徐迪，田金萍，*，劉赟玥，薛冷，張林，孫國(guó)珍，王連生，徐晶晶

全球冠心?。╟oronary heart disease，CHD）的發(fā)病率不斷上升，目前冠心病最主要治療手段是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）［1］。糖尿病是冠心病的等危癥，同時(shí)也是其主要危險(xiǎn)因素［2］。優(yōu)化血糖控制是改善冠心病合并2型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2DM）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療預(yù)后的主要途徑［3］。既往研究表明，PCI患者圍術(shù)期血糖波動(dòng)（glycemic variability，GV）增加，與患者術(shù)后病死率上升及主要不良心血管事件的發(fā)生有關(guān)。與慢性持續(xù)性高血糖相比，GV對(duì)冠狀動(dòng)脈的危害更大［4］。因此，除低血糖、持續(xù)性高血糖外，GV同樣是影響心血管疾病預(yù)后的重要因素之一。高GV被認(rèn)為是糖尿病合并心血管疾病患者的一個(gè)新的治療靶點(diǎn)［5］。在臨床工作中，GV在糖尿病血糖控制中日益得到重視，但深入探究PCI患者圍術(shù)期血糖變化規(guī)律、特點(diǎn)的研究較少。因此，本研究探討冠心病合并T2DM病患者PCI圍術(shù)期GV現(xiàn)況及影響因素，有利于臨床制訂針對(duì)性干預(yù)措施，做好PCI圍術(shù)期血糖管理，為治療高血糖，預(yù)防低血糖及過(guò)度的GV，減少PCI術(shù)后不良預(yù)后的發(fā)生率提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年4—11月在江蘇省人民醫(yī)院心內(nèi)科病房行PCI的156例患者為研究對(duì)象，分別按照GV評(píng)價(jià)指標(biāo)的參考值［6］對(duì)患者進(jìn)行分組：按照血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）將患者分為SDBG正常組（<2.0 mmol/L，n=58）和SDBG高波動(dòng)組（≥2.0 mmol/L，n=98）；按照餐后血糖波動(dòng)幅度（PPGE）將患者分為PPGE正常組（<2.2 mmol/L，n=28）和PPGE高波動(dòng)組（≥2.2 mmol/L，n=128）；按照最大血糖波動(dòng)幅度（LAGE）將患者分為L(zhǎng)AGE正常組（<4.4 mmol/L，n=39）和LAGE高波動(dòng)組（>4.4 mmol/L，n=117）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（3）合并T2DM，符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；（4）擬擇期行PCI術(shù)；（5）患者知情同意，自愿參加此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎功能異常、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重精神疾??；（2）存在理解或溝通障礙、無(wú)法完成問(wèn)卷調(diào)查或量表評(píng)估；（3）接受急診PCI術(shù)。本研究經(jīng)江蘇省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（2021-NT-63），所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表收集患者的一般資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、戶(hù)籍地、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、人均月收入、醫(yī)療支付方式、糖尿病病程、高血壓病程、冠心病史（是否患有冠心病）、吸煙（是否吸煙）、飲酒（是否飲酒）。測(cè)量患者入院時(shí)血壓，計(jì)算患者體質(zhì)指數(shù)（BMI），記錄患者入院時(shí)的三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）檢測(cè)量值。記錄患者圍術(shù)期飲食量變化（術(shù)前、術(shù)日、術(shù)后3 d平均飲食量與患者日常飲食量相比，飲食量增加>10%為飲食增加，飲食量減少>10%為飲食減少）、圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)時(shí)間（術(shù)前、術(shù)日、術(shù)后3 d平均每天下床運(yùn)動(dòng)時(shí)間）、術(shù)前進(jìn)食至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間段、手術(shù)結(jié)束至進(jìn)餐時(shí)間、術(shù)中支架和/或球囊植入情況。采用自行設(shè)計(jì)的血糖相關(guān)資料調(diào)查表收集患者入院時(shí)空腹血漿葡萄糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）及PCI術(shù)前最近一次糖化血紅蛋白（HbAlc）；以患者確定手術(shù)前1 d為研究起點(diǎn)，患者術(shù)前、術(shù)日、術(shù)后3 d的7段血糖值（3餐前、3餐后2 h、睡前），由專(zhuān)人使用同一血糖監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行床邊檢驗(yàn)監(jiān)測(cè)。通過(guò)記錄患者每日血糖，計(jì)算圍術(shù)期平均血糖波動(dòng)幅度和每日血糖波動(dòng)幅度。本研究中患者GV評(píng)價(jià)指標(biāo)及參考值［8］：（1）SDBG反映患者3餐前、3餐后、睡前血糖值偏離平均血糖值的幅度，參考值<2.0 mmol/L；（2）PPGE反映患者餐后血糖波動(dòng)的幅度，參考值<2.2 mmol/L；（3）LAGE反映患者日內(nèi)最大血糖波動(dòng)的幅度，參考值<4.4 mmol/L。

