胡廷婷 劉宇晗 李 旭 李小航 陳四梅 譚立明

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科，江西省檢驗醫(yī)學(xué)重點實驗室，南昌 330006）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種 以手足關(guān)節(jié)侵蝕性和對稱性病變?yōu)樘卣鞯南到y(tǒng)性自身免疫?。?］。由于RA臨床癥狀復(fù)雜，部分患者早期癥狀不典型以及病情活動度判斷標(biāo)準(zhǔn)不一，可導(dǎo)致患者未能得到及時有效的治療而發(fā)生關(guān)節(jié)畸形甚至殘疾［2-4］。因此，尋找合適的標(biāo)志物監(jiān)測RA 的疾病進(jìn)展至關(guān)重要。

膠原三螺旋重復(fù)蛋白-1（collagen triple helix repeat containing-1，CTHRC1）是一種具有修復(fù)損傷血管作用的分泌型蛋白，在血管形成、成骨細(xì)胞形成、損傷修復(fù)、炎癥和癌癥中發(fā)揮關(guān)鍵作用［5-8］。CTHRC1 與14-3-3η 蛋白、抗環(huán)瓜氨酸蛋白抗體（anti-citrullinated protein antibody，ACPA）等聯(lián)合診斷時能夠顯著提高對RA 的診斷價值［9］。既往研究也表明，CTHRC1 與其他自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）和原發(fā)性膽管炎密切相關(guān)［10-11］。據(jù)報道，CTHRC1 可通過促進(jìn)成纖維樣滑膜細(xì)胞（fibroblast-like synoviocytes，F(xiàn)LS）遷移和血管形成進(jìn)而參與RA 血管翳的形成［12］。SHEKHANI 等［13］研究發(fā)現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎小鼠模型的關(guān)節(jié)或骨質(zhì)破壞部位可檢測到高濃度的CTHRC1 蛋白。因此，CTHRC1極有可能是一種新的評估RA疾病活動性的標(biāo)志物。本研究檢測了活動性RA 組、非活動性RA 組和健康對照組的血清CTHRC1 濃度，旨在評估血清CTHRC1 水平與RA 疾病活動度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 臨床資料 選取2019年5月至2020年12月于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診或住院部就診并確診的122 例RA 患者作為RA 組，診斷均符合2010 年美國風(fēng)濕病協(xié)會（American College of Rheumatology，ACR）/歐 洲 抗 風(fēng) 濕 聯(lián) 盟（The European League Against Rheumatism，EULAR）制 定 的RA 診 斷 標(biāo)準(zhǔn)［14］；選取同期61例健康體檢中心收治的健康體檢者為健康對照組。本研究經(jīng)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會（Review-2019-015）批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》倫理準(zhǔn)則。所有參與者的年齡為18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器重大疾病者；②妊娠、哺乳期婦女；③合并腫瘤者；④合并嚴(yán)重貧血或全身衰竭者；⑤合并其他自身免疫性疾病者。

1.1.2 主要試劑與儀器 CTHRC1 ELISA 試劑盒（上海滬震實業(yè)有限公司）；抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（anti-cyclic citrullinated peptide antibodies，anti-CCP，深圳亞輝龍生物科技股份有限公司）；抗突變瓜氨酸波形蛋白抗體（anti-mutated citrullinated vimentin antibodies，anti-MCV，天津市秀鵬生物技術(shù)開發(fā)有限公司）；IMMAGE 800 型全自動特定蛋白分析系統(tǒng)（貝克曼，美國）；Roller 20 全自動快速血沉分析儀（ALIFAX公司，意大利）。

