吳 斌，李 榮

（湖北文理學院附屬醫(yī)院 襄陽市中心醫(yī)院 皮膚整形科 湖北 襄陽 441021）

慢性創(chuàng)面通常指經(jīng)1個月以上治療未能愈合，且無愈合傾向的創(chuàng)面，多見于各種燒傷、燙傷或開放性骨折造成的創(chuàng)口[1]。慢性創(chuàng)面不僅會導致皮膚美觀度下降，還可造成局部組織循環(huán)受阻，若未及時治療可誘發(fā)感染甚至膿毒癥，威脅患者生命安全[2]。因此，及時給予合理治療并加強慢性創(chuàng)面的護理至關重要。既往臨床常采取常規(guī)敷料換藥的方式對慢性創(chuàng)面進行治療，雖可保證創(chuàng)面的清潔干燥，但反復換藥不利于局部修復重建，且造成了患者的痛苦，不利于愈合[3]。負壓封閉引流技術（Vacuum sealing drainage，VSD）是一種利用生物半透膜隔絕引流區(qū)與外界，并對壞死組織進行持續(xù)負壓吸引而達到快速愈合目的的一種高效引流技術，目前主要應用于急性/慢性創(chuàng)面修復和輔助治療中[4-5]。銀離子具有抗菌能力長，抗菌譜廣等特點，近年來，銀離子制劑和銀離子敷料被應用于各種急慢性創(chuàng)面治療中[6]。本研究就VSD負壓吸引聯(lián)合銀離子敷料治療的療效及相關護理對策進行分析，以期為慢性創(chuàng)面治療提供科學依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年4月-2020年4月于筆者醫(yī)院診治的慢性創(chuàng)面患者72例為研究對象。納入標準：符合慢性創(chuàng)面診斷標準；患者及家屬了解相關治療方案，且簽署知情同意書；排除標準：合并其他嚴重器質性病變；伴有凝血、免疫功能異常；合并傳染性、血液性及其他惡性疾??；精神異常、無法配合研究開展者。其中男性39例，女性33例；年齡25～70歲，平均年齡（45.74±5.41）歲；病程1～5個月，平均（3.51±1.27）個月；創(chuàng)面位置：上肢29例，下肢31例，軀干12例。創(chuàng)面面積10 cm×15 cm～30 cm×20 cm，平均創(chuàng)傷面積（12.47±1.52）cm×（17.68±1.74）cm；車禍傷21例，深度燒傷13例，燙傷11例，慢性消耗性疾病6例，糖尿病11例，其他10例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療：所有患者入院后給予全身抗感染、改善微循環(huán)及其它支持治療，同時徹底清除創(chuàng)面及腔隙中壞死組織，開放所有腔隙。傷口清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)面大小對銀離子抗菌敷料進行修剪，再將剪有側孔的硅膠管用銀離子敷料纏裹，使敷料覆蓋創(chuàng)面和所有側孔，敷料需超出傷口邊緣1 cm，用透明膜將其封閉，隨后再連接VSD負壓裝置，給予持續(xù)低負壓引流。在治療中根據(jù)創(chuàng)面內組織、肉芽及滲液情況，將負壓控制為125～450 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa），24 h持續(xù)引流，每5～7 d換藥1次或發(fā)現(xiàn)漏氣后重新更換。在引流量＜20 ml/d時結束VSD治療。持續(xù)治療28 d后，觀察創(chuàng)面肉芽生長情況。銀離子抗菌敷料為英國百時美施貴寶ConvaTec公司生產(chǎn)的愛康膚銀離子敷料。

1.2.2 護理

1.2.2.1 心理護理：可告知患者慢性創(chuàng)面形成原因及治療方案，囑其按要求完成所有治療療程。同時可引用同病區(qū)成功案例，提高其治療的信心。若不良心理較為嚴重者，可應用精神科藥物等治療方式進行糾正。

1.2.2.2 保持有效負壓：密切關注負壓值，若負壓消失可觀察敷料、生物膜是否破損、引流管接頭是否松斷。重視患者述求，若負壓過高引起患者不適需適當調節(jié)。