1.2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問(wèn)卷（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI） 采用PSQI評(píng)估患者睡眠質(zhì)量，該量表由美國(guó)匹茲堡大學(xué)BUYSSE等［9］于1989年編制，該量表適用于各種人群睡眠質(zhì)量的評(píng)估，其中文版于1996年由劉賢臣等［10］編譯。PSQI由19個(gè)自評(píng)條目及5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，包括入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、主觀(guān)睡眠質(zhì)量、睡眠效率、安眠藥物的應(yīng)用、睡眠障礙和日間功能7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按0、1、2、3來(lái)計(jì)分，總分0～21分，Cronbach's α為0.8420。

1.2.3 醫(yī)院焦慮抑郁自評(píng)量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD） HAD是綜合醫(yī)院對(duì)患者焦慮抑郁篩查最常用的自評(píng)量表之一，共由14個(gè)條目組成，其中7個(gè)條目用來(lái)評(píng)定焦慮，另外7個(gè)條目用來(lái)評(píng)定抑郁。反向提問(wèn)條目共6條，其中1條是焦慮分量表，5條是抑郁分量表［11］。

1.2.4 數(shù)字疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表（Numerical Rating Scale，NRs） 采用NRs評(píng)估患者圍術(shù)期疼痛狀況，NRs是應(yīng)用最廣泛的單維度疼痛評(píng)估工具，以0～10數(shù)字等分，畫(huà)出線(xiàn)性標(biāo)尺，以0分表示無(wú)痛，以10分表示最痛，患者指出最能代表當(dāng)前疼痛感受的數(shù)值。此量表評(píng)估方法簡(jiǎn)單，利于理解，臨床應(yīng)用廣泛［12］。

1.3 質(zhì)量控制 研究者在研究實(shí)施前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括規(guī)范掌握血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)、問(wèn)卷調(diào)查指導(dǎo)語(yǔ)及問(wèn)卷中相應(yīng)條目含義；取得患者知情同意，避免血糖值記錄不準(zhǔn)確或缺失；問(wèn)卷填寫(xiě)完畢后需立即進(jìn)行檢查，如有漏項(xiàng)及時(shí)填補(bǔ)，檢查后將符合要求的患者資料裝訂保存，若調(diào)查表的缺失項(xiàng)大于20%，則剔除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 28.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間GV的比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。采用Pearson相關(guān)（統(tǒng)計(jì)量值為r）或Spearman秩相關(guān)分析（統(tǒng)計(jì)量值為rs）進(jìn)行相關(guān)性分析；以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量和文獻(xiàn)研究中有意義的變量為自變量，進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 本研究納入156例患者，其中男109例（69.9%）、女47例（30.1%），年齡39～88歲，平均年齡（63.0±11.0）歲，糖尿病病程0.1～40年。

SDBG正常組和SDBG高波動(dòng)組性別、婚姻狀況、戶(hù)籍地、受教育程度、職業(yè)、人均月收入、醫(yī)療支付方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；SDBG高波動(dòng)組年齡高于SDBG正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 SDBG正常組與SDBG高波動(dòng)組一般資料比較Table 1 Basic clinical characteristics between normal and high SDBG groups

