張 悅 周 洋 李丹陽 郭 濤 陳 沖

（新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院 口腔科，烏魯木齊 830011）

隨著“口腔健康，全身健康”的提出，人們越來越關(guān)注自身的口腔健康，如何有效地提高口腔疾病的治療成功率是我們醫(yī)務工作者密切關(guān)注的?？谇恢猩项M第二磨牙是行使咀嚼功能的主要牙齒。因為其萌出位置靠后，較難清潔，加之第三磨牙往往無法正常萌出，導致齲病和根尖周病的患病率較高，同時上頜第二磨牙的根管系統(tǒng)十分龐大，變異程度高，規(guī)律性不強，因此僅僅依靠根尖片的檢查是很難完全掌握根管走形，牙根的形態(tài)、數(shù)目和對稱性等牙體情況，本文利用口腔錐形束CT（CBCT）來研究新疆地區(qū)人群上頜第二磨牙的解剖形態(tài)，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料收集

收集新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院口腔科于2020 年2 月至2021 年2 月期間拍攝的患者CBCT影像學資料789 份，通過身份證號碼及戶籍分析確認為新疆地區(qū)居民，并對資料中上頜第二磨牙進行納入研究標準：①牙體發(fā)育完整，無牙根內(nèi)、外吸收；②未見牙體牙髓牙周病變，無明顯磨耗；③牙體無任何充填體及修復體；④根管影像連續(xù)清晰，未做根管治療（若鄰牙有種植體或金屬全冠影響上頜第二磨牙影像清晰度的則排除），最終確定539 人的1017 顆上頜第二磨牙為研究對象，其中男性258 人,平均年齡33.7 歲，女性281 人，平均年齡為35.18 歲。本研究實施前申請并通過了新疆醫(yī)科大學第五臨床醫(yī)學院倫理委員會批準（XYDWFYLSH-2021-047）。

1.2 影像學條件

所有患者均簽署知情同意書，使用新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院口腔科KaVo 3D eXaMi 型CBCT 掃描設備，參數(shù)條件：可在23s 曝光432 次得到15 cm×15 cm×15 cm 的高清立體影像，隨后利用eXaMi Vision Q 和Invivo5 進行數(shù)據(jù)處理與三維顯像，體素 0.2 mm×0.2 mm×0.2 mm,記錄上頜第二磨牙的牙根和根管形態(tài)。

1.3 觀察記錄方法

所有CBCT 影像資料均在同一名口腔影像主任醫(yī)師指導下由同一名口腔主治醫(yī)師獨立完成觀察分析和記錄。共觀察2 次，每次間隔3 個月，所得計量資料取平均值。

上頜第二磨牙牙根形態(tài)分為以下8 類[1]。Ⅰ類：近中頰根、遠中頰根、腭根3 個獨立的牙根，每個牙根內(nèi)各有1 個根管；Ⅱ類：近中頰根、遠中頰根、腭根3 個獨立的牙根，遠中頰根、腭根內(nèi)各含有1 個根管，近中頰根中含有2 個根管（MB2）；Ⅲ類：3 個牙根發(fā)生部分融合，表現(xiàn)為近中頰根、遠中頰根在根尖部發(fā)生融合，外加1 個獨立的腭根(Ⅲa 類)；或近中頰根、腭根在根尖部發(fā)生融合，外加1 個獨立的遠中頰根(Ⅲb 類)；或遠中頰根、腭根在根尖部發(fā)生融合，外加1 個獨立的近中頰根(Ⅲc 類)；Ⅳ類：只有頰根和腭根2 個牙根，腭根1 個根管，頰根有1 ～2 個根管；Ⅴ類：1 個圓錐形牙根，或兩根融合呈啞鈴形，或3 根融合呈Y 字或C 字形；Ⅵ類：近中頰根、遠中頰根、近中腭根、遠中腭根4 個牙根，每牙根內(nèi)各含有1個根管；Ⅶ類：除近中頰根、遠中頰根、腭根外，尚有一個頰中間根位于近頰根和遠頰根之間；其他類型：不能歸為以上任何一種類型的。

