薛淵 王軒 李健敏 王秀明 王夢(mèng)潔

腰痛是臨床上極其常見(jiàn)的疾病,凡由于腰部受損、氣血運(yùn)行失調(diào)、脈絡(luò)絀急或腎虛腰府失養(yǎng)所引起的以腰部一側(cè)、兩側(cè)或正中發(fā)生疼痛為主要癥狀的一類(lèi)病證稱為腰痛[1],可見(jiàn)于腰椎間盤(pán)突出、腰肌勞損、強(qiáng)直性脊柱炎、梨狀肌綜合癥等諸多疾病。有研究表明,腰痛在1990～2016年的患病率始終排名第一[2],故研究腰痛的辨治方法對(duì)臨床有重要意義。

傅山,字青主,山西太原人,有“仙醫(yī)”之美稱。世人只曉傅山之女科,不聞其于筋傷辨治亦有建樹(shù)。其治療筋傷疾病,傳承古法之精華,守正中加以創(chuàng)新,診療思維獨(dú)特,證治鮮明,辨識(shí)、立法、組方用藥可謂度身而衣,恰到好處,為中醫(yī)骨傷科可師之法,具有很高的研究?jī)r(jià)值[3]。傅山治療腰痛在治法、組方、辨證等方面都有獨(dú)到之處,立方有據(jù),有理可依。

筆者從《大小諸證方論》《傅青主女科》《辨證奇聞》《石室秘錄》《傅山驗(yàn)方秘方輯》《傅青主男科》中選擇治腰痛的內(nèi)容進(jìn)行論述,以期闡明傅山治療腰痛的用藥特點(diǎn)與配伍規(guī)律?！侗孀C奇聞》《石室秘錄》雖非傅山所作,但其作者陳士鐸與傅山有千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。

李樹(shù)德等人經(jīng)研究認(rèn)為以陳士鐸名義整理的《辨證奇聞》《石室秘錄》實(shí)質(zhì)皆為傅山之作[4]4,耿健庭[5]、何高民[4]6等均認(rèn)為書(shū)中“云中逸老”(或稱岐伯天師)即隱指傅青主?！侗孀C奇聞·凡例》言:“是編皆岐伯天師……鐸敬述廣推以傳世?！薄侗孀C奇聞》中陳士鐸多處加注岐伯天師重點(diǎn)傳授情況,故《辨證奇聞》是傅山所作該是清楚的[4]7。李樹(shù)德根據(jù)呂道人、張機(jī)、天師岐伯等所作《石室秘錄》序,及“石室秘錄傳陳士鐸之前,傅山就以手抄本成書(shū)”,認(rèn)為《石室秘錄》是岐天師傅山醫(yī)著應(yīng)屬無(wú)疑[4]7。故本文以《辨證奇聞》《石室秘錄》屬于傅山學(xué)術(shù)思想著作進(jìn)行研究討論。

1 傅山治腰痛補(bǔ)腎而不瀉腎

1.1腰痛病補(bǔ)腎應(yīng)為首要

傅山認(rèn)為腰痛之癥,抓住補(bǔ)腎不瀉之法就能動(dòng)中肯綮,秉軸持鈞。如治療跌打閃挫之腰折時(shí),不用補(bǔ)腎加逐瘀活血之品,因其認(rèn)為加逐瘀之藥必轉(zhuǎn)傷腎臟,而用續(xù)腰湯(白術(shù)半斤、熟地一斤)治療,指出“惟補(bǔ)腎之劑可成功”?！侗孀C奇聞》載轉(zhuǎn)腰湯一方,其中明確指出腎有補(bǔ)而無(wú)瀉?！端貑?wèn)·脈要精微論篇》載:“腰者,腎之府”,《雜病源流犀燭》言:“腰痛,精氣虛而邪客病也……腎為本”?，F(xiàn)代中醫(yī)也將補(bǔ)腎置于腰痛疾患的重要地位,陳金輝[6]認(rèn)為:“治療腰痛病,如腰椎間盤(pán)突出癥,腎氣虧虛引發(fā)骨骼不穩(wěn)定,肌肉松弛,補(bǔ)腎應(yīng)為首要?！?/p>

