馬士輝，凌飛海，崔世恩，黃志華，郭子柏

（中山市人民醫(yī)院腫瘤分院乳腺中心 廣東 中山 528403）

乳腺癌是當前女性患病率最高的惡性腫瘤，據(jù)全國腫瘤登記中心統(tǒng)計，我國女性乳腺癌的發(fā)病率為42.67/10萬[1]，其發(fā)病率隨年齡增長而升高，55～59歲達到高峰，60歲以后開始下降。乳腺癌切除術(shù)是治療乳腺癌最有效的手段之一，但術(shù)后由于乳房的缺失常引起患者精神壓抑、焦慮、自卑及社交活動受限，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[2]。近年伴隨乳腺癌篩查的普及和早期診斷技術(shù)的進步，乳腺癌確診病例趨于低齡化，人們對乳房外形美觀和生活質(zhì)量提出了更高的要求，越來越多乳腺癌術(shù)后乳房再造手術(shù)方式得以開展[3]。擴張器置換硅膠假體即在乳房切除術(shù)中先放置組織擴張器擴張，經(jīng)過一段時間擴張后再置換硅膠假體的術(shù)式，因其無附加切口瘢痕、乳房外觀良好、不會干擾乳腺癌的治療、患者接受度高等優(yōu)勢得到推崇[4-5]。為進一步研究擴張器置換硅膠假體在乳腺癌切除術(shù)后乳房再造中的療效，本研究通過乳腺癌切除術(shù)后接受乳房再造患者的觀察，對擴張器置換硅膠假體和單一硅膠假體置入術(shù)的臨床效果、Harris優(yōu)良率、患者滿意度及生存質(zhì)量進行隨訪與評價，以期為乳腺癌切除術(shù)后擴張器置換硅膠假體的臨床開展提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2018年1月-2021年1月于筆者醫(yī)院行乳腺癌切除術(shù)后接受乳房再造的患者140例。按照手術(shù)方法分為觀察組（n=72）與對照組（n=68）。觀察組年齡23～48歲，平均（35.35±6.12）歲；小葉癌14例，乳腺原位癌10例，導(dǎo)管內(nèi)癌18例，浸潤性導(dǎo)管癌30例；病灶大小：T≤2 cm 40例，2 cm＜T≤5 cm 32例；左側(cè)乳房43例，右側(cè)乳房29例；TNM分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期39例；乳房手術(shù)方式：保留乳頭乳暈復(fù)合體乳房切除術(shù)28例，乳房單純切除術(shù)44例；腋窩淋巴結(jié)手術(shù)方式：腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)51例，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)21例；初中及以下10例，高中或中專39例，大學(xué)及以上23例。對照組年齡24～50歲，平均（36.57±6.50）歲；小葉癌12例，乳腺原位癌11例，導(dǎo)管內(nèi)癌16例，浸潤性導(dǎo)管癌29例；病灶大?。篢≤2 cm 38例，2 cm＜T≤5 cm 30例；左側(cè)乳房41例，右側(cè)乳房27例；TNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期38例；乳房手術(shù)方式：保留乳頭乳暈復(fù)合體乳房切除術(shù)25例，乳房單純切除術(shù)43例；腋窩淋巴結(jié)手術(shù)方式：腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)53例，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)15例；初中及以下8例，高中或中專35例，大學(xué)及以上25例。兩組基線資料較為接近（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準：①年齡20～60歲，語言溝通良好；②于筆者醫(yī)院行乳腺癌切除術(shù)，術(shù)前空芯針穿刺證實為乳腺癌，腫瘤TNM分期Ⅰ～Ⅱ期[6]；③有乳房再造需求且為單側(cè)乳房再造；④患者知情同意，配合隨訪。

1.3 排除標準：①合并全身腫瘤轉(zhuǎn)移者；②胸部皮膚嚴重缺損者；③肝、腎、心功能嚴重障礙；④雙側(cè)乳房重度及特重度下垂。

1.4 乳腺癌術(shù)后一期乳房再造適應(yīng)證：①乳腺癌Ⅲ期以內(nèi)，無遠處轉(zhuǎn)移；②術(shù)前與患者充分溝通，患者有乳房再造要求，能夠接受假體置入手術(shù)；③無心肺疾病和系統(tǒng)疾病，具備乳房再造條件者。

1.5 材料：本次研究中所用的硅膠軟組織擴張器由上海晟醫(yī)療制品有限公司提供，毛面解剖型硅膠乳房假體由(上海)強生(上海)醫(yī)療器材有限公司提供，型號：傲諾拉閃耀系列，圓盤250～325 cc，中高凸。

1.6 方法：觀察組和對照組首先行乳房腫物切除快速冰凍活檢，確診為乳腺癌后行乳腺癌根治術(shù)，再分別接受擴張器置換硅膠假體置入和單一硅膠假體置入進行乳房再造。