1.2 方法 收集相關(guān)臨床資料，包括腫脹關(guān)節(jié)計數(shù)（swollen joint count，SJC）、壓痛關(guān)節(jié)計數(shù)（tender joint count，TJC）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）等。根據(jù)基于ESR 的28 關(guān)節(jié)疾病活動度評分（disease activity score of 28 joints based on erythrocyte sedimentation rate，DAS28-ESR）評估RA 患者的臨床疾病活動度［14-15］，計算DAS28-CRP、臨床疾病活動指數(shù)（clinical disease activity index，CDAI）和簡化疾病活動指數(shù)（simplified disease activity index，SDAI）。本研究將RA 組患者分為中/高度疾病活動度組（DAS28-ESR≥3.2，定義為活動性RA）和低度疾病活動性/緩解期組（DAS28-ESR＜3.2，定義為非活動性RA）。各組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。

采用ELISA 法測定受試者血清中的CTHRC1、anti-CCP 和anti-MCV；采用IMMAGE 800 型全自動特定蛋白分析系統(tǒng)及配套試劑通過速率散射比濁法檢測類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）和CRP；采用Roller 20全自動快速血沉分析儀及配套試劑通過魏氏法測定ESR；實驗室操作均嚴(yán)格遵循所用試劑說明書及南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件，MedCalc 和GraphPad Prism 作圖軟件，計量資料的正態(tài)性以Kolmogorov-Smirnov 檢驗進(jìn)行分析，正態(tài)分布資料以±s表示，組間差異采用One-Way ANOVA 檢驗比較；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，組間差異采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗比較組間差異。采用Spearman 相關(guān)性分析檢驗CTHRC1與各指標(biāo)的相關(guān)性。繪制受試者特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析CTHRC1 在評估RA 疾病活動度中的臨床價值。采用Logistic 回歸分析確定CTHRC1 水平是否為RA疾病活動度相關(guān)的獨立危險因素。均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和血清學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果的比較 RA患者和健康對照組的性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；顒有越M和非活動性RA 組患者在性別、年齡、RF 及ACPA 陽性率等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗分析，與非活動性RA 組相比，活動性RA 組CTHRC1、RF、CRP、ESR、TJC、SJC 和疾病活動綜合評分水平更高（P＜0.01），見表1。

表1 RA患者人口學(xué)特征及相關(guān)指標(biāo)水平Tab.1 Demographics and related index levels of RA patients

2.2 血清CTHRC1 與RA 活動性的關(guān)系 活動性RA 組的血清CTHRC1 水平明顯高于非活動性RA組（P＜0.001，圖1）。ROC 曲線顯示血清CTHRC1 在區(qū)分活動性RA 組與非活動性RA 組的能力優(yōu)越（圖2），當(dāng)截斷值為306 ng/ml 時，ROC 曲線下面積（area under ROC curve，AUC）為0.843（95%CI：0.770～0.900，P＜0.001），特異度和敏感度分別為72.13%和96.72%，Youden 指數(shù)為0.69。Spearman 相關(guān)分析表明，CTHRC1 水平與綜合疾病活動評分和大部分血清學(xué)指標(biāo)呈正相關(guān)，包括DAS28-CRP、DAS28-ESR、SDAI、CDAI、CRP、TJC、SJC等。見表2。

表2 CTHRC1 水平與RA 患者疾病活動性指標(biāo)的相關(guān)性 分析Tab.2 Correlation analysis between CTHRC1 concentration with disease activity measures in RA patients

圖1 健康對照組、活動性RA 組和非活動性RA 組血清 CTHRC1水平Fig.1 Serum CTHRC1 level in healthy control group， active RA group and inactive RA group

圖2 血清CTHRC1在RA疾病活動度評估中的臨床價值Fig.2 Clinical value of serum CTHRC1 in evaluating RA disease activity

2.3 RA 的危險因素分析 進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析以探討與RA活動度相關(guān)的危險因素。調(diào)節(jié)潛在混雜因素后，結(jié)果顯示CTHRC1 水平的升高與RA 的病情嚴(yán)重程度獨立相關(guān)，OR（95%CI）為1.010（1.001～1.012）。見表3。

