周曌瑩 單葳葳 房子銘 謝晶日

(1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱,150036; 2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,哈爾濱,150040)

食管癌是我國(guó)病死率較高的消化道惡性腫瘤,近些年研究發(fā)現(xiàn),食管腺癌(Esophageal Adenocarcinoma,EAC)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。巴雷特食管(Barrett,BE)被認(rèn)為是EAC的重要危險(xiǎn)因素之一,約2/3的EAC有BE病史[2]。BE的發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)明確的結(jié)論,一般考慮和酸性物質(zhì)反流、相關(guān)基因突變,以及細(xì)胞因子介導(dǎo)相關(guān)。有研究證實(shí)酸性物質(zhì)(如胃酸和膽汁)反流能改變BE黏膜細(xì)胞類(lèi)型,引起上皮細(xì)胞分化異常,從而導(dǎo)致腸上皮化生[3]。國(guó)外一項(xiàng)病例對(duì)照研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),EAC的發(fā)病率與反流頻率、持續(xù)時(shí)間與反流程度正相關(guān),其患病風(fēng)險(xiǎn)是普通人的數(shù)十倍[4]。BE一般無(wú)特征性臨床表現(xiàn),主要依據(jù)內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查確診。目前臨床中除生活干預(yù)外,多采用抑酸劑和胃黏膜保護(hù)劑的藥物治療,質(zhì)子泵抑制劑、阿司匹林單用或聯(lián)合應(yīng)用的化學(xué)預(yù)防,內(nèi)鏡下手術(shù)治療等[5]。短期療效尚可,但缺乏長(zhǎng)期療效觀(guān)察,尤其是對(duì)于BE逆轉(zhuǎn)的報(bào)道。近年來(lái)隨著中藥抗腫瘤研究的不斷深入,中醫(yī)藥對(duì)腫瘤的防治作用日益凸顯,其療效如調(diào)控腫瘤微環(huán)境、抑制腫瘤細(xì)胞增殖和提高機(jī)體免疫等亦得到廣泛認(rèn)可[6]。

謝晶日教授為全國(guó)名老中醫(yī),博士研究生導(dǎo)師,國(guó)家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點(diǎn)學(xué)科帶頭人,國(guó)家第5、6批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師,享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼。謝晶日教授從醫(yī)任教40余載,在治療脾胃肝膽及內(nèi)科疑難雜癥方面療效顯著,并將多年臨床治療和研究心得與古醫(yī)經(jīng)典融會(huì)貫通,逐漸形成了“肝脾論”的獨(dú)特學(xué)術(shù)思想?，F(xiàn)將謝晶日教授治療BE的臨證經(jīng)驗(yàn)和常用藥對(duì)進(jìn)行總結(jié)分析如下。

1 治療特色

中醫(yī)學(xué)并無(wú)確切病名與BE對(duì)應(yīng),患者多以燒心、泛酸、反胃、噯氣、嘔吐、咽部不適和胸骨后疼痛等反流性食管炎癥狀就診,根據(jù)其發(fā)病時(shí)癥狀可歸為“泛酸”“噎膈”“痞滿(mǎn)”“嘈雜”“胃痛”“嘔吐”“反胃”等范疇。謝晶日教授認(rèn)為當(dāng)疾病發(fā)展至BE時(shí),單純的痰凝、氣滯、血瘀已經(jīng)少見(jiàn),往往多種病機(jī)夾雜出現(xiàn),所以提出了以下治療觀(guān)點(diǎn)。

1.1 著手脾胃,調(diào)暢氣機(jī) 謝教授認(rèn)為對(duì)于此病治療時(shí)往往應(yīng)立足于脾胃,調(diào)暢氣機(jī),以保證臟腑功能的協(xié)調(diào)。臨床中常用佛手、砂仁和紫蘇子以疏肝和胃,交通三焦,此三味藥藥性輕靈,補(bǔ)而不滯,有疏風(fēng)之效,可達(dá)到升散之功。此外在擬方上,應(yīng)時(shí)刻秉承“脾喜燥惡濕,以升為健;胃喜潤(rùn)惡燥,以降為和”的特點(diǎn),以調(diào)暢全身氣機(jī)。