為何治腰痛時(shí)不可瀉腎?筆者認(rèn)為可以從以下幾點(diǎn)考慮:一者腎主蟄守位,為臟腑陰陽(yáng)之本,其余病瀉腎也許無(wú)大礙,但腰痛為腎府之疾,如若瀉之,封藏之功恐更加受損;二者腎藏先天后天之精,瀉之必有先后天之精暗耗之弊,精能化血化氣,精損則氣血亦傷,腰府不得氣血精榮養(yǎng),不榮則疼痛愈加;三者誠(chéng)如張景岳所言:“凡臨癥辨證,不論其有虛證無(wú)虛癥,但無(wú)實(shí)證可據(jù)而為病者,便當(dāng)兼補(bǔ)……元?dú)庵?應(yīng)尤甚焉”“兩腎皆屬命門(mén),命門(mén)乃元?dú)庵?說(shuō)明在診病時(shí)應(yīng)該將補(bǔ)元?dú)馓?即腎虛)放在重中之重,尤其腰痛等腎府之病。

1.2不補(bǔ)腎也可治腰痛,辨清病位病機(jī)是關(guān)鍵

腰痛之疾也不可盲目補(bǔ)腎,辨清病位病機(jī)十分重要。《辨證奇聞》所載寬腰湯就明確指出不可補(bǔ)腎陰陽(yáng),因?qū)捬鼫髦魏疂袂忠u,膀胱氣化不利之腰痛,治療應(yīng)助膀胱氣化,氣化則小便通,濕邪去。如果臨床上醫(yī)者未辨明病位在膀胱而不在腎,未能明確寒濕阻滯膀胱所致腰痛病機(jī)而只用補(bǔ)腎之法,恐怕難以獲效,還會(huì)加重病情。與此類(lèi)似,《辨證奇聞》亦載:“起傴湯治療脾濕腰痛如折,如若用補(bǔ)腎之法,不受其益,反受其損。”

1.3治療需辨臟與腑,靈活應(yīng)用“補(bǔ)腎不瀉”

傅山腰痛方亦用辛溫升散之川芎以去濕邪治腰痛,這是否與不瀉腎的理念矛盾?其實(shí)不然?！督饏T要略》載甘姜苓術(shù)湯一方治療腎著腰痛,尤在涇注解言:“腎受濕冷……而為腎著。然病不在腎之本臟,而在腎之外腑……燠土以制水。”濕邪寒邪等所致腰痛,病往往不在腎之本臟,而在腎之外府,其用“瀉藥”并非瀉腎,而是去除外腑的邪氣。傅山亦有治風(fēng)寒腰痛方,如養(yǎng)榮壯腎湯用治產(chǎn)后風(fēng)寒,腰痛不可轉(zhuǎn)。風(fēng)寒侵體首犯太陽(yáng),經(jīng)脈收縮,經(jīng)氣運(yùn)行不暢,太陽(yáng)脈抵腰中,故見(jiàn)腰痛。其中用發(fā)散之品并未入腎,故亦無(wú)瀉腎之理。這就要求醫(yī)者在治療腰痛時(shí)需辨清本臟病與外腑病,靈活應(yīng)用“補(bǔ)腎不瀉”這一理念。

2 濕邪常導(dǎo)致腰痛,濕去腰臍則能利

傅山認(rèn)為濕邪致病與腰痛息息相關(guān):“凡有水濕,必侵腰臍,但有輕重之分耳?！盵7]腰痛不止的病人多為脾虛濕盛;腰痛不能俯,多有濕氣;大病后腰痛如折,為脾濕;腰痛有帶重物感且俯仰不能,多是因房勞力役,又感風(fēng)濕。

