孟意琳，張永華

杭州市中醫(yī)院臨床心理科，浙江杭州 310007

流行病學(xué)調(diào)查顯示，失眠影響著10%～30%的人口[1]，已然成為一個不容小覷的問題。長期慢性失眠可引發(fā)多種心理問題，亦可導(dǎo)致思維能力降低、記憶力下降等認(rèn)知功能損害，對人體其他系統(tǒng)也會產(chǎn)生不良影響[2-3]。指南推薦的治療慢性失眠的方法主要有以失眠認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBTI）為主的心理治療、物理治療和藥物治療。但受文化差異、醫(yī)療資源受限、費用、患者依從性等多種因素的影響，目前國內(nèi)對慢性失眠依然欠缺一種安全、有效且便捷、易于實施的治療方案。中醫(yī)藥治療失眠具有安全、有效、個體化的特點[4]，但單獨使用對中重度慢性失眠療效不佳，而中醫(yī)睡眠調(diào)攝作為我國傳統(tǒng)心理療法，在機(jī)制上類似于CBTI，它注重“天人合一”“形神合一”的整體觀念，倡導(dǎo)與自然保持協(xié)調(diào)，通過傳統(tǒng)中醫(yī)的睡眠調(diào)攝方法輔助治療失眠可有效彌補(bǔ)CBTI 的不足。筆者應(yīng)用中醫(yī)辨證施治聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)睡眠調(diào)攝治療慢性失眠患者，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年1 月于杭州市中醫(yī)院就診的90 例慢性失眠患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照一組、對照二組和干預(yù)組，每組各30 例。告知所有研究對象及其家屬本研究的目的和方法及在研究中可能存在的各項風(fēng)險，并簽署知情同意書。本研究嚴(yán)格遵循赫爾辛基宣言和我國各項臨床試驗研究法規(guī)，且經(jīng)杭州市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實施（倫理審批號：2020LH005）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《國際睡眠障礙分類》（第3 版）中慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)張永華教授對慢性失眠的診治思路與臨床經(jīng)驗[6]，將失眠按情志辨證分為易怒型失眠、易恐型失眠、過思型失眠、易憂型失眠、過喜型失眠和其他類型失眠共六種證型。臨床上過喜型失眠患者往往合并狂病、癲病，較少見單純的過喜型失眠患者，而其他類型失眠一般較少伴有情志問題，故本研究不納入此兩種類型的患者。具體辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，①易怒型失眠：癥見入睡困難，急躁易怒，頭脹頭痛，口干欲飲，口苦吞酸，便秘溲赤，舌偏紅，苔薄黃，脈弦數(shù)等；②易恐型失眠：癥見多夢易驚，心悸緊張，膽小怕事，氣短乏力，大便偏溏，舌淡苔薄，脈弦細(xì)等；③過思型失眠：癥見睡前思慮紛繁，難以入眠，夢多，胸悶脘痞，食欲不振，大便不暢，舌偏胖苔膩，脈弦滑等；④易憂型失眠：癥見夜寐欠安，夢多易醒，憂思多慮，悲愴善哭，胸脅脹滿，舌淡苔薄膩，脈弦細(xì)等。

1.3 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②廣泛性焦慮障礙量表[7]（generalized anxiety disorder-7，GAD-7）評分<15 分；③患者健康問卷抑郁篩查量表[7]（patients health questionnaire depression scale-9 item，PHQ-9）評分<15 分；④初中文化程度及以上；⑤能在研究者指導(dǎo)下使用互聯(lián)網(wǎng)睡眠調(diào)攝系統(tǒng)并進(jìn)行相應(yīng)操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各類嚴(yán)重精神疾病引起的繼發(fā)性或共病失眠；②由服用某些藥物或患有軀體性疾病導(dǎo)致的失眠；③正在服用安眠藥、抗精神病藥或相應(yīng)的中西藥治療的患者；④有自殺風(fēng)險的患者；⑤在試驗期間可能懷孕或正處于妊娠期、哺乳期的女性；⑥合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。

