人民調(diào)解指引(試行)》第十三條規(guī)定:“醫(yī)療糾紛人民調(diào)解員一般應具有大專以上學歷,并具有醫(yī)學、法學、心理學等專業(yè)知識,由公道正派、廉潔自律、熱心人民調(diào)解工作的成年公民擔任”。醫(yī)療糾紛調(diào)解工作要求調(diào)解員要大致了解相關疾病的病理,能對醫(yī)生診療過程是否有過錯進行初步判斷,同時也應當具備一定的法學知識,能判斷患者的要求哪些是合理的,哪些是不合理的。但是目前人民調(diào)解法并未規(guī)范調(diào)解員選任的條件,有些地區(qū)的調(diào)解委員并不具備醫(yī)療、法律、保險等專業(yè)知識,調(diào)解員素質(zhì)參差不齊,一定程度上影響了調(diào)解的質(zhì)量。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會應大力吸收文化素質(zhì)高、有豐富基層工作經(jīng)驗的法律工作者、律師、醫(yī)生、心理咨詢師等進入調(diào)解員隊伍,加強調(diào)解員的培訓工作力度,將培訓的內(nèi)容、方式、方法與醫(yī)療糾紛調(diào)解工作的實際需要結(jié)合起來,不斷提高調(diào)解員的法律素養(yǎng)和實踐技能。