1.6.1 擴張器置入：乳腺癌根治術(shù)后，由胸大肌中間沿肌纖維走向鈍性分離，打開胸大肌與胸小肌間隙，盡量游離胸大肌下段韌帶附著點，側(cè)胸壁游離前鋸肌筋膜制備肌筋瓣，依據(jù)術(shù)前標記對側(cè)乳房下皺裂位置判斷患側(cè)擴張器植入腔隙下極位置，分離時盡可能保證肌肉的完整性。在胸大肌外緣的外側(cè)，分離層次向外延伸至前鋸肌深面，于患側(cè)胸大肌后間隙植入合適容積的圓形擴張器（依據(jù)側(cè)乳房體積估算擴張器大?。?，將擴張器展平，注水80～150 ml，觀察切口皮膚張力、皮瓣血運良好后將擴張器注水壺置于腋下外側(cè)胸壁皮下靠近腋中線位置，縫合胸大肌及前鋸肌邊緣，放置引流管，逐層縫合，關(guān)閉手術(shù)通道。向擴張囊內(nèi)注射0.9%氯化鈉注射液，注入量控制在擴張容量的10%，加壓包扎，14 d傷口拆線。術(shù)后10 d起根據(jù)患者皮膚張力、血運情況，每5 d向擴張囊內(nèi)注射0.9%氯化鈉注射液，每次注水量約擴張容積的10%，直到達到期望的擴張體積為止。

1.6.2 二期取出擴張器置換硅膠假體置入：于患者化療結(jié)束后、身體狀況良好（擴張得到足夠的組織量并趨于穩(wěn)定）、各項化驗結(jié)果正常的情況下進行手術(shù)，若接受放療，則需在放療結(jié)束半年后進行手術(shù)。術(shù)前測量擴張后患側(cè)及健側(cè)乳房體積，依據(jù)擴張器注水量與對側(cè)乳房，選擇合適體積與形態(tài)的乳房假體。沿原乳房切除術(shù)切口，沿原切口切開皮膚、皮下組織及胸大肌，取出原置入擴張器和擴張器壺，于胸大肌深面潛行分離擴大置入腔穴，內(nèi)側(cè)界達胸骨外緣，外側(cè)界不超過腋前線，上界達乳腺上極外緣，下界達原乳房下皺襞線下2 cm；剝離和切除擴張器形成的包膜囊，創(chuàng)面充分止血后，拉鉤牽開腔隙，根據(jù)術(shù)前擴張器注水容量與囊腔內(nèi)置入合適體積的硅膠乳房假體，留置負壓引流管，分層縫合胸大肌、淺筋膜、皮下組織及皮膚切口；無菌敷料加壓包扎，多頭胸帶外部包扎，術(shù)畢。

1.6.3 單一硅膠假體置入：乳腺癌切除術(shù)完畢，淋巴結(jié)處理完成后便可進行乳房再造，沿胸大肌外側(cè)緣于胸大肌、胸小肌腔隙充分剝離，以健側(cè)乳房下皺襞為準，剝離至乳房下皺襞下約2 cm，沿肋骨面適當分離部分前鋸肌，形成前鋸肌皮瓣，徹底止血，胸大肌下緣與腹直肌筋膜一起掀起，結(jié)合患者健側(cè)乳房體積與形狀置入相應(yīng)假體，間斷縫合胸大肌外緣與前鋸肌皮瓣，于乳房皮下、腋窩術(shù)野留置負壓引流管，術(shù)畢。

1.7 觀察指標

1.7.1 臨床指標：記錄兩組假體容積、雙側(cè)乳房體積差、手術(shù)前后乳頭水平最大吸氣胸圍量差值及治療費用。于術(shù)前、假體置入后1周行乳房三維圖像的獲取和乳房體積的測量，健側(cè)乳房體積-重建乳房體積即為雙側(cè)乳房體積差，并用皮尺測定患者手術(shù)前后乳頭水平最大吸氣胸圍量差值。

1.7.2 短期并發(fā)癥情況：記錄兩組術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥情況，主要包括感染、胸壁皮下積液、乳房腫痛、輕度皮瓣缺血、假體外露等。

1.7.3 乳房美觀度：術(shù)后6個月采用Harris標準[7]評價乳房美觀度。重建乳房與健側(cè)乳房在大小、形態(tài)、位置上基本一致，乳頭乳暈完全存活，患者非常滿意為優(yōu)；重建乳房和健側(cè)乳房相比大小、形態(tài)、位置近乎一致，著裝后無明顯差別，乳頭乳暈大部分存活，患者比較滿意為良好；重建乳房與健側(cè)乳房大小、形態(tài)、位置明顯不對稱，著裝后仍有差別，乳頭乳暈部分壞死，患者不滿意為一般；重建乳房嚴重變形為差。