1.4 研究方法

1.4.1 治療方法 對照一組患者予佐匹克隆片（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10980162，生產(chǎn)單位：齊魯制藥有限公司，規(guī)格：7.5mg）7.5mg，每晚睡前30min口服。對照二組患者予中藥（浙江天道醫(yī)藥有限公司）辨證施治，每劑中藥分成兩包，每包濃縮至150ml，每日下午2 點和晚上7 點各服用一包。具體用藥：①易怒型失眠：選方用龍膽瀉肝湯加減（梔子6g、黃芩12g、柴胡10g、龍膽草6g、生地12g、茯苓15g、薄荷6g、丹皮10g、酸棗仁15g、夜交藤15g、合歡皮20g、甘草5g 等），清瀉肝膽，除煩安神；②易恐型失眠：選方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減（柴胡10g、黨參15g、半夏12g、黃芩12g、遠(yuǎn)志12g、菖蒲10g、龍骨30g、牡蠣30g、茯苓15g、酸棗仁15g、夜交藤15g、合歡皮20g、甘草5g 等），和解鎮(zhèn)驚，益氣安神；③過思型失眠：選方用半夏滌痰湯加減（半夏12g、茯苓15g、陳皮10g、枳殼10g、竹茹10g、石菖蒲10g、遠(yuǎn)志12g、酸棗仁15g、夜交藤15g、合歡皮20g、甘草5g 等），化痰解郁，和胃安神；④易憂型失眠：選方用柴芩溫膽湯加減（柴胡10g、黃芩12g、半夏12g、茯苓15g、枳殼10g、陳皮10g、酸棗仁15g、夜交藤15g、合歡皮15g、甘草5g 等），理氣化痰，解郁安神。干預(yù)組患者予中藥辨證施治聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)睡眠調(diào)攝治療，中藥辨證施治治療方案同對照二組，同時每天通過中醫(yī)睡眠調(diào)攝微信小程序進(jìn)行情志調(diào)攝、起居調(diào)攝、呼吸導(dǎo)引等睡眠調(diào)攝治療，通過后臺可監(jiān)控每個研究對象的治療情況，如當(dāng)日有遺漏的治療可及時進(jìn)行推送提醒。具體內(nèi)容：①情志調(diào)攝：系統(tǒng)每3 天推送一篇關(guān)于調(diào)攝性情的古代文章或段落，同時附有譯文以便理解，要求研究對象每晚8 點后打開推送內(nèi)容進(jìn)行閱讀，需將整段文字朗讀三遍、默讀三遍，3d 后撰寫一篇200 字左右的讀書心得上傳系統(tǒng)；②起居調(diào)攝：要求研究對象設(shè)置晚上睡覺時間和次日起床時間（睡覺時間在22 點至23 點，起床時間在6 點至7 點，春夏需遲睡半小時，早起半小時，冬天需早睡半小時，遲起半小時，整體要求每天臥床時間控制在6～8h），需根據(jù)系統(tǒng)提示準(zhǔn)時睡覺及起床；③呼吸導(dǎo)引：要求研究對象每天晚上臥床關(guān)燈后，通過音頻指導(dǎo)進(jìn)行呼吸導(dǎo)引練習(xí)，每次訓(xùn)練約15min，訓(xùn)練結(jié)束后即關(guān)閉手機(jī)開始睡眠。各組總療程均為4 周。

1.4.2 觀察指標(biāo) 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)[7]（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評定睡眠相關(guān)情況，GAD-7 和PHQ-9 評定情緒相關(guān)情況。采用PSQI 總分減分率[8]評價臨床療效：臨床痊愈，PSQI總分減分率≥75%；顯效，PSQI 總分減分率≥50%；有效，PSQI 總分減分率≥25%；無效，PSQI 總分減分率<25%。PSQI 總分減分率=（治療前評分–治療4周后評分）/治療前評分×100%。總有效率=（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。在研究開始前及治療 4 周后為研究對象各進(jìn)行一次PSQI、GAD-7、PHQ-9 評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理。分類變量資料使用百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗；定量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用F檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，多重比較采用LSD 法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的一般資料比較

