張佳佳 王新茹 石安妮 張重陽 梁俊杰 白 鵬

(1 北京中醫(yī)藥大學,北京,100029; 2 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,北京,100029)

突發(fā)性聾(Sudden Deafness,SD)是指72 h內(nèi)突然發(fā)生的原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失,且至少相鄰2個頻率聽力下降≥20 dBHL(分貝聽力級)[1]。近年世界各國SD發(fā)病率均存在明顯的上升趨勢,發(fā)病年齡也愈加年輕化[2-4]。目前關(guān)于SD的發(fā)病機制仍不明確,多認為與內(nèi)耳微循環(huán)障礙、病毒感染、內(nèi)淋巴積水、免疫反應(yīng)等因素相關(guān),在治療上以糖皮質(zhì)激素、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物及高壓氧綜合治療為主,但是其治療證據(jù)仍不充分。SD屬中醫(yī)“暴聾”“厥聾”“卒聾”“風聾”等范疇,針刺治療SD具有獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)認為本病病位在耳,與肝腎密切相關(guān),臨床中忽略了心與耳的聯(lián)系。在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)從心論治SD具有較好療效,現(xiàn)基于“心寄竅于耳”的理論認識,從經(jīng)絡(luò)、臟腑角度分析心與SD的病機聯(lián)系,探討從心論治SD的可行性,為SD的針刺治療提供新思路。

1 “心寄竅于耳”的理論淵源

關(guān)于心與耳竅關(guān)系的論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·金匱真言論》中明確提出“心開竅于耳”,其中記載“南方赤色,入通于心,開竅于耳,藏精于心”。相較于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“心開竅于舌”的理論,后世諸家多從文字入手,認為“舌非竅也”,故而心氣通于舌、寄竅于耳。比如王冰在《重廣補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問·金匱真言論》中指出：“舌為心之官,當言于舌,舌用非竅,故云耳也?！泵鞔蹩咸迷凇蹲C治準繩·雜病》中記載：“心在竅為舌,以舌非孔竅,因寄竅于耳?！比欢?《黃帝內(nèi)經(jīng)》是對秦漢時期中醫(yī)理論的高度概括和總結(jié),不能僅從文字中去理解其內(nèi)涵,也應(yīng)結(jié)合人體的生理病理變化,不能機械地將五臟與五官相連。晉代皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》中論及“五臟與五官的對應(yīng)關(guān)系”時認為“心與舌”“腎與耳”相配,但也不否認心與耳的關(guān)系,如“心在竅為耳,夫心者,火也,腎者,水也,水火既濟。心氣通于舌,舌非竅也,其通于竅者,寄在于耳……腎在竅為耳,然則腎氣上通于耳,下通于二陰也?！痹凇额惤?jīng)·五臟之應(yīng)各有收受》中也有類似記載：“耳者,心之竅……心在竅為舌,腎在竅為耳?？梢娚啾緦傩?耳則兼乎心腎也?！?/p>

對于心與官竅聯(lián)系的記載雖有不同觀點,但并非簡單地羅列,而是基于整體觀念構(gòu)建的以經(jīng)絡(luò)為生理基礎(chǔ)、臨證為病理依據(jù)的多臟連多竅的理論體系。因此,基于“心寄竅于耳”理論挖掘心的生理功能異常與SD發(fā)病的理論聯(lián)系,從心論治SD,可為針刺臨床應(yīng)用提供新思路。

2 從心論治SD的理論依據(jù)

2.1 手少陰心經(jīng)絡(luò)于耳中 SD病位在耳,手少陰心經(jīng)直接絡(luò)于耳中。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·繆刺論》載：“手少陰之絡(luò)會于耳中?！薄夺t(yī)貫·耳論》亦言：“人身十二經(jīng)絡(luò)中,除足太陽、手厥陰,其余十經(jīng)絡(luò)皆入耳中。”在經(jīng)脈病癥方面,《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“心脈急則瘛疭……微澀為血溢,維厥,耳鳴,癲疾。”以上記載說明,心與耳直接相連,心經(jīng)經(jīng)脈發(fā)生病理變化可引起耳鳴、耳聾。

