劉 蕓，薛建建，劉山波

（昌樂縣人民醫(yī)院影像科 山東 濰坊 262400）

顱內動脈瘤是自發(fā)性蛛網膜下腔出血的常見原因，一旦破裂，具有較高的致殘率和致死率[1-2]。因此，及時、準確地檢出顱內動脈瘤具有極其重要的意義。研究表明[3]，顱內動脈瘤的年破裂風險僅為0.25%～2.00%，另外，最大徑＜3 mm 的微小動脈瘤，其獲益最大的處理方式是不治療而進行定期影像學隨訪。數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）具有較高的時間和空間分辨率，目前是公認的診斷顱內動脈瘤的“金標準”[4]，但DSA 是一種有創(chuàng)、需注射對比劑、有電離輻射的檢查，所以DSA 的應用受到一定限制[5]。對于未破裂顱內動脈瘤（unruptured intracranial aneurysms，UIAs）的篩查和定期隨訪，DSA 不宜作為首選。隨著醫(yī)學影像技術的不斷發(fā)展，CT 血管造影（CT angiography，CTA）和MR血管造影（MR angiography，MRA）在顱內動脈瘤的篩查和定期隨訪中發(fā)揮著越來越重要的作用[6]。本研究以DSA 為標準，比較MRA 和CTA 對UIAs 的診斷價值，探討UIAs 篩查和定期隨訪的首選影像學檢查方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019 年7 月—2022 年6 月經昌樂縣人民醫(yī)院經DSA 確診為UIAs 52 例患者的影像資料，所有患者均進行顱腦MRA 和CTA 檢查，DSA、MRA 和CTA 檢查間隔不超過1 周。52 例患者中男18 例，女34 例，年齡33 ～77 歲，平均（59.81±8.23）歲。

納入標準：①經DSA 確診為顱內動脈瘤者；②臨床資料及影像學資料齊全者；③影像學圖像質量合格；④無DSA、MRA 及CTA 相關檢查禁忌證。排除標準：①動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血患者；②合并腦出血、腦梗死、血管畸形等其他腦血管病患者；③伴有心肝腎等器官嚴重功能障礙患者；④精神異常不能配合檢查或治療患者。本研究根據《赫爾辛基宣言》的原則獲得醫(yī)學倫理委員會的批準，免于患者知情同意。

1.2 方法

MRA 檢查：使用SIEMENS MAGNETOM VERIO 3.0T 磁共振掃描機，頭部容積線圈，頭先進，常規(guī)定位后行3D-TOF-MRA 序列掃描。掃描參數：TR 21 ms，TE 3.6 ms，層厚0.5 mm，矩陣512×512，FOV 200 mm×200 mm。

CTA 檢查：使用SIEMENS SOMATOM Defniition Flash CT 掃描機，采用高壓注射器團注碘海醇（350 mgI/mL）50 mL，注射速率為5.0 mL/s，對比劑注射完后再注入50 mL 0.9%氯化鈉溶液。采用閾值自動觸發(fā)掃描，檢測血管選擇主動脈弓，達到觸發(fā)閾值（100 HU）后自動檢測掃描，掃描方向自足側向頭側。掃描參數：電壓120 kV，電流350 mA，螺距0.6，掃描層厚0.6 mm，FOV 200 mm×200 mm。

DSA 檢查：使用飛利浦的ALLURA XPER FD 20/20 數字減影血管造影機，對右側股動脈進行Seldinger 法穿刺，插管置入5F 造影導管，于雙側頸內動脈、椎動脈開口處經高壓注射器注入碘海醇，多角度投影，直至清晰顯示病灶。

1.3 影像學評價

掃描完成后，所有患者的MRA 及CTA 原始圖像傳到后處理工作站，采用最大密度投影、多平面重組、容積再現等技術進行圖像后處理，由2 名高年資神經影像診斷醫(yī)師閱片，結合原始圖像與三維圖像綜合判斷，記錄動脈瘤的位置、數目，測量動脈瘤的瘤體最大徑和瘤體頸寬，在進行測量工作時，可以任意角度旋轉，獲得最佳測量角度，適當放大圖像。在圖像判讀過程中若有異議，由兩位醫(yī)師商討后達成一致意見。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計軟件處理數據，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數資料以頻數（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 則差異有統計學意義。MRA 和CTA 對顱內動脈瘤檢出的一致性采用Kappa檢驗，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；Kappa值在0.4 ～＜0.75 時表示一致性一般；Kappa值＜0.4 則表示一致性較差。

2 結果

2.1 MRA 和CTA 對顱內動脈瘤檢出率的比較

DSA 確診的52 例患者中，共檢出63 個動脈瘤，其中42 例患者有1 個動脈瘤，9 例有2 個動脈瘤，1 例有3 個動脈瘤；MRA 檢出動脈瘤57 個，假陽性5 個，真陽性52 個，假陰性11 個；CTA 檢出動脈瘤57 個，假陽性4 個，真陽性53 個，假陰性10 個，見圖1、2。MRA、CTA 的檢出率分別為82.54%、84.13%，差異無統計學意義（χ2=0.06，P＞0.05），且兩者對顱內動脈瘤的檢出情況具有良好的一致性（Kappa=0.94）。檢出動脈瘤的位置和數目見表1。

圖1 前交通動脈動脈瘤

圖2 左側后交通動脈起始部動脈圓錐

表1 DSA、MRA 和CTA 檢出顱內動脈瘤的位置和數目單位：個

2.2 MRA 和CTA 對顱內動脈瘤瘤體最大徑和瘤體頸寬測量結果的比較

在63 個顱內動脈瘤中，有44 個在DSA、MRA 和CTA 圖像上均可清晰顯示瘤體及瘤頸。DSA 與MRA、DSA 與CTA 以及MRA 與CTA 對動脈瘤瘤體最大徑和瘤體頸寬測量值之間的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2 ～表4。