1.7.4 患者滿意度：患者術(shù)后6個月復(fù)診時，向其發(fā)放自制滿意度調(diào)查表（Cronbach’α=0.825）進行滿意度評估。量表分為乳房外形、乳房彈性、乳房對稱、自我感覺及綜合滿意度5個部分，各部分分值0～100分，分值越高，患者滿意度越好。

1.7.5 生活質(zhì)量：于術(shù)前、術(shù)后6個月采用乳腺癌生存質(zhì)量測評量表（FACT-B）[8]對兩組生活質(zhì)量進行評估，量表包括生理狀況（7項）、功能狀況（7項）、社會/家庭狀況（7項）、情感狀況（6項）和附加關(guān)注（9項）五個領(lǐng)域共36個子條目，各條目計0～4分，各領(lǐng)域所包含的條目累計則為該領(lǐng)域總分，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.7.6 遠期并發(fā)癥：術(shù)后隨訪6～24個月，統(tǒng)計兩組腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡情況。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，假體容積、雙側(cè)乳房體積差、手術(shù)前后乳頭水平最大吸氣胸圍量差值、治療費用、患者滿意度評分及FACT-B評分用（±s）描述，行t檢驗；并發(fā)癥、Harris優(yōu)良率用例（%）描述，行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)基本情況比較：兩組140例患者，140側(cè)乳房，接受乳房再造術(shù)，切口均一期愈合。觀察組一期置入的擴張器均為圓形，其中250 ml 53例，300 ml 10例，350 ml 9例，兩次手術(shù)時間間隔6～9個月，平均（7.40±1.58）個月，擴張器注水量300～450 ml，平均（371.50±80.25）ml，72例患者中術(shù)后接受輔助化療81.94%（59/72），僅接受內(nèi)分泌治療12.50%（9/72），4.17%（3/72）患者接受新輔助化療，1.39%（1/72）患者在擴張器置入期間接受放射治療；二期擴張器取出置換假體，其中圓形假體45例，解剖（水滴）型假體27例，容積大小160～260 ml，平均（213.25±20.19）ml。對照組置入圓形假體47例，水滴型假體21例，假體容積180～260 ml，平均（215.56±21.38）ml，術(shù)后均未接受放射治療或化療。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較：觀察組雙側(cè)乳房體積差明顯小于對照組，而手術(shù)前后乳頭水平最大吸氣胸圍量差值、治療費用明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標比較 （±s）

表1 兩組臨床指標比較 （±s）

2.3 兩組術(shù)后短期并發(fā)癥情況比較：觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率16.67%，對照組為32.35%，兩組癥狀均較輕，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后短期并發(fā)癥情況比較 [例(%)]

2.4 兩組乳房美觀度比較：術(shù)后6個月，觀察組乳房Harris優(yōu)良率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組乳房外形美觀度比較 [例(%)]

2.5 兩組患者滿意度比較：觀察組乳房外形、彈性、對稱、自我感覺及綜合滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者滿意度評分比較 （±s，分）

表4 兩組患者滿意度評分比較 （±s，分）

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2.6 兩組生活質(zhì)量評分比較：術(shù)前，兩組FACT-B評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，兩組各維度FACT-B評分較術(shù)前明顯升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組FACT-B評分比較 （±s，分）

表5 兩組FACT-B評分比較 （±s，分）

2.7 隨訪情況：所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，兩組均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡病例。隨訪期間內(nèi)，觀察組所有患者術(shù)后乳房形態(tài)自然，無移位及“雙球形”畸形，未見因肌肉收縮而產(chǎn)生乳房畸形現(xiàn)象，未出現(xiàn)包膜攣縮、出血、瘢痕增生等并發(fā)癥。對照組有2例患者出現(xiàn)瘢痕增生，根據(jù)瘢痕形態(tài)采取局部切除、完整性切除，修復(fù)術(shù)后瘢痕增生減小，患者表示滿意；另有1例患者出現(xiàn)再造乳房與檢測對比體積嚴重不足，于患側(cè)皮瓣下置入相應(yīng)體積的硅膠假體，形態(tài)缺損得以矯正，患者滿意。

2.8 觀察組典型病例：某女，32歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊4周”入院就診，術(shù)后診斷右乳腺浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，ER 95%+、PR 30%+、HER-2 2+、Ki-67 +25%。該患者于筆者醫(yī)院行乳腺癌切除術(shù)后接受擴張器置換硅膠假體置入術(shù)。術(shù)后6個月復(fù)查，雙側(cè)乳房對稱性良好，患者滿意。見圖1～2。