濕為陰邪,易傷陽(yáng)氣。后背屬陽(yáng),督脈總督一身陽(yáng)經(jīng),為陽(yáng)脈之海,亦于腰背部上行,足太陽(yáng)膀胱經(jīng)夾脊抵腰中?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰:“地之濕氣,感則害皮肉筋脈?！狈x濕內(nèi)著,氣機(jī)不宣,腰背部陽(yáng)氣運(yùn)行受阻,肌肉筋脈失于溫煦、濡養(yǎng),出現(xiàn)疼痛、僵滯。又如《周易·乾》言:“同聲相應(yīng),同氣相求。水流濕,火就燥?！蹦I為水臟主水,濕與水同氣相求,互相感應(yīng),雨露所著,則濕易阻遏氣機(jī),阻滯氣血,則經(jīng)脈不利,不通不榮發(fā)生腰痛。

早期創(chuàng)客教育實(shí)踐多為教師的自發(fā)探索，如浙江溫州中學(xué)、北京景山中學(xué)的實(shí)踐，美國(guó)維尼亞地區(qū)高中的創(chuàng)客教育實(shí)踐等[4]。隨著中國(guó)青少年創(chuàng)客教育M35聯(lián)盟的成立，國(guó)內(nèi)創(chuàng)客教育實(shí)踐邁入有組織的全面探索階段[5]。本研究通過(guò)在知網(wǎng)對(duì)核心期刊的創(chuàng)客教育文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，再通過(guò)分析軟件進(jìn)行可視化分析，了解國(guó)內(nèi)創(chuàng)客教育的研究現(xiàn)狀和研究熱點(diǎn)，揭示創(chuàng)客教育的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)其存在的問(wèn)題進(jìn)行討論，以期能夠?qū)罄m(xù)研究提供參考。

2.1腰痛不止不能俯,往往有脾濕

《大小諸證方論》載:“腰痛而不能俯者,濕氣也”,《傅青主男科》載:“凡腰痛不止,腎經(jīng)之病,乃脾濕之故。”究其原因,濕邪具有黏滯阻滯氣機(jī)的特性,濕邪留滯經(jīng)絡(luò),經(jīng)絡(luò)阻滯不暢,則不能俯,氣不化濕,膠著難解,故病程長(zhǎng),腰痛久不止。

2.2腰重如帶三千文,責(zé)之風(fēng)濕

《辨證奇聞》載:“人有兩腰如帶三千文,不能俯仰者……因房勞力役,又感風(fēng)濕而成?！边@類(lèi)患者的主癥是腰重,并非疼痛,符合濕邪致病重濁的特點(diǎn)。治療先用輕腰湯,白術(shù)、薏苡仁、防己、茯苓利濕而不瀉腎。邪氣已去,再用前方反損腎氣,腎宜補(bǔ)而不可瀉,故宜用三圣湯,杜仲、山茱萸補(bǔ)腎之水火,白術(shù)利腰臍,則腎氣有可通之路,水濕去而腰輕。

2.3大病之后腰痛如折,常因脾濕

大病以后,中土虛弱,如《脾胃論·脾胃勝衰論》言:“脾病則下流乘腎,土克水”,脾濕入腎,則腰痛如折。傅山起傴湯一方用薏苡仁三兩、白術(shù)二兩、黃芪一兩、防風(fēng)三分、附子一分。薏苡仁、黃芪、白術(shù)健脾而利濕,防風(fēng)辛散利濕,附子助陽(yáng)祛濕,白術(shù)又能利腰臍開(kāi)邪路。該方利濕不耗氣,氣旺水濕消,腰痛可除。

3 傅山著重從臟腑辨證角度論治腰痛

3.1頭痛又腰痛,補(bǔ)腎不治頭,腎旺可通腦

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰:“腎生骨髓”“在體合骨”。《靈樞·衛(wèi)氣失?！吩?“骨之屬者,骨孔之所以受益,而益腦髓者也?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“人始生,先成精,精成而腦髓生?！庇纱丝梢?jiàn)腦髓與腎中精氣之虛實(shí)密切相關(guān)。腎得充則骨孔益,上行至腦,內(nèi)化精微養(yǎng)于神氣,外為津液以柔于筋,則腦得充,痛可止。