除直接聯(lián)系外,心經(jīng)通過相表里的小腸經(jīng)入于耳中。十二經(jīng)脈與臟腑相聯(lián)系,形成陰陽表里關(guān)系,陰經(jīng)所主之臟與其所開之竅并非直接相連,而是通過相表里的陽經(jīng)相連。其中,手少陰心經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)相表里,手少陰心經(jīng)通過與其相表里的手太陽小腸經(jīng)入于耳中。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈》曰：“小腸手太陽之脈……卻入耳中?！庇醒芯堪l(fā)現(xiàn),若針刺手少陰經(jīng)的井穴少沖穴,除在手少陰心經(jīng)循行所過之處可探測到皮膚電阻改變外,在手太陽經(jīng)的聽宮穴處也可以探測到電阻變化,并且在沿著手太陽小腸經(jīng)的耳部循行處也都可以探測到皮膚電阻改變[5]。說明手少陰心經(jīng)循行以手太陽小腸經(jīng)為媒介基礎(chǔ),上注于耳起滋養(yǎng)調(diào)控作用。

同時,耳聾是手太陽小腸經(jīng)重要病候,如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈》記載小腸經(jīng)所主之病“耳聾,目黃,頰腫……肘臂外后廉痛”。對于耳聾的治療,《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“刺此者,必于日中,刺其聽宮穴?！甭爩m為手太陽小腸經(jīng)的穴位,而日中正是手太陽小腸經(jīng)相表里的手少陰心經(jīng)當令之時。

2.2 心主血脈,SD多從微循環(huán)障礙論治 心主血脈是心的重要生理功能,包括心主血和心主脈兩方面。心主血是指心在血的生成和轉(zhuǎn)化中具有重要作用。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·五臟生成篇》云：“諸血者,皆屬于心。”《景岳全書》曰：“腎之精液入心化赤而為血?！泵}為血之府,脈道的通利與否直接影響著血液能否正常運行?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·決氣》云：“壅遏營氣,令無所避,是謂脈?！痹谖骞僦?耳為宗脈之所聚,是反映人體經(jīng)脈氣血循行是否通暢的重要器官。血液充沛、脈道通利、心氣充足,血液才能正常循行周身,耳竅得心血之養(yǎng)方可聰靈?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·耳證門》所言：“憂愁思慮則傷心,心虛血耗必致耳聾、耳鳴?！薄蹲C治準繩》曰：“暴聾之病,多因經(jīng)脈欲行而未通?！狈謩e指出血虛、血瘀是耳聾發(fā)病的關(guān)鍵。

西醫(yī)學認為SD的重要病機為內(nèi)耳微循環(huán)障礙,SD也被稱為“耳卒中”。解剖學研究發(fā)現(xiàn),迷路動脈是為內(nèi)耳供血的唯一動脈,作為椎-基底動脈的分支,當后循環(huán)供血障礙時極易引起迷路動脈對內(nèi)耳的供血障礙。國內(nèi)指南認為平坦型SD發(fā)病機制多屬血管紋功能障礙或內(nèi)耳血管痙攣;全聾型多為內(nèi)耳血管栓塞或血栓形成[1]。無論是血管痙攣還是血栓形成,都存在血液流變學異常,與心主血脈的關(guān)系密不可分。在治療上,指南推薦用藥金納多、巴曲酶等也是從改善血液循環(huán)、降纖的角度進行治療。針對心脈不暢,氣滯血瘀所致的耳鳴耳聾,中藥多選用通竅活血湯治療。

2.3 心主神志,SD屬身心疾病 心主神志,是指心的生理功能與人體神志活動密切相關(guān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·靈蘭秘典》曰：“心者,君主之官,神明出焉?！蔽迮K皆有神,但心為君主之官,心神統(tǒng)領(lǐng)五臟之神,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·邪客》曰：“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也。”心之精氣上入于腦,主宰人體的生命活動,并產(chǎn)生意識、思維、情志等精神活動。聽覺是人腦重要的初級生理功能之一,是高級腦認知功能之一,聽覺在中醫(yī)也稱聽神。心藏神,耳納“聽神”,心神精明方能行氣血于耳竅,聽神得養(yǎng)方能聞變聲音。正如《類經(jīng)·十六卷·疾病類·五癃津液別》曰：“心總五臟六腑,為精神之主,故耳目肺肝脾腎,皆聽命于心。是以耳之聽,目之視,無不由乎心也。”

若思慮過度、勞倦傷神,可致心血暗耗,心失所養(yǎng),心主神志功能異常,聽神失其所主,則容易發(fā)生SD。臨床上SD的發(fā)生常由勞累、工作壓力大、情志不舒等因素誘發(fā),這些誘因的出現(xiàn)導(dǎo)致心藏神功能異常,心神失養(yǎng),則聽神無所主,即誘發(fā)失聰。同時,對SD遺留聽力損失患者的研究中指出聽力下降患者焦慮、抑郁發(fā)生風險更高[6],長期聽力下降還會引起認知功能下降[7]。此則因病情日久,煩躁不安,心神浮越,故出現(xiàn)郁證、呆證。現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)聽力損失對機體的影響不僅集中在聽覺系統(tǒng),同時也對大腦高級皮層中樞產(chǎn)生影響[8],皮層是大腦發(fā)揮其功能的關(guān)鍵部位,腦為元神之府,受心之精氣濡養(yǎng)調(diào)控。