表3 RA疾病活動度相關(guān)的危險因素分析Tab.3 Analysis of risk factors associated with disease activity of RA

3 討論

RA 是一種慢性進(jìn)行性的自身免疫性疾病。全球患病率為0.5%～1.0%，近年來呈上升趨勢，若不及時干預(yù)，可引起關(guān)節(jié)變形、致畸以及致殘［16］。現(xiàn)有的實驗室檢測指標(biāo)對于RA 的診斷和病情監(jiān)測作用仍十分有限，因此補(bǔ)充和尋找新的反映疾病活動度的指標(biāo)對RA的診斷尤為重要。

許多研究表明CTHRC1 參與了RA 的發(fā)生發(fā)展，一方面是CTHRC1 能激活Wnt/β-連環(huán)蛋白（β- catenin）信號通路，Wnt信號是關(guān)節(jié)重塑的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑，能促進(jìn)FLS 細(xì)胞增殖和遷移，另一方面CTHRC1也能直接通過促進(jìn)FLS遷移參與RA滑膜組織重塑，在滑膜血管翳部位可檢測到CTHRC1 表達(dá)［13-14，17-18］。因此，CTHRC1 可能在多個方面通過影響FLS 的生物學(xué)行為參與RA的病理機(jī)制。

本研究發(fā)現(xiàn)血清中CTHRC1水平隨著疾病活動度的升高呈上升趨勢。中/高度活動度（DAS28- ESR≥3.2）的RA 患者CTHRC1 濃度明顯高于緩解/低活動度（DAS28-ESR＜3.2）的RA 患者，這與MYNGBAY 等［19］的研究結(jié)果略有不同，其原因可能與所用試劑盒差異及種族差異有關(guān)。與此同時，ROC 分析顯示CTHRC1 在區(qū)分非活動性RA 組和活動性RA 組的AUC 為0.843，表明CTHRC1 能很好地評估RA 的病情嚴(yán)重程度。此外，相關(guān)分析顯示RA 患者血 清 中CTHRC 水 平 與DAS28-CRP、DAS28-ESR、SDAI、CDAI、CRP、TJC 和SJC 呈顯著正相關(guān)。以上結(jié)果均表明CTHRC1 在一定程度上可作為反映RA疾病活動度的血清學(xué)標(biāo)志物。

對這種正相關(guān)的可能解釋是復(fù)雜的，CTHRC1的上調(diào)已在許多炎癥性疾病中被報道，如血漿CTHRC1 水平也與SLE 疾病活動度、原發(fā)性膽管炎的肝炎癥嚴(yán)重程度密切相關(guān)［10-11］。這些結(jié)果表明CTHRC1 在炎癥反應(yīng)中是不可或缺的。然而，越來越多的高質(zhì)量證據(jù)表明CTHRC1具有抗炎和保護(hù)作用。一項關(guān)于牙周炎的研究發(fā)現(xiàn)，血清CTHRC1 水平在牙周炎患者中顯著升高，但敲除CTHRC1 可導(dǎo)致IL-6、IL-8 和IL-1β 等炎癥因子在TNF-α 刺激水平明顯上調(diào)［5］。JIN等［7］發(fā)現(xiàn)敲除Cthrc1基因的小鼠關(guān)節(jié)受損更嚴(yán)重，并伴有廣泛的炎癥細(xì)胞浸潤和廣泛的骨破壞的panus 形成。同時，在炎癥環(huán)境下，F(xiàn)LS中CTHRC1的表達(dá)卻顯著增加［12］。因此CTHRC1極可能成為RA 患者的治療靶點。然而，尚需進(jìn)一步研究CTHRC1在RA進(jìn)展和治療中的作用。

綜上所述，RA患者CTHRC1水平隨著疾病活動度的升高而升高，與RA 病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，因此CTHRC1 指標(biāo)有望在未來研究中作為評估RA 疾病活動度的標(biāo)志物。