圖1 乳腺癌切除術(shù)后，一期擴張器置入前

圖2 擴張器取出置入硅膠假體術(shù)后1周，再造乳房形態(tài)自然，與健側(cè)基本對稱

3 討論

近年來，隨著乳腺癌診療技術(shù)的發(fā)展，治療乳腺癌的方法越來越多，但手術(shù)仍然是大多數(shù)乳腺癌患者的必選。然而較多術(shù)式（如單純?nèi)榉壳谐?、改良根治術(shù)等）會在治療疾病的同時造成乳房缺失，對患者心理健康、生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[9]。隨著外科整形技術(shù)的發(fā)展和人們思想觀念的開放，越來越多女性選擇通過乳房再造獲得良好的乳房形態(tài)，彌補生理缺陷，恢復(fù)自信心，這一轉(zhuǎn)變使得乳房再造手術(shù)得到迅速發(fā)展。目前乳腺癌術(shù)后乳房再造的方法多種多樣，如何根據(jù)患者的具體情況選擇合適的術(shù)式，在保證手術(shù)成功率的同時提高手術(shù)效果，一直是困擾整形外科醫(yī)師的難題。

置入物重建是現(xiàn)階段臨床應(yīng)用最廣泛的乳房改造術(shù)式，具有材料來源廣泛、操作簡便、創(chuàng)傷小、效果好等優(yōu)勢[10]。根據(jù)置入物重建的具體操作步驟可分為一步法重建和兩步法重建，一步法是指在乳腺癌切除術(shù)一期置入假體，而二步法則是在乳腺癌切除術(shù)一期擴張器置入，擴張胸大肌及其表面皮膚，使后續(xù)假體表面覆蓋的組織得到充分延展，二期假體置換乳房再造。置入物兩步法重建是乳房再造技術(shù)的基礎(chǔ)。單秀英[11]等對15例單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后女性患者實施皮膚軟組織擴張后，假體置入同期行自體脂肪顆粒移植術(shù)進行乳房再造，二期手術(shù)后切口均一期愈合，再造乳房形態(tài)自然、雙側(cè)對稱，Harris乳房外觀評價均為優(yōu)。本研究顯示，與對照組相比，觀察組雙側(cè)乳房體積差更小，術(shù)后短期并發(fā)癥更少，手術(shù)前后乳頭水平最大吸氣胸圍量差值、乳房Harris優(yōu)良率、患者滿意度及生活質(zhì)量更高。可見擴張器置換硅膠假體是一種較為理想的乳房再造術(shù)式，不僅能獲得滿意美容形態(tài)效果，還能減少短期并發(fā)癥，且患者滿意度及生活質(zhì)量更高。究其原因可能是[12]：①一期擴張器置入可為乳房再造提供有效的可用皮膚以及假體選擇更精準，使乳房重建達到與健側(cè)一致甚至更好的對稱效果；②二期取出擴張器置換硅膠假體置入，切口盡量選擇原乳腺癌切除橫切口，能有效減少其他修復(fù)方法造成的附加損傷、術(shù)后胸壁“補丁樣”瘢痕，不增加額外瘢痕；③分兩期進行手術(shù)，患者有足夠的思想準備，自行選擇二期乳房再造時間，不影響乳腺癌的放射治療，并有足夠時間觀察預(yù)后。另外，本研究術(shù)后隨訪時間6～24個月，兩組均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡病例，提示擴張器置換硅膠假體并不會增加乳腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡風(fēng)險，安全性可觀。但本研究納入病例數(shù)較少，還需后期增加樣本量進一步驗證。相關(guān)研究表明[13]，術(shù)后放療可有效減少早期乳腺癌患者的局部復(fù)發(fā)率。乳腺癌術(shù)后即刻假體置入乳房重建雖能一步到位，獲得滿意的乳房形態(tài)，但會影響術(shù)后放療靶區(qū)的設(shè)置、射線分布的均勻性，同時其術(shù)后放射治療后包膜攣縮、乳房上移、局部皮膚發(fā)黑等發(fā)生率亦明顯提高[14]。因此對于乳腺癌術(shù)后需放射治療的患者，其乳房再造的方法和時機的選擇須慎重決定。不可忽視的是，乳腺癌發(fā)病以40歲以上中老年女性居多，多數(shù)患者伴乳房下垂改變，而擴張器置換硅膠假體術(shù)對于乳房下極的下垂形態(tài)塑造較為困難，無法在形態(tài)的對稱性上達到令人滿意的程度，對于此類患者術(shù)前應(yīng)綜合考慮患者乳房體積、乳房下垂程度以選擇最合適的手術(shù)方案。

綜上所述，采用擴張器置換硅膠假體對乳腺癌切除術(shù)后患者施行乳房再造，不僅能獲得良好的美學(xué)效果，且短期并發(fā)癥少，能有效提高患者滿意度和生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價值較高。