3 從心論治SD的選穴處方思路

3.1 暢通血脈

現(xiàn)代醫(yī)家認為耳為清竅,以通為用,無論氣虛、氣滯、痰阻、邪侵,最終會發(fā)展成瘀血阻滯耳竅,耳部脈絡(luò)不通,耳竅失聰而發(fā)生暴聾,瘀血阻竅是SD發(fā)病的中心環(huán)節(jié)[9]。清代醫(yī)家王清任倡導(dǎo)血瘀致病理論,在《醫(yī)林改錯》中記載“兩耳通腦,所聽之聲歸于腦,耳竅通腦之道路中,若有阻滯,故耳實聾”“耳孔內(nèi)小管通腦,管外有瘀血,靠擠管閉,故耳聾”,明確提出瘀血是SD的主要致病因素,主張應(yīng)用通竅活血湯治療。在針刺治療時也應(yīng)以暢通血脈治療為主,根據(jù)穴位的遠治、近治等不同作用,可分別從循經(jīng)遠治和局部近治兩方面進行治療。

3.1.1 循經(jīng)取穴,助心行血 現(xiàn)代研究證明針刺具有調(diào)節(jié)血流量、促進血管重塑、調(diào)節(jié)血管儲備等作用[10]?；凇靶闹餮}”與SD發(fā)病的關(guān)系,在治療SD時經(jīng)脈選穴以手少陰心經(jīng)為主,配合手厥陰心包經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)等,以特定穴為主,可選少沖、神門、通里、大陵等穴。少沖穴,為少陰經(jīng)井穴,五行屬木,木性疏泄,可調(diào)暢氣機運行,《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·厥病》曰：“耳聾無聞,取耳中;耳鳴,取耳前動脈……耳聾取手足小指次指爪甲上與肉交者,先取手,后取足;耳鳴取手足中指爪甲上,左取右,右取左,先取手,后取足。”其中手足小指次指爪甲上與肉交者,即有少澤穴、少沖穴。神門穴為心經(jīng)輸穴、原穴,具有養(yǎng)心安神、理氣活血之功。通里穴,心經(jīng)之絡(luò)穴,活血通絡(luò),可治療絡(luò)脈瘀阻。大陵穴為手厥陰心包經(jīng)原穴,心包代心行令,可補益心氣、活血通絡(luò)。在現(xiàn)代臨床上,喬森等[11]在臨床上治療對西藥治療無效的SD患者,常選取大陵、間使、神門、通里、百會等穴,起到較好的治療作用。陳以國教授認為耳鳴耳聾的發(fā)病核心為瘀阻脈絡(luò),治療上以心經(jīng)、心包經(jīng)腧穴為主[12]。

需要注意的是,雖然血瘀是SD的病理基礎(chǔ),但SD患者并非表現(xiàn)為單一的血瘀證候,臨證過程中還應(yīng)明確致病因素和兼夾證候辨證論治。如氣虛血瘀,需要配合足三里、血海等穴;痰瘀互結(jié),配合合谷、太沖、豐隆等穴。