1.2 辨證論治,肝脾為要 謝晶日教授認(rèn)為現(xiàn)代人更喜愛(ài)肥甘厚味之品,且飲食欠規(guī)律,從而影響了脾胃的運(yùn)化功能。臨床中單純肝郁、脾虛患者已少見(jiàn),往往肝脾同病,且氣、痰、瘀、濕熱等每多兼雜互見(jiàn),故在臨床中應(yīng)立足肝脾,辨虛實(shí)之微甚,細(xì)細(xì)斟酌調(diào)方。雖然BE的發(fā)病機(jī)制尚不明確,有研究仍將人尾型同源框轉(zhuǎn)錄因子2(Caudal-related Homeobox Transcription Factor 2,CDX2)視為其腸化生的始動(dòng)因素和腸化程度的公認(rèn)指標(biāo),并指出p38促分裂原活化的蛋白激酶(Mitogen Activated Protein Kinases,MAPK)信號(hào)通路的激活與其黏膜細(xì)胞的增殖和凋亡關(guān)系密切[7-8]。王俊等[9]用清肝健脾方治療BE的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示該方能降低p-p38MAPK、CDX2表達(dá)從而有效緩解BE相關(guān)癥狀及食管黏膜的損傷。這恰好能體現(xiàn)并印證謝晶日教授以“肝脾為要”的思想。

1.3 中西結(jié)合,雙管齊下 謝晶日教授認(rèn)為關(guān)注鏡下食管黏膜的色澤情況,用藥時(shí)靈活加減,療效甚佳。若黏膜紅腫,可加連翹、蒲公英、梔子等清熱解毒之品;若黏膜糜爛或潰瘍,可加珍珠粉、三七粉沖服以生肌斂瘡、祛瘀生新;若黏膜顏色蒼白、變薄,可加麥冬、玉竹、沙參等益氣養(yǎng)陰;若黏膜表面粗糙呈顆粒、結(jié)節(jié)狀,或病理結(jié)果提示伴上皮增生或不典型增生者,加浙貝母、薏苡仁、蛇草解毒散結(jié);若賁門(mén)松弛,加旋覆花、代赭石和胃降逆;若胃內(nèi)潴留液較多且混濁黏稠,加牽牛子、虎杖清熱逐飲。

2 常用藥對(duì)

2.1 海螵蛸與煅瓦楞子 海螵蛸又名烏賊骨,咸澀微溫,歸脾、腎經(jīng),具有收斂止血、固精止帶和制酸止痛的功效。司瑋等[10]發(fā)現(xiàn)其微量元素中文石結(jié)構(gòu)型的碳酸鈣含量最高,它不僅能中和胃酸,降低胃蛋白酶活性,還能刺激表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子的分泌,消除自由基,減輕胃黏膜損傷,《現(xiàn)代實(shí)用中藥》中記載：“為制酸藥,對(duì)胃酸過(guò)多、胃潰瘍有效?！蓖呃阕游断?性平,歸肺、胃、肝經(jīng),能消痰化瘀,軟堅(jiān)散結(jié),煅研后有制酸止痛的功效,一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明,瓦楞子制酸止痛的功效與主成分碳酸鈣和一些小分子物質(zhì)相關(guān),而煅瓦楞中部分分解的碳酸鈣其制酸止痛療效優(yōu)于未分解的碳酸鈣[11]。這恰好印證了古代文獻(xiàn)中記載的“治胃潰瘍,取瓦楞子末(煅透研細(xì))”說(shuō)法。謝晶日教授認(rèn)為泛酸咽酸為本病最常見(jiàn)的癥狀之一,海螵蛸與瓦楞子均屬于海洋中藥且具有止痛制酸的作用,二藥合用,其效更著。

2.2 藿香與佩蘭 藿香與佩蘭同屬芳香中藥。藿香,味辛,性微溫,歸肺、脾、胃經(jīng),重在辛溫芳化,使?jié)駶岚迪跓o(wú)形,《本草圖經(jīng)》中記載：“治脾胃吐逆,為最要之藥?！比舭Y見(jiàn)口臭多涎、舌苔厚膩者,首選藿香;佩蘭味辛,性平,歸脾、胃、肺經(jīng),雖然芳化之力較弱,但兼能醒脾開(kāi)胃,增進(jìn)食欲,口中甜膩之“脾痹”證非此不除。謝晶日教授認(rèn)為BE患者屬濕熱中阻證頗多,依《溫病條辨》中“濕為陰邪,非溫不化”之古訓(xùn),可在清熱利濕之品中佐以藿香、佩蘭之辛香芳化,使?jié)駸釢嵝澳軌蛩偕?。相關(guān)研究表明,芳化類(lèi)中藥能夠調(diào)節(jié)抗利尿激素、醛固酮和心鈉素等激素水平,影響人體水液代謝,這與其化濕功效類(lèi)似,且此類(lèi)中藥的活性成分通過(guò)拮抗鈣離子和抑制鉀離子攣縮從而起到控制平滑肌過(guò)度興奮的作用,因此能減輕反胃、噯氣和嘔吐等癥狀[12-14]。

