朱巖，王保收，何金龍，李耀杰，諸葛雪朋

開封市中心醫(yī)院心胸血管外科，河南 開封 475000

縱隔腫瘤是臨床胸部常見腫瘤，研究表明，縱隔腫瘤以良性居多，且患者早期無明顯癥狀表現(xiàn)，當腫瘤逐漸生長后，可對肺部、心臟、總動脈等重要器官、血管造成壓迫，使患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，嚴重影響患者身體健康及生命安全[1]?，F(xiàn)臨床主要以手術(shù)治療該疾病，既往以開胸手術(shù)治療為主，但研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)開胸手術(shù)造成的創(chuàng)傷大，會延緩術(shù)后恢復(fù)時間，并增加并發(fā)癥發(fā)生的可能性[2]。故如何在降低手術(shù)創(chuàng)傷的情況下保障機體快速恢復(fù)具有重要臨床價值。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷創(chuàng)新發(fā)展，臨床上借助胸腔鏡進行縱隔腫瘤切除治療，為縱隔腫瘤患者的診治提供了更多選擇機會。且有研究證實，胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤的臨床療效更佳，更有利于減少患者術(shù)后并發(fā)癥和改善患者預(yù)后[3-4]。本研究通過對比微創(chuàng)電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)、開胸縱隔腫瘤切除術(shù)對縱隔腫瘤的治療效果，進一步探討微創(chuàng)電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)對縱隔腫瘤患者應(yīng)激反應(yīng)、炎性因子及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年11月至2020年11月開封市中心醫(yī)院收治的縱隔腫瘤患者的病歷資料。納入標準：①經(jīng)CT、MRI等檢查確診為縱隔腫瘤；②符合手術(shù)指征；③腫瘤直徑＜6 cm，未損傷支氣管。排除標準：①存在凝血功能障礙；②存在精神疾病。根據(jù)納入、排除標準，共納入78例縱隔腫瘤患者，按手術(shù)治療方案的不同分為研究組（n=40）和對照組（n=38）。研究組中，男25例，女15例；年齡24～71歲，平均（45.85±8.44）歲；病程0.6～6.8年，平均（3.51±1.62）年；腫瘤直徑0.4～8.4 cm，平均（4.09±1.12）cm。對照組中，男22例，女16例；年齡23～70歲，平均（45.39±8.71）歲；病程 0.7～7.1年，平均（3.62±1.58）年；腫瘤直徑0.3～8.0 cm，平均（4.03±1.16）cm。兩組患者年齡、病程等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前均進行胸部CT檢查，評估兩組患者的腫瘤大小、是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、是否需要采取手術(shù)治療，均進行相應(yīng)肺功能檢查并確認可接受靜吸復(fù)合全身麻醉+雙腔氣管插管單肺通氣。對照組采用開胸縱隔腫瘤切除術(shù)：麻醉起效后，完全暴露胸腔，以肋外側(cè)15～20 cm行手術(shù)切口，采用肋骨牽開器將肋骨牽開。明確腫瘤位置，而后對粘連組織進行分離，游離縱隔腫瘤。針對存在縱隔胸膜損傷者留置胸腔引流管，依次縫合手術(shù)創(chuàng)口。研究組采用微創(chuàng)電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)：麻醉起效后，于第5肋間腋后線設(shè)置操作觀察孔，并于觀察孔處將胸腔鏡置入，探查縱隔腫瘤情況；而后在第4～7肋間腋前線處設(shè)置2個操作孔（長度0.5～2.0 cm），根據(jù)腫瘤位置調(diào)整切口。將胸腔內(nèi)粘連組織進行松懈，提起縱隔腫瘤周圍胸膜，以超聲刀游離縱隔腫瘤；切斷細小滋養(yǎng)血管，完整切除腫瘤。最后將腫瘤切小塊后送病理檢查，術(shù)畢留置引流管。手術(shù)完畢后均對兩組患者予以抗炎治療等對癥支持干預(yù)。

1.3 觀察指標

①手術(shù)相關(guān)指標：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、引流時間、術(shù)后下床活動時間、總治療時間。②應(yīng)激反應(yīng)指標：抽取所有患者空腹靜脈血5 ml，經(jīng)低速離心（2000 r/min，20 min）后取上清置于-80℃冰箱中保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，Ang-Ⅱ）水平，所有操作嚴格按照說明書進行。③炎性因子：采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者血清白細胞介素-4（interleukin-4，IL-4）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）水平，試劑盒購自上海瀘峰生物科技有限公司。④生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量量表[5]評價兩組患者生活質(zhì)量，該量表包括角色功能、認知功能、軀體功能、情緒功能、社會功能5個維度，每個維度總分100分，得分越高說明患者生活質(zhì)量越好。⑤疼痛情況：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]評價兩組患者疼痛情況，總分10分，輕度疼痛：0～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。⑥并發(fā)癥：包括發(fā)熱、肺不張、切口液化、胸腔積液。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標的比較

研究組患者手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、引流時間及總治療時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較（±s）