對照一組患者男13 例，女17 例，年齡18～61（43.80±1.64）歲，身高152～183（163.43±1.46）cm，體質(zhì)量41～86（59.07±1.88）kg，易怒型5 例，過思型8 例，易憂型12 例，易恐型5 例；對照二組患者男14 例，女16 例，年齡19～64（43.67±1.75）歲，身高 156～180（162.77±1.07）cm，體質(zhì)量 44～79（59.37±1.36）kg，易怒型6 例，過思型4 例，易憂型13 例，易恐型7 例；干預(yù)組患者男12 例，女18例，年齡20～63（44.20±1.81）歲，身高150～185（163.13±1.12）cm，體質(zhì)量42～80（60.07±1.57）kg，易怒型6 例，過思型6 例，易憂型12 例，易恐型6 例。三組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、中醫(yī)證型等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組患者治療前后的PSQI 評分比較

治療前，三組患者的PSQI 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.905）；治療后，三組患者的PSQI 評分均較治療前顯著下降（P<0.05）；三組患者治療前后的PSQI 評分差值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且干預(yù)組>對照一組>對照二組，見表1。

表1 三組患者治療前后的PSQI 評分比較（±s，分）

表1 三組患者治療前后的PSQI 評分比較（±s，分）

注：與對照一組比較，*P<0.05；與對照二組比較，#P<0.05

2.3 三組患者治療前后的PHQ-9 評分比較

治療前，三組患者的PHQ-9 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.874）；治療后，三組患者的PHQ-9評分均較治療前顯著下降（P<0.05）；三組患者治療前后的 PHQ-9 評分差值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且干預(yù)組>對照一組>對照二組，見表2。

表2 三組患者治療前后的PHQ-9 評分比較（±s，分）

表2 三組患者治療前后的PHQ-9 評分比較（±s，分）

注：與對照一組比較，*P<0.05；與對照二組比較，#P<0.05

2.4 三組患者治療前后的GAD-7 評分比較

治療前，三組患者的GAD-7 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.677）；治療后，三組患者的GAD-7評分均較治療前顯著下降（P<0.05）；三組患者治療前后的GAD-7 評分差值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且干預(yù)組顯著高于對照一組和對照二組（P<0.05），見表3。