2.3 當(dāng)歸與川芎 歸芎合用即佛手散,《普濟(jì)本事方》中言其活血定痛效佳。謝晶日教授認(rèn)為脾胃病日久傷及血分,疏泄不利必成瘀血,故屬氣血瘀滯者可選其為通治之方。當(dāng)歸,味甘辛,性溫,歸肝、心、脾經(jīng),能補(bǔ)能行,有研究證實(shí)當(dāng)歸有機(jī)酸中的阿魏酸具有抗血栓和抗凝作用,且眾多化學(xué)成分中阿魏酸的補(bǔ)血活性最大[15]。川芎,味辛,性溫,入肝、膽經(jīng),功專(zhuān)行血祛風(fēng)理氣,川芎的總提取物中均具有顯著的抗凝血活性[16]。二藥合用,氣血兼顧,可增行氣活血、養(yǎng)血補(bǔ)血、散瘀止痛之功。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果表明歸芎配伍后對(duì)實(shí)驗(yàn)大鼠的外周血指標(biāo)和免疫器官等的補(bǔ)血和活血作用均有不同程度的增強(qiáng)且功效優(yōu)于分煎劑[17-18]。

2.4 焦三仙與雞內(nèi)金 焦三仙指山楂、神曲和麥芽的焦品,三者與雞內(nèi)金合用,適用于食積、脘腹脹滿(mǎn)、噯腐吞酸的BE患者。三仙炮制品對(duì)大鼠血漿胃動(dòng)素(Motilin,MTL)和促胃液素(Gastrin,GAS)影響的研究發(fā)現(xiàn)與生品和炒品比較,三仙焦品中的有機(jī)酸、消化酶類(lèi)和某些新物質(zhì)能夠明顯促進(jìn)MTL、GAS的釋放與刺激迷走神經(jīng)通路,從而促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)[19]。其非酶棕色化反應(yīng),所產(chǎn)生的風(fēng)味產(chǎn)物一焦香氣味具有獨(dú)特的“醒脾”作用,協(xié)同藥物其他成分(如有機(jī)酸等)可增強(qiáng)“消食導(dǎo)溶”的功效[20]。謝晶日教授認(rèn)為焦三仙屬消導(dǎo)之品,久服、多服反伐脾胃生發(fā)之氣,故脾胃虛弱無(wú)積者應(yīng)慎用。雞內(nèi)金,消食健脾,兩擅其功,其味甘,性平,歸脾胃、小腸、膀胱經(jīng),與焦三仙合用,可兼制其破氣消導(dǎo)傷正之弊。對(duì)臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),納差患者中雞內(nèi)金的使用頻率最高,其健脾功效考慮與內(nèi)部有效成分能夠顯著提高胃蛋白酶活性以及胰脂肪酶活性和對(duì)腸道的保健作用有關(guān)[21]。此外,謝晶日教授認(rèn)為BE病程長(zhǎng)或術(shù)后放化療的患者,往往氣虛血瘀較重,雞內(nèi)金既能化瘀不傷正,又能健脾運(yùn)化藥力,故常配伍雞內(nèi)金化積健脾,固本培正以抗癌。

2.5 三七與白及 三七,甘苦微溫,歸肝胃經(jīng),其內(nèi)部主要活性成分三七皂苷(Total Saponins of Panax Notoginseseng,PNS)有活血抗栓和養(yǎng)血功效,可顯著降低一系列促進(jìn)腫瘤相關(guān)基因的表達(dá),發(fā)揮抗癌作用,另一種非皂苷類(lèi)物質(zhì)三七素具有良好的水溶性與止血功效[22]。白及苦甘澀微寒,能收斂止血、消腫生肌。與三七比較,白及的功效更偏向收斂和修復(fù),大分子聚合體的性質(zhì)使其具有良好的黏附性,利用白及多糖(Bletilla Striata Polysaccharides,BSP)促進(jìn)人血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF)表達(dá)的特性生產(chǎn)的醫(yī)療產(chǎn)品具有止血、促進(jìn)傷口愈合和修復(fù)黏膜的作用[23]。謝晶日教授認(rèn)為潰瘍和胃腸道出血是BE常見(jiàn)并發(fā)癥,三七走而不守,白及守而不走,二藥相伍,一走一守使行瘀止血、生肌止痛之功加強(qiáng),一項(xiàng)藥物動(dòng)力學(xué)結(jié)果顯示BSP的囊狀結(jié)構(gòu)可延緩水解,因其凝膠特性使腸道內(nèi)PNS迅速代謝成PPT型或PPD型結(jié)構(gòu)[24]。二者配伍能用于各種消化系統(tǒng)疾病的出血和消化道各種黏膜的糜爛、潰瘍。