PPGE正常組和PPGE高波動(dòng)組的年齡、性別、婚姻狀況、戶(hù)籍地、醫(yī)療支付方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；PPGE正常組和PPGE高波動(dòng)組的受教育程度、職業(yè)、人均月收入比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 PPGE正常組與PPGE高波動(dòng)組一般資料比較Table 2 Basic clinical characteristics between normal and high PPGE groups

LAGE正常組和LAGE高波動(dòng)組性別、婚姻狀況、戶(hù)籍地、受教育程度、職業(yè)、人均月收入、醫(yī)療支付方式比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），LAGE高波動(dòng)組年齡高于LAGE正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 LAGE正常組與LAGE高波動(dòng)組一般資料比較Table 3 Basic clinical characteristics between normal and high LAGE groups

2.2 臨床資料比較 SDBG正常組和SDBG高波動(dòng)組比較：兩組患者吸煙、飲酒、冠心病史、高血壓病程、血壓、BMI、TG、TC、LDL-C、HDL-C、FBG、圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)時(shí)間、術(shù)前進(jìn)食至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、手術(shù)結(jié)束至進(jìn)餐時(shí)間、PSQI評(píng)分、HAD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者糖尿病病程、控糖方案、HbA1c、圍術(shù)期飲食量變化、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間段、手術(shù)持續(xù)時(shí)長(zhǎng)、支架/球囊植入情況、NRs評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 SDBG正常組與SDBG高波動(dòng)組臨床資料比較Table 4 Comparison of clinical data between normal and high SDBG groups

PPGE正常組和PPGE高波動(dòng)組比較：兩組患者吸煙、飲酒、冠心病史、糖尿病病程、高血壓病程、血壓、TG、LDL-C、HDL-C、HbA1c、FBG、圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)時(shí)間、術(shù)前進(jìn)食至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間段、手術(shù)持續(xù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)結(jié)束至進(jìn)餐時(shí)間、支架/球囊植入情況、NRs評(píng)分、PSQI評(píng)分、HAD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者控糖方案、BMI、TC、圍術(shù)期飲食量變化比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 PPGE正常組與PPGE高波動(dòng)組臨床資料比較Table 5 Comparison of clinical data between normal and high PPGE groups

LAGE正常組和LAGE高波動(dòng)組比較：兩組患者吸煙、飲酒、冠心病史、高血壓病程、血壓、BMI、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、圍術(shù)期飲食量變化、圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)時(shí)間、術(shù)前進(jìn)食至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間段、手術(shù)持續(xù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)結(jié)束至進(jìn)餐時(shí)間、支架/球囊植入情況、PSQI評(píng)分、HAD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者糖尿病病程、控糖方案、TC、HbA1c、NRs評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表6。

表6 LAGE正常組與LAGE高波動(dòng)組臨床資料比較（N=156）Table 6 Comparison of clinical data between normal and high LAGE groups

2.3 PCI患者圍術(shù)期血糖波動(dòng)情況分析 重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，PCI患者圍術(shù)期3 d的SDBG、PPGE、LAGE差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表7。

表7 患者圍術(shù)期血糖波動(dòng)指標(biāo)重復(fù)測(cè)量方差分析（±s，mmol/L）Table 7 Perioperative blood glucose fluctuation indices in one-way repeated-measures ANOVA

表7 患者圍術(shù)期血糖波動(dòng)指標(biāo)重復(fù)測(cè)量方差分析（±s，mmol/L）Table 7 Perioperative blood glucose fluctuation indices in one-way repeated-measures ANOVA

變量 術(shù)前1 d 手術(shù)當(dāng)天 術(shù)后1 d F值 P值SDBG 1.78±0.75 2.39±0.81 2.14±0.76 34.11 <0.001 PPGE 2.45±1.20 3.59±1.31 3.21±1.29 45.68 <0.001 LAGE 4.80±2.20 6.41±2.42 5.61±2.25 18.73 <0.001