表3 三組患者治療前后的GAD-7 評分比較（±s，分）

表3 三組患者治療前后的GAD-7 評分比較（±s，分）

注：與對照一組比較，*P<0.05；與對照二組比較，#P<0.05

2.5 三組患者的臨床療效比較

治療4 周后，干預(yù)組患者的總有效率顯著高于對照一組和對照二組（P<0.05）；對照一組患者的總有效率顯著高于對照二組（P<0.05），見表4。

表4 三組患者的臨床療效比較

3 討論

中藥辨證治療失眠作為歷史悠久、底蘊豐富的傳統(tǒng)療法，具有明顯的特色和優(yōu)勢，受到人們的廣泛關(guān)注，它治療失眠療效和緩而穩(wěn)定，具有不良反應(yīng)少、療效確切、個體化針對性治療的特點[4]。諸多臨床研究證實，酸棗仁湯[9]、黃連溫膽湯[10]、柴胡龍骨牡蠣湯[11]等方劑對失眠均有顯著的臨床療效。孟意琳等[12]認(rèn)為失眠的主要病理因素為氣痰火，主要病機(jī)在于陰陽不和，而情志變化在失眠的發(fā)生發(fā)展中起重要推動作用，故治療上注重平衡陰陽，調(diào)節(jié)情志。中醫(yī)注重“天人合一、形神一體”的整體觀念，“天人合一”指人的作息需與大自然相應(yīng)，日出而作，日落而息，若是與之相背，則會導(dǎo)致失眠的發(fā)生，“形神一體”指人的形體與意識、思維、情感等精神活動是一個整體，“神”的異常能夠引發(fā)失眠，失眠亦能夠影響精神活動。因此，在藥物治療的同時，進(jìn)行修身養(yǎng)性和調(diào)節(jié)生活起居對慢性失眠的治療有著很好的幫助。本研究主要使用情志調(diào)攝、起居調(diào)攝和呼吸導(dǎo)引三種睡眠調(diào)攝方法。情志調(diào)攝是指通過閱讀書籍、寄情山水、飼養(yǎng)花鳥、琴棋書畫等各種方法分散患者注意力，排遣情思，久而久之改變心志，從而緩解失眠帶來的不良情緒，對失眠起到治療作用。施海燕等[13]的研究通過移情易性的方法改善失眠患者的焦慮抑郁情緒，并證實其能夠提高治療失眠的療效。起居調(diào)攝是指通過規(guī)律作息，使起居順應(yīng)天地自然，達(dá)到天人相應(yīng)，促進(jìn)睡眠健康，楊棟峰[14]研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)四時變化調(diào)整作息是失眠癥治療中的重要治療方法。呼吸導(dǎo)引是指在煉氣的過程中，通過意念調(diào)整全身，使全身肌肉得到放松，思想逐漸沉靜，內(nèi)心變得安寧，從而起到防治失眠的作用；楊曉樂等[15]證明練習(xí)八段錦能夠提高抑郁伴失眠患者的睡眠質(zhì)量；王薇等[16]指出易筋經(jīng)的練習(xí)能夠改善睡眠，且患者依從性好。失眠的發(fā)生、加重受體質(zhì)稟賦、情志因素和起居作息的綜合影響，通過中藥辨證施治聯(lián)合睡眠調(diào)攝，能夠糾正體質(zhì)偏頗，怡養(yǎng)情志，規(guī)律起居，從失眠的各個病因病機(jī)入手治療失眠，在臨床上較單獨使用中藥或西藥更有優(yōu)勢。另外，隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，手機(jī)、智能手表等移動設(shè)備的普及，使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療成為當(dāng)下研究熱點。本研究將中醫(yī)睡眠調(diào)攝通過互聯(lián)網(wǎng)的形式進(jìn)行，讓治療干預(yù)不再受場地和時間的限制，隨時隨地都能進(jìn)行醫(yī)患之間的溝通與交流，通過實時的線上監(jiān)督，提高患者對治療的依從性，從而提高慢性失眠治療的有效性。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過4 周的治療，干預(yù)組患者的PSQI、PHQ-9、GAD-7 評分下降及臨床療效均顯著優(yōu)于另外兩個對照組，說明中醫(yī)辨證施治聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)睡眠調(diào)攝能夠有效改善患者的睡眠和焦慮抑郁情緒，且優(yōu)于單獨使用西藥或中藥的治療方案。另外，研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過4 周的治療，對照一組患者的各項評分低于對照二組，這可能與本研究周期較短有一定關(guān)聯(lián)。臨床指南指出，唑吡坦、佐匹克隆、艾司唑侖等鎮(zhèn)靜催眠藥治療失眠具有見效快、有效率高的特點[17]，而中藥治療失眠作用較為和緩，長期使用不易出現(xiàn)依賴性和不良反應(yīng)，且能夠綜合促進(jìn)身心健康。因此在后續(xù)的研究中，可延長研究周期，加強(qiáng)隨訪，觀察綜合治療、中藥治療和西藥治療對慢性失眠患者的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，與單純使用中藥和西藥治療相比，中醫(yī)辨證施治聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)睡眠調(diào)攝對慢性失眠的治療能夠起到更好的改善睡眠作用，在調(diào)節(jié)焦慮、抑郁等不良情緒等方面顯示出更大的優(yōu)勢，能夠促進(jìn)失眠患者的身心健康，為臨床治療慢性失眠拓寬治療思路，值得在臨床上運用推廣。