組別研究組（n=40）對照組（n=38）t值P值75.42±11.01 98.63±12.83 8.587＜0.01 62.52±6.85 125.62±8.44 36.338＜0.01 2.01±0.23 4.21±0.65 20.127＜0.01 2.33±0.29 4.95±1.01 15.742＜0.01 4.81±1.33 7.45±2.27 6.305＜0.01手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后下床活動時間（d）引流時間（d）總治療時間（d）

2.2 應(yīng)激反應(yīng)指標的比較

術(shù)前，兩組患者Cor、ACTH、Ang-Ⅱ水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者Cor、ACTH、Ang-Ⅱ水平均較術(shù)前升高，但研究組患者Cor、ACTH、Ang-Ⅱ水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標的比較

2.3 炎性因子的比較

術(shù)前，兩組患者IL-4、IL-8、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者IL-4、IL-8、TNF-α水平均較術(shù)前降低，且研究組患者IL-4、IL-8、TNF-α水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者炎性因子的比較

2.4 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者軀體功能、認知功能、角色功能、情緒功能、社會功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者軀體功能、認知功能、角色功能、情緒功能、社會功能評分均較術(shù)前升高，且研究組患者軀體功能、認知功能、角色功能、情緒功能、社會功能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者生活質(zhì)量量表評分的比較

2.5 疼痛程度的比較

術(shù)前，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者VAS評分均較術(shù)前降低，且研究組患者VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表5）

表5 手術(shù)前后兩組患者VAS評分的比較（±s）

表5 手術(shù)前后兩組患者VAS評分的比較（±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.05

組別研究組（n=40）對照組（n=38）t值P值7.15±2.62 7.09±2.37 0.105 0.916 2.98±0.27*5.42±1.31*11.529＜0.01術(shù)前 術(shù)后

2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%（3/40），低于對照組的23.68%（9/38），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.921，P＜0.05）。（表6）

表6 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

縱隔腫瘤是腫瘤類型中較為復(fù)雜的一種，因其涉及多器官組織，一旦控制不當，可危及患者生命安全。因此對縱隔腫瘤患者進行及早診斷具有重要意義[7-8]。

既往開胸手術(shù)雖可切除瘤體大、位置淺的腫瘤，但由于手術(shù)創(chuàng)口過大，導致術(shù)后疼痛明顯，不僅恢復(fù)延遲，影響排氣時間，還會影響術(shù)后活動[9-10]。而微創(chuàng)電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)可直觀顯示手術(shù)視野，對腫瘤小、位置隱匿的特殊患者可進行精準手術(shù)治療。且予以腔鏡技術(shù)干預(yù)可將手術(shù)創(chuàng)口明顯縮小，避免胸腔因外在因素所致感染，盡可能保護皮膚創(chuàng)面組織，不僅減少術(shù)中出血量，還盡可能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕疼痛[11]。本研究對縱隔腫瘤患者予以不同手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)，予以微創(chuàng)電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)患者各項手術(shù)相關(guān)指標均顯著優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明借助胸腔鏡治療可以減少縱隔腫瘤術(shù)中出血量，縮短患者診治時間，促進胃腸道恢復(fù)，對病灶的清除及術(shù)后并發(fā)癥的減少具有積極作用[12]。

此外，研究表明，手術(shù)也是一種應(yīng)激源，手術(shù)會使患者體內(nèi)分解的激素合成，血糖升高，心率加快，進而產(chǎn)生嚴重的應(yīng)激反應(yīng)[13]。Cor是應(yīng)激水平變化的臨床指征，一旦該水平上升會促使體內(nèi)基礎(chǔ)機能水平升高，加劇機體負擔[14]。而ACTH作為垂體釋放激素之一，可調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)激素，一旦其水平升高，會造成糖皮質(zhì)激素、糖代謝、脂代謝及電解質(zhì)代謝紊亂，造成機體各項臟器功能損傷[15]。研究發(fā)現(xiàn)，Ang-Ⅱ可通過抑制酪氨酸激酶受體磷酸化，使血管松弛，對血管新生、血管生成、血管成熟及維持血管內(nèi)皮穩(wěn)定等方面具有重要作用[16]。而研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)不僅會對患者產(chǎn)生創(chuàng)傷性損傷，還會導致炎癥反應(yīng)刺激機體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，使大量炎性因子被釋放出細胞外[17]。本研究對比兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標及炎性因子發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，研究組患者Cor、ACTH、Ang-Ⅱ、IL-4、IL-8、TNF-α水平均明顯低于對照組，考慮其原因與胸腔鏡操作減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，使患者體內(nèi)的炎性因子增加減緩，對患者的刺激相對較少，有效緩解患者交感神經(jīng)興奮程度，進而有效降低應(yīng)激反應(yīng)指標的上升幅度有關(guān)[18-19]。另外，對比兩組患者疼痛情況及生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，研究組患者疼痛情況及生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于對照組，與既往研究相似[20]，證實采用微創(chuàng)電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)有利于減輕患者術(shù)后疼痛，促進患者恢復(fù)。

綜上所述，對縱隔腫瘤患者采用微創(chuàng)電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)可在降低炎癥反應(yīng)的情況下，控制應(yīng)激水平，減輕疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進術(shù)后康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。