3.1.2 近部選穴,活血通絡(luò) SD主要由于經(jīng)脈氣血瘀滯,氣血津液輸布障礙,血滯為瘀,久病入絡(luò),脈絡(luò)阻滯,引起“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)”血運障礙,內(nèi)耳供血不足,最終導(dǎo)致聽力下降[13]。針刺治療的近治作用對改善脈絡(luò)阻滯具有重要的意義,因此,除了以經(jīng)脈為主循經(jīng)取穴外,還可近部取穴,以活血通絡(luò),使氣血上達耳竅。王永炎教授指出“絡(luò)脈有常有變,常則通,變則病”,治療上當“以通為用”[14]。臨床觀察發(fā)現(xiàn),頸部取穴可以暢通局部脈絡(luò)而活血化瘀,具有改善椎基底動脈供血的作用。鄭士立應(yīng)用項三針(即風池、天柱、天牖)治療SD療效較佳,且可以改善患者血液流變學[15]。盛國濱等[16]用電項針治療難治性SD,即應(yīng)用頸部風池穴、供血穴改善椎基底動脈循環(huán),增加內(nèi)耳供血,療效確切。李鑫等[17]結(jié)合“賀氏三通法”創(chuàng)立“通耳方”,應(yīng)用火針針刺耳周穴位以激發(fā)經(jīng)氣,促進耳周氣血循行,對急性耳聾耳鳴有較好療效。導(dǎo)師白鵬教授應(yīng)用“頸部七線法”針刺治療SD取得較好療效,具體取風府、大椎、雙側(cè)頸夾脊、風池、供血等穴。風府、大椎穴隸屬督脈,督脈總督一身陽氣,又入絡(luò)于腦,取此二穴既能振奮陽氣推動氣血運行,又上達清竅以益髓填精,濡養(yǎng)元神之府。雙側(cè)頸3、5夾脊穴位于督脈和足太陽膀胱經(jīng)之間,能激發(fā)疏通督脈和太陽經(jīng)的陽氣,促進氣血運行,使氣至病所,起到溫養(yǎng)經(jīng)脈、開竅醒腦、活血通經(jīng)的作用。風池、供血穴深部有椎動脈通行,可改善椎基底動脈供血。諸穴合用,共達行氣活血通絡(luò)之功。

3.2 調(diào)攝心神

SD表現(xiàn)為突然的聽力下降,伴有耳鳴、眩暈、聽覺過敏等癥狀,若治療無效,聽力下降及耳鳴可造成患者與外界溝通的障礙,產(chǎn)生的社交孤立感又會給患者的生活和工作帶來巨大壓力,極易影響睡眠,引發(fā)焦慮和抑郁等情緒。心主神志,為五臟六腑之大主,心主神志的生理功能正常,則精神振奮,神志清晰,思考敏捷,對外界信息的反應(yīng)靈敏和正常,所以聽神受命于心神而能聽,反之,心神亂則耳目不聰,正如《太平圣惠方·補心益智及健忘諸方》曰：“夫心者,精神之本,意智之根,常欲清虛,不欲昏昧,昏昧則氣濁,氣濁則神亂,心神亂則……耳目不聰?！?/p>

治神是針刺臨床中重要的原則之一,在針刺臨床治療中,需要正確認識心神、腦神及五臟神之間的關(guān)系。心神為君主,腦神是最高司令部,五臟神是官居要職的各將領(lǐng),三者之間相互配合,協(xié)調(diào)統(tǒng)一[18]。在治療上應(yīng)以調(diào)攝心神為主,調(diào)腦神為輔,兼以調(diào)五臟神,根據(jù)患者輕重緩急,三者相互配合,以恢復(fù)心為君主之官的功能。

3.2.1 循經(jīng)取穴以調(diào)心神為主 心為君主之官,是五臟六腑之大主,具有統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑之功能。心主神明,心神是五臟神之首,調(diào)心神是調(diào)神治療的關(guān)鍵所在。因此,治療時當選心經(jīng)、心包經(jīng)遠端腧穴,結(jié)合寒熱虛實辨證。若實證熱證,應(yīng)以“瀉心安神”為主,選滎穴、井穴為主,井主心下滿,滎主身熱,可選少沖穴、少府穴、勞宮穴,配合手厥陰經(jīng)原穴大陵穴,可清心火、安神定志。趙吉平教授在治療心火盛引起的失眠時,常用后溪穴透少府、勞宮穴,取其心腦同調(diào)之意[19]。若虛證為主,應(yīng)以“養(yǎng)心安神”為主,可選手少陰經(jīng)原穴神門和手厥陰經(jīng)絡(luò)穴內(nèi)關(guān),此原絡(luò)配穴可調(diào)整臟腑功能,輸布經(jīng)氣,達養(yǎng)心安神之功。神門穴對于調(diào)神具有重要作用,現(xiàn)代神經(jīng)影像學研究顯示,在生理狀態(tài)下針刺神門穴可引起與情緒控制相關(guān)的腦區(qū)變化,并可以改變默認腦網(wǎng)絡(luò)的功能連接,印證了中醫(yī)“心主神明”理論[20]。旴江醫(yī)學傳承人謝強在臨床用針刺治療五官科疾病時重視針刺調(diào)神的作用,善用神門穴以調(diào)神,認為神門穴能補能瀉,功擅清心調(diào)神,亦能振奮心陽、疏通經(jīng)絡(luò),使氣血上達于頭面,濡養(yǎng)五官[21]。