2.4 PCI患者圍術(shù)期血糖波動(dòng)影響因素的相關(guān)性分析相關(guān)分析結(jié)果顯示，PCI患者圍術(shù)期SDBG與患者年齡、NRs評(píng)分、PSQI評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.216、0.188、0.295，P<0.05）；PPGE與患者年齡、糖尿病病程、NRs評(píng)分呈正相關(guān)（rs=0.179、0.165，P<0.05），與患者BMI、TG呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.254、-0.196，P<0.05）；LAGE與患者糖尿病病程、HbA1c、HAD評(píng)分呈正相關(guān)（rs=0.355、0.171、0.158，P<0.05）。

2.5 圍術(shù)期患者血糖波動(dòng)影響因素的多因素分析 分別以SDBG、PPGE、LAGE為因變量，賦值均為實(shí)測(cè)值；為避免遺失信息，在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，將所有自變量納入多元線(xiàn)性回歸分析，包括：年齡、糖尿病病程、高血壓病程、收縮壓、舒張壓、BMI、TG、TC、LDL-C、HDL-C、HbA1c、FBG、NRs評(píng)分、PSQI評(píng)分、HAD評(píng)分，賦值均為實(shí)測(cè)值；性別（賦值：男=1，女=2）、婚姻狀況（賦值：有配偶=1，無(wú)配偶=2）、受教育程度（賦值：小學(xué)及以下=1，初中=2，中專(zhuān)/高中=3，大專(zhuān)/本科=4，碩士及以上=5）、人均月收入（賦值：<2 000元=1，2 000～4 000元 =2，4 001～8 000元=3，>8 000元=4）、戶(hù)籍地（賦值：南京=1，非南京=2）、冠心病史（賦值：無(wú)=1，有=2）、術(shù)前進(jìn)食至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間（賦值：0～<1 h=1，1～<2 h=2，2～<3 h=3，3～4 h=4）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間段（賦值：08：00～12：00=1，12：01～16：00=2，16：01～20：00 =3）、手術(shù)持續(xù)時(shí)長(zhǎng)（賦值：<0.5 h=1，0.5～2.0 h=2，>2.0 h=3）、圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)時(shí)間（賦值：≤0.5 h=1，>0.5 h=2）、圍術(shù)期飲食量變化（賦值：增加=1，不變=2，減少=3）、降糖方案（賦值：胰島素=1，口服藥=2，胰島素+口服藥=3，未用藥=4）、手術(shù)結(jié)束至進(jìn)餐時(shí)間（賦值：0～<1 h=1，1～<2 h=2，2～<3 h=3，3～<4 h=4，≥ 4 h=5）。多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果顯示：年齡、圍術(shù)期飲食量變化、PSQI評(píng)分、術(shù)前進(jìn)食至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間是SDBG的影響因素（P<0.05）；受教育程度、BMI、控糖方案、手術(shù)結(jié)束至進(jìn)餐時(shí)間、術(shù)前進(jìn)食至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間是PPGE的影響因素（P<0.05）；糖尿病病程、收縮壓、PSQI評(píng)分、戶(hù)籍地、圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)時(shí)間、NRs評(píng)分、手術(shù)結(jié)束至進(jìn)餐時(shí)間、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間段是LAGE的影響因素（P<0.05），見(jiàn)表8～10。

表8 PCI圍術(shù)期患者SDBG影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果Table 8 Results of multiple linear regression analysis of influencing factors of SDBG in CHD with type 2 diabetes patients in peri-PCI period

表9 PCI圍術(shù)期患者PPGE影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果Table 9 Results of multiple linear regression analysis of influencing factors of PPGE in CHD with type 2 diabetes patients in peri-PCI period

表10 PCI圍術(shù)期患者LAGE影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果Table 10 Results of multiple linear regression analysis of influencing factors of LAGE in CHD with type 2 diabetes patients in peri-PCI period