1.2.2.3 引流管護理：向患者及其陪護人員講解管道注意事項，避免管道受壓、折疊、脫落。若管道堵塞，可用生理鹽水緩慢沖洗至通暢。吸引瓶需低于創(chuàng)面，嚴格按照操作標準更換引流管。

1.2.2.4 創(chuàng)面護理：每班次均需觀察創(chuàng)面，連接VSD 48 h內若敷料變硬，可經(jīng)引流管緩慢注入生理鹽水使其變軟，并重新連接負壓引流；48 h后敷料變硬則無需處理。應用紗布保護創(chuàng)面與引流管道相連的皮膚，防止皮膚損傷誘發(fā)感染，在粘貼生物透明密封貼膜時也需保持動作輕柔，避免過度牽拉引起患者疼痛或造成皮膚損傷。記錄創(chuàng)面引流量、性質，如有大量新鮮血液持續(xù)吸出時需立刻告知醫(yī)師并協(xié)助處理。

1.2.2.5 體位護理：囑患者盡量臥床休息，同時建立翻身卡，每班需按時幫助患者翻身。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效：治療28 d后評估臨床療效。療效判定標準：顯效為治療后，創(chuàng)面完全由上皮組織覆蓋，無滲液，且表皮組織恢復平整，無感染和并發(fā)癥發(fā)生；有效為治療后，患者創(chuàng)面有所縮小，但存在少量滲液；無效為創(chuàng)面無明顯改善，病情出現(xiàn)加重甚至惡化。臨床總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2 創(chuàng)面恢復時間：記錄所有患者肉芽形成時間、創(chuàng)面愈合時間（即創(chuàng)面完全上皮化所用時間）及住院治療時間。

1.3.3 創(chuàng)面細菌培養(yǎng)：分別于治療前、治療7 d、14 d、28 d后對創(chuàng)面進行細菌培養(yǎng)，并分析細菌培養(yǎng)結果。

1.4 統(tǒng)計學分析：應用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗分析；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效：72例患者中顯效21例（29.17%），有效45例（62.50%），無效6例（8.33%），臨床有效率為91.67%。

2.2 肉芽形成時間、創(chuàng)面愈合時間及住院治療時間：72例患者肉芽組織形成時間為（10.06±2.48）d，創(chuàng)面愈合時間為（36.15±2.87）d，住院治療時間為（23.12±5.47）d。

2.3 治療期間創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性情況：患者治療7 d、14 d和28 d創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率均低于治療前(55例, 76.39%)，治療14 d(8例, 11.11%)和28 d(1例，1.39%)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率均低于治療7 d(19例,26.39%)，治療28 d創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率低于治療14 d，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

圖1 典型病例慢性創(chuàng)面治療前后

3 討論

慢性創(chuàng)面是臨床常見病，由于治療周期長，且容易反復發(fā)作，不僅給患者及其家庭帶來嚴重負擔，也消耗了大量的社會衛(wèi)生經(jīng)濟資源，故該癥的臨床治療已成為創(chuàng)傷修復領域關注的重要問題[7-8]。筆者醫(yī)院在治療慢性創(chuàng)面方面具有豐富的臨床經(jīng)驗，本研究通過總結筆者科室多年慢性創(chuàng)面治療經(jīng)驗，為臨床應用提供一定的參考。