牙根的判定方法：將根分叉位置位于髓室底往根尖方向未超過根長 1/3 的判定為兩個獨立牙根，超過根長 1/3 則判定為一個牙根[2-3]。

根管數(shù)目：以上頜第二磨牙髓室底平面的根管口數(shù)量作為根管數(shù)目。

根管彎曲角度和彎曲位置測量方法[4]：從近遠中向測量根管彎曲度，測量采用改良 Schneider測量，具體方法為：用自帶三維重建軟件測量工具中設定根管口為a 點，c 點為解剖根尖孔，從 a點沿根管形態(tài)畫一條直線，開始偏離直線的點為b 點。連接ab、bc 所交銳角即為根管彎曲度，根管彎曲度分級，根管彎曲度分為 3 級，1 級 ：彎曲度≤ 10°，2 級 ：10°＜ 彎曲度≤ 30°，3 級 ：彎曲度 ＞30°或存在兩個以上的彎曲 或存在第二彎曲（見圖 1 右側(cè)根管）。根管彎曲位置的測量：以 ab和 bc 的比值作為參考，設P= ab/bc，根據(jù)P值進行分類，共分為 3 類 ：I 類 ：P≤ 0.5，彎曲部位在根冠 1/3，Ⅱ類 ：0.5＜P≤ 2，彎曲部位在根中1/3，Ⅲ類 ：P＞2，彎曲部位在根尖 1/3。

圖1 彎曲根管示意圖

上頜第二磨牙近遠中徑和頰舌徑：參照翁西里等人[5]利用解剖學標志點制定的牙體外部形態(tài)測量標準如下：1)牙冠頰舌徑：頰面最凸點與舌面最凸點之間的垂直距離；2)牙冠近遠中徑：近中鄰面與遠中鄰面之間的最大垂直距離。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0 軟件對所得的計量資料和計數(shù)資料數(shù)據(jù)進行交叉表及卡方檢驗，檢驗標準α=0.05。

2 結(jié)果

納入研究的1017 顆上頜第二磨牙的牙根形態(tài)分類情況（見表1）：上頜第二磨牙牙根數(shù)目為1-4 個牙根都有，其中3 個牙根的檢出率最高為85.2%，兩個牙根檢出率為6%，單根牙檢出率5.4%。另外發(fā)現(xiàn)，有33 顆牙齒含有4 個牙根。有12 顆牙齒未納入牙根形態(tài)分型。使用卡方檢驗發(fā)現(xiàn)：不同牙位的牙齒在牙根形態(tài)上的分布差異存在統(tǒng)計學意義（χ2=18.433，P=0.005236）；牙根形態(tài)與性別：不同性別人群的牙齒在牙根形態(tài)上的分布差異無統(tǒng)計學意義（χ2=7.0257，P=0.3185）。

表1 上頜第二磨牙的牙根形態(tài)分類情況[n（%）]

對于上頜第二磨牙近頰根第二根管（MB2）的觀察，根據(jù)吳汝康等[6]《人體測量方法》中規(guī)定的牙齒年齡分段標準，將納入研究對象分為5組，結(jié)果如表2，卡方檢驗分析結(jié)果顯示：在不同年齡段分組之間MB2的檢出率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=5.8616，P=0.2097＞0.05），＜45 歲和＞45 歲兩個年齡段之間MB2的檢出率差異無統(tǒng)計學意義χ2=0.03077，P=0.8608＞0.05）。

表2 不同年齡組MB2 及四牙根的檢出率

對于上頜第二磨牙中含有4 個牙根的觀察，各年齡組的4 根牙的檢出率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.101，P=0.01661＜0.05），其中56 歲及以上年齡組的四根牙檢出率最高為6.82%。

從表3 中可以看出上頜第二磨牙牙冠部頰舌徑測量數(shù)值均大于近遠中徑，兩者之間存在著顯著差異(P＜0.05)。使用單因素方差分析顯示：不同根管數(shù)目的頰舌徑（P=7e-13）、近遠中徑（P＜2e-16）及兩者比值（P＜2e-16）的測量數(shù)值均差異存在統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。進一步的兩兩比較結(jié)果顯示：其頰舌徑、近遠中徑的平均測量值越大根管數(shù)目越多，不同根管數(shù)目所對應的頰舌徑測量值與近遠中徑測量值的比值差異也存在統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。

表3 上頜第二磨牙牙根數(shù)目與牙冠頰舌徑、近遠中徑的關(guān)系()