3 討論

3.1 T2DM合并CHD患者PCI圍術(shù)期GV特點(diǎn) PCI作為微創(chuàng)性手術(shù)，觸發(fā)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)引起大量神經(jīng)內(nèi)分泌激素劇烈升高，導(dǎo)致高分解代謝、產(chǎn)熱增加及GV。急性的GV引起機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)明顯，血管內(nèi)皮功能受損嚴(yán)重，心臟電生理活動(dòng)的紊亂，導(dǎo)致致命性的心血管不良事件［13］。因此，對(duì)T2DM合并CHD患者PCI圍術(shù)期的血糖管理至關(guān)重要，通過(guò)對(duì)PCI患者圍術(shù)期GV趨勢(shì)的分析，確定并細(xì)化臨床實(shí)踐中各個(gè)干預(yù)要素。

本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM合并CHD患者在PCI圍術(shù)期的日間、日內(nèi)、餐后GV幅度大，均高于參考值，可能與患者接受如藥物、手術(shù)等多項(xiàng)治療的應(yīng)激有關(guān)［8］。提示需密切關(guān)注PCI患者圍術(shù)期的GV，觀(guān)察患者有無(wú)低血糖或應(yīng)激性高血糖現(xiàn)象，穩(wěn)定患者血糖，從而更好地促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

3.2 患者的一般資料與疾病因素對(duì)PCI患者圍術(shù)期GV的影響 既往多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，受教育程度［14］、年齡［15］、戶(hù)籍地［14］、糖尿病病程［16］是T2DM患者GV的危險(xiǎn)因素，本研究證明其亦是PCI患者圍術(shù)期GV的影響因素。受教育程度較高患者的糖尿病相關(guān)健康教育知識(shí)的掌握程度、自我管理能力及健康素養(yǎng)可能更高，治療依從性也相對(duì)更好，能積極對(duì)抗糖尿病的危險(xiǎn)因素［14］。老年人較其他年齡階段的人群更易出現(xiàn)GV，可能與老年人免疫功能低，機(jī)體對(duì)應(yīng)激的適應(yīng)能力下降有關(guān)［15］。該研究結(jié)果提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注受教育程度相對(duì)較低和年紀(jì)較大的患者，在健康教育過(guò)程中應(yīng)注意做到因材施教，避免專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)［17］。隨著年齡增長(zhǎng)，T2DM病程也延長(zhǎng)，患者殘存的胰島細(xì)胞功能漸近性減弱，后期常伴發(fā)糖尿病慢性并發(fā)癥，糖代謝紊亂增加，自身調(diào)控血糖能力減弱，從而導(dǎo)致患者血糖波動(dòng)增加［18］。而南京本地患者可能更容易獲得豐富的醫(yī)療資源，有機(jī)會(huì)選擇更精準(zhǔn)的降糖藥物控制血糖波動(dòng)。鑒于糖尿病病程長(zhǎng)短與患者自身調(diào)糖能力綜合考慮，為PCI患者制訂個(gè)性化的控糖方案，穩(wěn)定患者血糖水平。

疼痛、收縮壓與患者的LAGE相關(guān)，與既往研究結(jié)果一致［19-20］。術(shù)中動(dòng)脈導(dǎo)管、導(dǎo)絲等對(duì)血管壁的刺激和擴(kuò)張，或患者前臂近掌側(cè)皮膚疼痛敏感度較高，或止血器壓力過(guò)大、使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等易誘發(fā)患者疼痛。疼痛引起胰高血糖素等升糖激素分泌增加，胰島素則相對(duì)分泌不足，導(dǎo)致糖異生增加；靶器官如肝臟等出現(xiàn)胰島素抵抗，導(dǎo)致糖利用受損。且GV幅度大的患者痛閾低、疼痛程度重［19］。兩者相互作用，機(jī)體GV幅度增大，加速對(duì)細(xì)胞形態(tài)與功能的損傷，繼而影響創(chuàng)傷修復(fù)。所以在PCI圍術(shù)期合理的應(yīng)用止痛藥物或降低患者疼痛感的治療、護(hù)理方式，可降低GV幅度，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。高收縮壓患者PCI圍術(shù)期GV幅度大，可能由于高血壓與高血糖的互相作用，心血管系統(tǒng)負(fù)荷過(guò)重，血管收縮和舒張功能失衡，內(nèi)皮損傷、炎性相關(guān)因子等增加，導(dǎo)致胰島細(xì)胞功能衰竭有關(guān)［20］。提示臨床醫(yī)務(wù)人員將PCI圍術(shù)期的血壓、血糖維持在參考范圍的重要性。