3.2.2 頭部取穴以調(diào)腦神為輔 心主神明,腦為元神之府,心腦均是精神神志活動的場所,“調(diào)神”需調(diào)心與腦,二者相輔相成[22]?！罢{(diào)腦神”以選取頭部腧穴為主,督脈通于腦,其腧穴可調(diào)節(jié)陽氣、益腦安神,百會、神庭、四神聰是調(diào)腦神的重要穴位。百會穴位于巔頂,為百脈匯聚之處,神庭穴為督脈、足太陽陽明之會,兩穴合用可通達陰陽脈絡(luò),調(diào)節(jié)陰陽平衡,醒腦開竅?，F(xiàn)代研究顯示針刺百會、神庭穴可改善認知功能障礙患者記憶功能。四神聰穴屬經(jīng)外奇穴,前后兩穴位于督脈上,左右兩穴旁及膀胱經(jīng),督脈和膀胱經(jīng)均入絡(luò)于腦,故四神聰為調(diào)腦神之要穴[23]。此外,從氣街、四海理論看,頭部穴位正是通過頭氣街和四海之髓海發(fā)揮調(diào)節(jié)腦髓的作用?，F(xiàn)代臨床上許多專家治療耳聾耳鳴提倡取頭部腧穴以調(diào)腦神,如周德安教授臨床治療耳聾耳鳴強調(diào)必先治神,常用基礎(chǔ)方為：百會、神庭、本神、四神聰、神門[24];袁青從“腦-元神”論治,選腦三針、定神針以調(diào)節(jié)大腦代謝,提高難治性SD療效[25];李忠仁教授治療耳鳴耳聾以調(diào)神為首,選用智三針、百會、印堂穴配合以安神定志[26]。

3.2.3 兼以辨證選穴以調(diào)五臟神 五臟神是指人體心、肝、脾、肺、腎所藏之神氣,是生命活動與外界環(huán)境的相互作用。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·宣明五氣》曰：“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志?！鄙窕昶且庵九c五臟密切相關(guān),即“五臟神”。在五臟神主持下,五臟六腑、奇恒之腑、五體五官、經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)、氣血津液精等,通過氣化、陰陽相互作用和生克制化作用,使機體處于“陰平陽秘,精神乃治”的健康狀態(tài),從而能適應(yīng)外部環(huán)境。五臟安和,則神志靜謐,五臟氣亂,則神志乖張。因此當臟腑功能紊亂而發(fā)生SD時,因心病者主治其心,由他臟病變影響到心者當基于心與其他臟腑的協(xié)調(diào)關(guān)系治療,開拓臨床治療思路。在針刺的臨床上,可辨證選穴以調(diào)五臟神,恢復(fù)臟腑功能,從而達調(diào)心神的作用。如心火亢盛,以神門、少府、勞宮等穴清心安神;心氣不足,以神門、心俞、脾俞、足三里等穴益氣養(yǎng)心;肝火擾心,選行間、太沖、中渚、外關(guān)等穴清瀉肝火;心腎不交,以心俞、腎俞、太溪、神門等交通心腎以養(yǎng)心安神。

4 小結(jié)

目前,SD發(fā)病機制不清,西醫(yī)多以糖皮質(zhì)激素治療為主,部分患者在經(jīng)西醫(yī)規(guī)范治療后仍遺留聽力下降癥狀,成為永久性聾。針刺治療耳聾耳鳴歷史悠久,經(jīng)驗豐富,具有獨特的優(yōu)勢。耳雖為聽覺器官,但并不是孤立的器官,而是人體的有機組成部分。《難經(jīng)·三十七難》指出：“五臟不和,則九竅不通。”五臟六腑任何一臟一腑不和,均可導(dǎo)致耳病的發(fā)生,所謂“五臟皆令人耳病”。心為君主之官,是五臟六腑之大主,具有統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑之功能?！靶募母[于耳”理論雖然出現(xiàn)得較早,但沒有形成較為完整的體系來指導(dǎo)耳聾耳鳴的治療。本文結(jié)合SD病位及其現(xiàn)代醫(yī)學病因病機,從經(jīng)脈和臟腑兩方面探討心與SD之間的聯(lián)系,進一步印證“心寄竅于耳”的理論,結(jié)合文獻復(fù)習,提出針刺從心論治SD,不拘泥于耳部腧穴,以行血、調(diào)神治療為綱,恢復(fù)心為五臟六腑之大主的功能,從而起到對SD的治療作用,以期為針刺臨床實踐提供思路。

利益沖突聲明：全部作者無利益沖突。