表3 上頜第二磨牙牙根數(shù)目與牙冠頰舌徑、近遠中徑的關(guān)系()

注：a,b,c,d：表示同一豎列的不同字母的數(shù)值間相比較，差異有統(tǒng)計學意義P＜0.05

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納入研究的539 例病例中，有478 例存在雙側(cè)上頜第二磨牙，以牙根數(shù)目分組討論上頜第二磨牙的牙根和根管數(shù)目、形態(tài)的對稱性。結(jié)果顯示：不同牙根數(shù)目的男性人群在牙根數(shù)目對稱、牙根形態(tài)對稱、根管形態(tài)及四種特征均對稱方面都存在統(tǒng)計學差異(P＜0.001)，但在根管數(shù)目對稱方面差異不存在統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。不同牙根數(shù)目的女性人群在牙根及根管的數(shù)目和形態(tài)對稱及四種特征均對稱方面差異均存在統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，見表4～5。

表4 男性人群上頜第二磨牙雙側(cè)對稱性研究[n（%）]

表5 女性人群上頜第二磨牙雙側(cè)對稱性研究[n（%）]

上頜第二磨牙近頰根管和遠頰根管的彎曲度和彎曲位置分析發(fā)現(xiàn)：多數(shù)根管都是＞30°的重度彎曲，彎曲位置在根中1/3，不同牙位的牙齒在根管彎曲上的分布不存在統(tǒng)計學差異（P＞0.05），結(jié)果見表6-7。部分牙齒根管形態(tài)見圖2。

表6 上頜第二磨牙根管彎曲度情況(°,)

表6 上頜第二磨牙根管彎曲度情況(°,)

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表7 上頜第二磨牙頰根彎曲位置測量的比較(mm,)

表7 上頜第二磨牙頰根彎曲位置測量的比較(mm,)

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圖2 部分上頜第二磨牙牙根形態(tài)

3 討論

在口腔疾病的臨床診療過程中，常常使用根尖片，曲面全景片和CBCT 作為輔助手段，但是，根尖片的顯示有局限性，同時上頜第二磨牙位于牙弓后端，拍攝時會因為上頜竇底和顴弓的影響，對牙根和根管形態(tài)產(chǎn)生一定的干擾。曲面全景片將原本立體的圖形縮小成平面，常常造成一定的誤差，且對于單顆牙的細節(jié)無法精確地展示。而CBCT 能進行3D 立體成像，更加精準地表現(xiàn)牙體的解剖形態(tài)，滿足牙體牙髓?？婆R床工作的需求。

在上頜第二磨牙牙根形態(tài)中，三根牙的檢出率最高為，其次是雙根牙，再次是單根牙,最低是四根牙。與戴德華[6]和李亞梅等[7]研究結(jié)果基本一致。在上頜第二磨牙的三根牙檢出率上與夏現(xiàn)印等[8](88.62%)、夏雨[9]（78%）的結(jié)果很相近。但是，與羅瑤[10]和余晗玥[3]報道的中國人群三根牙的檢出率54.39%和 55.75%的結(jié)果有一定的差距?？赡芘c環(huán)境因素，地區(qū)差異、人種不同和牙根數(shù)目的判定方法不同有關(guān)。本文中中國新疆地區(qū)人群上頜第二磨牙融合根的檢出率為1.4%，與羅成[11]報道的42.2%和Keskin[12]報道的25.7%差異較大，可能與融合根的判定方法有關(guān)，從而導致結(jié)果偏低。對于融合根的分型和研究應當更為復雜，本文不做單獨討論，但是融合根會導致根管的融合和管間交通支的形成，對根管治療中根管的清理帶來難度，臨床中應注意機械預備和化學預備的雙重結(jié)合，提高治療的成功率。