3.3 生活方式對(duì)PCI患者圍術(shù)期血糖波動(dòng)的影響 飲食和運(yùn)動(dòng)是糖尿病管理的兩駕馬車(chē)，兩者對(duì)血糖控制的影響不容低估。本研究發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期飲食量增加患者的SDBG幅度較大，而圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥30 min患者的LAGE幅度較小。本研究按照患者的BMI給予相應(yīng)的糖尿病飲食，可能由于手術(shù)應(yīng)激、心理因素等原因?qū)е虏糠只颊唢嬍沉吭黾?。一?xiàng)關(guān)于糖尿病患者飲食現(xiàn)況調(diào)查的研究也證實(shí)［21］，圍術(shù)期患者處于疾病狀態(tài)，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的情況。多食促使攝入總熱量、蛋白質(zhì)、脂肪量等超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)，患者餐后血糖迅速升高、GV幅度增大［8］。既往研究表明，可通過(guò)食用低血糖指數(shù)食品［22］和改變飲食順序（首先是蛋白質(zhì)或蔬菜，然后是碳水化合物）［23］降低GV幅度。因此，對(duì)PCI圍術(shù)期患者不只控制飲食量，還可通過(guò)改變進(jìn)食順序和飲食結(jié)構(gòu)來(lái)降低患者GV?；颊咴诓秃筮\(yùn)動(dòng)30 min能有效降低進(jìn)餐導(dǎo)致的高血糖［24］。運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)靶器官對(duì)血液中葡萄糖的充分利用，加速糖原的分解代謝，減輕胰島素抵抗，提高機(jī)體胰島素敏感性，從而達(dá)到降糖目的［25］。因此，PCI圍術(shù)期在評(píng)估患者活動(dòng)耐力的前提下，臥床期間床上活動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后盡早下床活動(dòng)，降低患者的GV。本研究還發(fā)現(xiàn)BMI較低患者的PCI圍術(shù)期PPGE幅度大，與陳俊秀等［26］研究結(jié)果一致。BMI較高患者多是以胰島素抵抗為主，BMI較低患者多是因?yàn)橐葝u素分泌功能障礙［27］。提示在PCI圍術(shù)期應(yīng)注意消瘦患者，因其自身調(diào)節(jié)血糖功能相對(duì)較差，需謹(jǐn)慎調(diào)整該類(lèi)患者胰島素等降糖藥物的用量。通過(guò)健康教育使BMI較高患者合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、改變不良的生活習(xí)慣，控制體質(zhì)量于理想狀態(tài)，利于血糖穩(wěn)定。

睡眠對(duì)PCI患者圍術(shù)期的SDBG、LAGE有影響，與任惠珠等［28］的研究結(jié)果一致。睡眠時(shí)間短會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增加，皮質(zhì)醇分泌增加，生長(zhǎng)激素代謝改變，炎癥和食欲調(diào)節(jié)激素等的變化，導(dǎo)致GV幅度增大［28］。提示改善住院環(huán)境，保持病區(qū)安靜，必要時(shí)術(shù)前給予藥物輔助治療，以保證患者睡眠良好。