3 驗(yàn)案舉隅

某,女,61歲。2018年1月16日初診?；颊哧嚢l(fā)性反酸燒心、胃脘脹痛半年余。半年內(nèi)患者曾口服藥物治療,癥狀未見(jiàn)明顯改善,時(shí)輕時(shí)重,遂來(lái)我處就診?；颊攥F(xiàn)反酸燒心,胃脘脹痛,遇情志不遂時(shí)加重,飲食可,二便調(diào),無(wú)胸悶、呼吸困難等其他不適癥狀,舌質(zhì)紫暗,脈弦澀。輔助檢查：心電圖正常,胸片無(wú)異常。胃鏡檢查提示BE,淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：泛酸(氣滯血瘀證)。西醫(yī)診斷：BE,淺表性胃炎。處方：柴胡10 g、炙乳香15 g、炙沒(méi)藥15 g、炒蒲黃15 g、五靈脂15 g、白豆蔻15 g、草豆蔻15 g、烏藥15 g、煅瓦楞子30 g、厚樸15 g、甘草10 g。7劑,水煎300 mL,早晚各服150 mL。

2018年1月23日二診：患者服藥后反酸燒心減輕,胸骨后疼痛、胃痛仍未緩解。舌質(zhì)紫暗,脈弦澀。上方酌加炒九香蟲(chóng)15 g,理氣止痛。

2018年1月30日三診：服藥7劑后患者癥狀改善明顯,舌紫暗,脈弦澀好轉(zhuǎn)。上方煅瓦楞減至10 g,加莪術(shù)15 g,破血逐瘀。一周后復(fù)診,癥狀基本消失,胃痛明顯減輕且無(wú)其他不良主訴,故原方不變續(xù)用14劑,停藥后觀(guān)察,病情平穩(wěn),舌脈如常。

按：患者為中老年,脾胃虛弱,升降功能失常,三焦氣機(jī)不暢,故表現(xiàn)為反酸燒心、胃脘脹痛等癥,其病程較長(zhǎng),氣血運(yùn)行不通則見(jiàn)胸骨后疼痛,觀(guān)其舌脈,均為氣滯血瘀之象,故本病屬泛酸范疇“氣滯血瘀證”,治宜疏肝理氣、活血化瘀。方中炙乳香、炙沒(méi)藥、炒蒲黃、五靈脂四藥相輔相成,共奏活血祛瘀止痛之功;柴胡、白蔻、草蔻、烏藥、厚樸行氣通腑,以調(diào)暢全身氣機(jī);瓦楞子制酸止痛,減輕患者反酸燒心癥狀。謝晶日教授提出臨床中遇疼痛劇烈久病不愈的BE患者,大多病久入絡(luò),為絡(luò)脈瘀積重癥,可遵葉桂在《雜證總訣》中所說(shuō)“久則邪已混處其間,草木不能見(jiàn)效,當(dāng)以蟲(chóng)蟻疏泄”之法,蟲(chóng)類(lèi)藥升降搜剔,可使氣機(jī)流通,血無(wú)凝著,往往療效顯著。故二診加入九香蟲(chóng),既可同補(bǔ)脾腎,又可氣血雙宣。三診患者反酸燒心明顯改善,煅瓦楞子取小量,該患者氣機(jī)郁滯,氣病日久損及血分,謝晶日教授認(rèn)為莪術(shù)能破氣中之血,氣機(jī)暢通,氣血自然調(diào)和,故加莪術(shù)既可增強(qiáng)九香蟲(chóng)活血理氣之力,又可破血逐瘀、行氣止痛。

4 討論

謝晶日教授治療BE的經(jīng)驗(yàn)豐富,在治療時(shí)提出“防治一體化”思想,由于BE患者正氣不足以抵抗外邪,而體質(zhì)具有調(diào)節(jié)性[25],通過(guò)中醫(yī)中藥可以改善體質(zhì),調(diào)整陰陽(yáng),從而達(dá)到“正氣內(nèi)存,邪不可干”的目的。故從扶正與祛邪兩方面出發(fā),發(fā)作期治以疏肝和胃、化痰散結(jié)和化瘀行滯,緩解期治以補(bǔ)氣健脾、滋陰養(yǎng)血。以上藥對(duì)均為總結(jié)謝晶日教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)所得,謝晶日教授認(rèn)為臨床選方宜精不宜雜,應(yīng)遵循“以人定法,以法組方,以方加減”的原則。此外,謝晶日教授強(qiáng)調(diào)生活調(diào)護(hù)的重要性,尤其是忌口之品,常言道,食物為養(yǎng)人之物,用時(shí)合于人五臟六腑則有益,不當(dāng)時(shí)則有損,由此可見(jiàn),適當(dāng)進(jìn)食與藥性有協(xié)同作用的食物,有利于疾病的康復(fù)。

利益沖突聲明：無(wú)。