納入研究的1017 顆上頜第二磨牙有112 顆有近中頰根第二根管（MB2），發(fā)生率為11%，本研究發(fā)現(xiàn)MB2 的發(fā)生率與年齡無關(guān)。既往報道上頜第二磨牙的MB2 發(fā)生率為13.87%～32.3%[7,10,13-14]。Martins 等[15]通過對大樣本量的上頜第二磨牙的研究得出，MB2 在年輕人中發(fā)生率更高。但是，也有文獻報道與之相反，Guo[16]研究發(fā)現(xiàn)在北美人群中，其上頜第一磨牙的MB2 發(fā)生率在60 歲以上年齡組明顯高于60 歲以下年齡組。分析原因可能是，隨著髓腔增齡性的變化，繼發(fā)性牙本質(zhì)的不斷沉積，使得細小的MB2 沒有被檢測出。還有可能和檢出手段有關(guān)，牙體磨片體外檢測、切片法、透明標本法、X 線片觀察和CBCT 檢測等方法，在MB2的檢出率上存在一定的誤差。綜上所述，在不同地區(qū)和人種之間MB2 發(fā)生率的差別較大，和年齡的相關(guān)性有待進一步研究。但是，臨床工作中，提示牙體牙髓醫(yī)生應盡量尋找MB2，利用顯微鏡和CBCT 仔細、反復探查近中頰根，以免遺漏根管。

既往的研究報道上頜第二磨牙4 個牙根的發(fā)生率非常低，為0.06%～1.64%[2,3,7]。本研究中四根牙發(fā)生率高于文獻報道，且與年齡成相關(guān)性?？赡軐τ谒母赖呐卸ǚ椒ú煌?，所以可能導致其發(fā)生率偏高。33 顆四根牙中VI 型有15 顆，VII型有6 顆。其余12 顆均為4 個牙根有部分融合，但融合又未超過根長的1/3，其根管形態(tài)也較為復雜，所以算作四根牙。四根牙的根管形態(tài)規(guī)律性很低，在根管治療中對于根管口的尋找，根管預備、消毒和根尖封閉的難度很大。四牙根的發(fā)生機制目前尚不明確，有報道稱[17]可能與根系發(fā)育過程中外源性或內(nèi)源性因素對Hertwig 上皮根鞘(Hertwig’s epithelial root sheath,HERS)的干擾有關(guān)。也有學者[18]認為四根牙的發(fā)生是與上頜第二磨牙與副磨牙融合有關(guān)。所以，臨床診療過程中，若發(fā)現(xiàn)牙根部分融合，又有四根牙的影像時，建議提前與患者溝通，告知牙體變異，操作難度大，治療復雜。

本研究發(fā)現(xiàn)上頜第二磨牙的牙冠頰舌徑及近遠中徑與根管數(shù)目存在一定的聯(lián)系，牙冠的頰舌徑長度均大于近遠中徑。其頰舌徑、近遠中徑的平均測量值越大，其根管數(shù)目越多。與戴德華等[6]的研究基本一致。在臨床診療過程中，若發(fā)現(xiàn)牙冠短小提示單根管的可能，若牙冠頰舌徑和近遠中徑都較大，提示四根管的可能性較大。同時開髓后，可根據(jù)牙冠的大小預估牙根的數(shù)目，以利于尋找根管口。

對雙側(cè)上頜第二磨牙對稱性的研究發(fā)現(xiàn)，對稱率最高的為三根牙，最低為四根牙，提示牙根變異程度越大，對稱率越低。根管的彎曲程度是臨床中根管治療中難易程度的關(guān)鍵影響因素，Qiao X.等[19]研究表明，近中頰側(cè)根管的彎曲度大于遠中頰側(cè)和腭側(cè)根管，因此，我們對上頜第二磨牙的近中頰側(cè)根管和遠中頰側(cè)根管進行彎曲程度的評價，可以看出近中頰根彎曲度大于遠中頰根，重度彎曲的根管占60%以上，彎曲位置多在根中1/3。所以，在根管治療時術(shù)前的影像學分析，初支銼預彎以及使用高彈性的鎳鈦器械，可防止根管側(cè)穿和器械分離。

4 結(jié)論

新疆地區(qū)人群上頜第二磨牙的牙根和根管情況較復雜，其解剖外形與牙根和根管形態(tài)存在一定相關(guān)性，但是又有其自身的特點。三根牙的檢出率最高，四根牙檢出率最低，不同牙位和性別在牙根形態(tài)上的分布存在統(tǒng)計學差異；頰舌徑、近遠中徑的平均測量值越大，其對應的根管數(shù)目越多，在牙根和根管形態(tài)分布上有左右對稱性趨勢，根管主要在根中1/3 彎曲，彎曲角度大，在臨床診療中可以借助CBCT 來分析和了解上頜第二磨牙的形態(tài)，以提高新疆地區(qū)上頜第二磨牙治療的成功率。