3.4 治療相關(guān)因素對(duì)PCI患者圍術(shù)期GV的影響 本研究多元線(xiàn)性回歸結(jié)果顯示，進(jìn)食至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間1～<2 h、手術(shù)結(jié)束至進(jìn)餐時(shí)間1～<2 h對(duì)PCI患者圍術(shù)期的GV有影響。鑒于已有研究證明：日內(nèi)GV主要是由餐后高血糖導(dǎo)致（指進(jìn)餐后1～2 h血糖>7.8 mmol/L），且GV、餐后高血糖與大血管病變密切相關(guān)［29］。胰島素分泌缺陷、進(jìn)餐后胰高血糖素分泌不受抑制、餐后肝糖持續(xù)升高等，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)皮功能損害，引起患者的不良結(jié)局［29］。因此，可針對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)用一些降低餐后血糖和GV的藥物。手術(shù)開(kāi)始時(shí)間安排在12：00～16：00的患者的GV更大，該研究結(jié)果與陳曉宇等［30］的研究結(jié)果不一致?？赡苡捎赑CI患者術(shù)前予以清淡、適量飲食，無(wú)需禁食。且日內(nèi)GV動(dòng)峰值一般在餐后1.5～2.0 h出現(xiàn)，最高峰集中在午餐后［31］。PCI手術(shù)應(yīng)激及餐后血糖的迅速升高，導(dǎo)致患者GV增大。因此，手術(shù)安排盡量避開(kāi)午餐后的時(shí)間段，可能更利于血糖水平的穩(wěn)定。本研究單因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與GV成正相關(guān)。與高朗等［32］的研究結(jié)果一致，當(dāng)手術(shù)持續(xù)時(shí)長(zhǎng)大于1.5 h時(shí)，患者的GV幅度明顯增大。可能由于部分患者的冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，手術(shù)操作復(fù)雜，隨著患者手術(shù)時(shí)間的持續(xù)延長(zhǎng)，禁食越久，患者出現(xiàn)胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)越大，GV的幅度也會(huì)增大。手術(shù)持續(xù)時(shí)長(zhǎng)未進(jìn)入本研究的多元線(xiàn)性回歸分析的最終方程，考慮其原因可能與本研究樣本量較小等有關(guān)。但是，該結(jié)果亦能提示醫(yī)務(wù)人員需密切監(jiān)測(cè)冠心病合并糖尿病患者PCI術(shù)中、術(shù)后血糖情況，防止低血糖事件的發(fā)生。

單純應(yīng)用口服藥物患者PCI圍術(shù)期PPGE幅度大，可能由于本調(diào)查中部分患者應(yīng)用格列美脲等藥物降低GV效果相對(duì)較差，建議針對(duì)合并癥患者應(yīng)用降低餐后血糖和GV效果較好的藥物［33］。但是，促胰島素分泌藥物或胰島素等均會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生低血糖事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，從而GV增加［34］。因此，單純的藥物治療促進(jìn)患者的血糖控制達(dá)標(biāo)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，在選擇適合的降糖方案同時(shí)，還需考慮其他因素的影響，維持PCI患者圍術(shù)期血糖水平穩(wěn)定。

綜上所述，本研究通過(guò)分析得出影響PCI患者圍術(shù)期GV的相關(guān)因素，其中BMI、飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、疼痛、進(jìn)餐時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、降糖方案等為可干預(yù)因素，在臨床工作中應(yīng)采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，為PCI患者制訂合理調(diào)控血糖的治療、護(hù)理方案，以期降低患者GV，改善患者預(yù)后，促進(jìn)康復(fù)。但本研究仍存在以下不足：（1）由于本研究為單中心研究，驗(yàn)證的影響因素可能存在偏倚，研究結(jié)果可能缺乏代表性；（2）本研究為橫斷面研究，未設(shè)立對(duì)照組，故不能分析GV與影響因素之間的因果關(guān)系。

作者貢獻(xiàn)：徐迪、田金萍、劉赟玥、薛冷、張林、孫國(guó)珍、王連生、徐晶晶共同參與文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；徐迪、劉赟玥、薛冷、張林進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；徐迪進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果分析與解釋?zhuān)珜?xiě)論文；田金萍、孫國(guó)珍、王連生、徐晶晶負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；田金萍進(jìn)行論文修訂并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。