既往促進慢性創(chuàng)面患者創(chuàng)面愈合常采用常規(guī)換藥、創(chuàng)面抗感染治療和病因治療等方式，但均未達到理想療效[9-10]。近年來，隨著對慢性創(chuàng)面發(fā)病機制研究的深入，該癥的治療方式得到長足發(fā)展，優(yōu)化的治療方案配合相應的護理措施，進一步加速了創(chuàng)面的愈合，提高了臨床療效[11]。銀離子敷料兼具吸收性好、透氣性好、無創(chuàng)性及美觀度高等優(yōu)點，含有銀離子的敷料在遇到傷口滲液時可激活銀離子，有效控制創(chuàng)面持續(xù)滲出，去除壞死組織，加快創(chuàng)面愈合[12-13]。劉靜等[14]利用銀離子敷料聯(lián)合水凝膠對難愈性潰瘍創(chuàng)面進行修復，結果顯示該方案可加快肉芽組織生長和創(chuàng)面上皮形成，提高創(chuàng)面面積改善率。本研究經(jīng)過連續(xù)治療，72例患者臨床有效率達91.67%，說明銀離子敷料聯(lián)合VSD技術治療慢性創(chuàng)面可加速創(chuàng)面修復，應用效果良好。另外，治療實施的過程中，優(yōu)質的護理也很重要。受到疾病癥狀的影響，患者多存在精神壓力。通過積極的心理護理、健康教育，可幫助患者建立對慢性創(chuàng)面發(fā)生、治療機制全面的認知，充分調動患者及家屬積極性，使其產(chǎn)生戰(zhàn)勝疾病的自信心，進而提高醫(yī)囑執(zhí)行效率，保證治療方案的順利開展。

此外，本研究7 2 例患者肉芽組織形成時間為（10.06±2.48）d，創(chuàng)面愈合時間為（36.15±2.87）d，住院治療時間為（23.12±5.47）d。VSD是在無菌條件下，采用特殊材料將創(chuàng)面與外界隔絕，通過引流管給予持續(xù)或間斷吸引的治療技術。其治療各種慢性創(chuàng)面的主要機制包括：①負壓引流可清理創(chuàng)面滲出物，有效抑制創(chuàng)面細菌增殖[15]；②利用VSD材料建立的封閉環(huán)境可阻止外界病原體進入創(chuàng)面，在減少了創(chuàng)面污染的同時也創(chuàng)造了濕潤的愈合環(huán)境，為激活銀離子、促進創(chuàng)面修復細胞增殖提供了有利條件[16]；③持續(xù)負壓可改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進肉芽組織生長；④VSD負壓吸引還可通過影響內緣性表皮生長因子的表達，加速創(chuàng)緣周圍組織上皮化[17]。陳夏清等[18]研究指出，采取VSD負壓吸引聯(lián)合銀離子抗菌敷料可有效改善老年患者壓瘡情況，并加快壓瘡治愈速度，減少治療費用，具有較高的應用價值。保持有效負壓和引流通暢也是確保VSD聯(lián)合銀離子抗菌敷料治療有效的關鍵。本研究將責任落實到各個班次，有效避免負壓值異常導致患者疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。同時，對引流管進行妥善管理，加強患者及家屬管道注意事項宣教，并按規(guī)定更換引流瓶，可有效避免引流管堵塞、連接管壓折或引流液逆流等相關因素對療效產(chǎn)生影響。

VSD負壓吸引在無需特殊創(chuàng)面清創(chuàng)條件下，可及時處理創(chuàng)面異常分泌物[19]。同時，銀離子具有親水性纖維，可通過吸附創(chuàng)面微生物，達到抑菌、抗感染的目的。本研究結果顯示，72例患者治療前創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率達76.39%，在持續(xù)治療下，創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率呈下降趨勢，并于第28天達到最低。因此，VSD負壓吸引與銀離子敷料治療聯(lián)合應用可發(fā)揮協(xié)同作用，減輕細菌感染，促進創(chuàng)面積極愈合。筆者科室通過反復進行手術操作，術后相互學習討論，總結經(jīng)驗，認為術后應密切查看透明膜的封閉情況，如有漏氣發(fā)生，應及時進行封閉，避免長時間無負壓導致感染加重擴散，封閉時可不必打開傷口更換銀離子敷料和VSD材料，用無菌敷料將漏氣處封閉即可。還要注意負壓吸引時有無分泌物堵塞了引流孔或引流管，若有則需使用無菌生理鹽水沖洗，保證創(chuàng)面表面的負壓。另外，詳細的創(chuàng)面護理、體位護理等，在一定程度上規(guī)避了臨床不良事件的發(fā)生，不僅推動治療效果的提升，也緩解了醫(yī)患之間的關系[20]。

綜上所述，VSD聯(lián)合銀離子敷料治療慢性創(chuàng)面療效好，能夠有效促進肉芽組織生成和創(chuàng)面愈合，減輕細菌感染，值得推廣。