表2 DSA 與MRA 對瘤體最大徑、瘤體頸寬測量值的比較（± s，mm）

表2 DSA 與MRA 對瘤體最大徑、瘤體頸寬測量值的比較（± s，mm）

診斷方法 瘤體最大徑 瘤體頸寬DSA 4.22±1.68 2.64±1.11 MRA 4.23±1.69 2.66±1.12 t 0.703 1.138 P 0.486 0.262

表3 DSA 與CTA 對瘤體最大徑、瘤體頸寬測量值的比較（± s，mm）

表3 DSA 與CTA 對瘤體最大徑、瘤體頸寬測量值的比較（± s，mm）

診斷方法 瘤體最大徑 瘤體頸寬DSA 4.22±1.68 2.64±1.11 CTA 4.25±1.68 2.66±1.09 t 1.794 1.774 P 0.080 0.083

表4 MRA 與CTA 對瘤體最大徑、瘤體頸寬測量值的比較（± s，mm）

表4 MRA 與CTA 對瘤體最大徑、瘤體頸寬測量值的比較（± s，mm）

診斷方法 瘤體最大徑 瘤體頸寬MRA 4.23±1.69 2.66±1.12 CTA 4.25±1.68 2.66±1.09 t 1.386 0.503 P 0.173 0.618

3 討論

顱內動脈瘤多位于大腦動脈環(huán)或動脈分叉處，一旦破裂會導致蛛網膜下腔出血，若不及時診斷治療，會有再出血的風險[7]。因此，早期診斷并盡早對破裂風險高的顱內動脈瘤進行治療是保障患者生命安全的關鍵。MRA 和CTA 是無創(chuàng)影像檢查，能多方位成像，后處理功能強大，在臨床診療中受到廣泛關注和認可[8]。

本研究回顧性分析經DSA 確診為UIAs 52 例患者的影像資料，共檢出動脈瘤63 個，以DSA 結果為標準，MRA、CTA 的檢出率分別為82.54%、84.13%，兩者的差異無統計學意義（P＞0.05），與文獻報道一致[9]。MRA、CTA 對UIAs 具有較高的檢出率，均可作為UIAs的篩查方式。MRA 主要通過血流與血管壁及周圍組織的對比顯示血管，其中3D-TOF-MRA 在進行腦血管掃描時，通過飽和效應、流入增強效應等得到薄層圖像，空間分辨率相對高，且對血管細微結構的顯示效果好[10]。CTA是通過對患者快速注射對比劑后采用多層螺旋CT 連續(xù)掃描獲得原始圖像，然后通過圖像后處理軟件重建獲得腦血管、顱骨結構的三維立體圖像，能夠清晰顯示動脈瘤的位置、大小、形態(tài)、瘤頸及其與周圍組織結構的空間關系，且能夠較好顯示血管內的鈣化、血栓形成等[11]。

MRA 和CTA 漏診的主要原因是瘤體較小。文獻報道[9,12]，CTA 對較小動脈瘤（＜3 mm）的靈敏度較低，為81.8%；對于直徑＜3 mm 的動脈瘤，MRA 診斷的靈敏度僅為74.1%。本研究中，MRA 假陰性的11 個動脈瘤，有10 個最大徑＜3 mm；CTA 假陰性的10 個動脈瘤，有9 個最大徑＜3 mm。MRA 假陰性的另1 個動脈瘤，位于前交通動脈，原因可能是局部管腔較細導致血流信號較弱；CTA 假陰性的另1 個動脈瘤，位于頸內動脈海綿竇段，原因主要是頸內動脈海綿竇段靠近顱底骨性結構，且該患者此部位的鈣化斑塊較多。MRA 和CTA 同時診斷假陽性的4 個動脈瘤，3 個位于后交通動脈，1 個位于頸內動脈眼段，DSA 證實均為動脈圓錐。MRA 診斷假陽性的另1 個動脈瘤，位于大腦后動脈，血管迂曲且存在多發(fā)狹窄，導致血流不規(guī)則，信號不穩(wěn)定而誤診。

動脈瘤大小通常被認為與其破裂風險存在相關性[13]。本研究中，DSA 與MRA、DSA 與CTA 及MRA 與CTA對顱內動脈瘤瘤體最大徑和瘤體頸寬測量值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），與文獻報道一致[4-7]，表明MRA、CTA 均可獲得較為精準的瘤體大小和頸寬，可指導臨床選擇合適的治療方式。

隨著無創(chuàng)影像學檢查方法的普及，越來越多的UIAs被發(fā)現，但其自然破裂的風險較低。UIAs 手術干預的風險明顯高于其自然破裂風險[14]。研究表明[9,12]，對于破裂風險較低的UIAs，推薦不采取預防性手術干預而進行定期影像學隨訪。UIAs 定期隨訪大部分選擇MRA、CTA[15]。但X 線輻射暴露限制了CTA 在長期隨訪中的應用，而3D-TOF-MRA 無電離輻射、無需注射對比劑，故在UIAs 患者長期隨訪中更為合適。

綜上所述，3D-TOF-MRA 和CTA 在UIAs 的診斷中均具有較高的價值，但3D-TOF-MRA 是一種無電離輻射、無需注射對比劑的無創(chuàng)檢查，且方便重復檢查，圖像后處理比CTA 簡單、便捷。故UIAs 的篩查和定期隨訪首選3D-TOF-MRA。