3.2腰痛不能直,治肝調(diào)順逆

《大小諸證方論》載用逍遙散加防己治“風(fēng)寒腰痛不得直者”。王軒教授[3]認(rèn)為,從肝治痛其本質(zhì)在于調(diào)理肝與脾腎之順逆,在于調(diào)節(jié)五行之生制。筆者認(rèn)為,風(fēng)寒腰痛用逍遙散,亦是此理。肝屬木,腎屬水,二者屬于母子關(guān)系。風(fēng)寒腰痛為實(shí)證,即為腎實(shí),實(shí)則瀉其子,腎實(shí)則疏肝清肝,故可治腰痛。

《大小諸證方論》記載逍遙散調(diào)理肝與脾順逆治療“兩臂與肩膊痛”。肝木作崇,脾不當(dāng)鋒,氣散四肢,結(jié)而不伸,所以作痛。肝木既疏,不抑脾土之機(jī),脾土為氣血之源,氣隨血行,血潤(rùn)周身,源源滋養(yǎng)腰周乃至全身之筋骨,故疼痛消除。

3.3膀胱氣化不利所致腰痛,通膀胱不治腎

《石室秘錄》載“膀胱氣化不行,上阻而作痛,法當(dāng)清膀胱之火,背痛自止”。膀胱是腎府,腎虛膀胱亦虛;膀胱借腎道而行,膀胱受阻則腎脊作痛。方用熟地補(bǔ)腎,膀胱之氣亦得補(bǔ)。肉桂引茯苓、澤瀉諸藥入膀胱通氣瀉水,水濕瀉則火自散,痛可消矣。

《辨證奇聞》曰:“小水艱澀,腰痛日輕夜重……膀胱之水閉……水反入腎……此時(shí)治在膀胱……惟治腎……何能痊乎?”濕性重濁趨下,故小水艱澀。寒濕襲府,經(jīng)滯不通,不通則痛。寒濕屬陰,陽(yáng)氣夜衰,故日輕夜重。治療用寬腰湯,車(chē)前走膀胱利水濕,白術(shù)利腰臍,使膀胱與腎相通;肉桂一分,引腎氣達(dá)小腸,使寒濕從陰器瀉。此方重在開(kāi)膀胱水閉,而不在治腎。張志遠(yuǎn)老先生在運(yùn)用該方治療腰痛時(shí),重用白術(shù)以利腰臍,大劑茯苓、薏仁助白術(shù)利腰臍,膀胱之水得利,濕從小便而出[8]。而且張老先生強(qiáng)調(diào)白術(shù)利腰臍只有大劑量投用才能起效。

4 傅山治腰痛用藥劑量有特色,方中藥量輕重結(jié)合,也有一方皆大劑藥量或小劑藥量

歷代醫(yī)家認(rèn)為“中醫(yī)之不傳之秘在量上”,一方能起到良好療效,藥量是配伍之魂,至關(guān)重要。藥量輕重變化對(duì)發(fā)揮療效起到重要作用。傅山腰痛方中藥量常常有很大差別,同方中一味藥藥量甚至能達(dá)到另一味的幾十甚至百倍之多。利腰散中用熟地三兩、肉桂三分。術(shù)桂湯,白術(shù)三兩、肉桂三分。起傴湯白術(shù)二兩,附子一分。此類(lèi)重用與輕用結(jié)合的方不甚枚舉,在《大小諸證方論》《石室秘錄》等所記載的方中均能體現(xiàn)。見(jiàn)表1。

曾有學(xué)者統(tǒng)計(jì)《傅青主女科》中熟地、黃芪、人參用量多在1兩以上,而甘草、陳皮、柴胡其用量大多是數(shù)分或1錢(qián)[9]。傅青主用藥若為補(bǔ)益之品,用量均重,如黃芪大劑量使用補(bǔ)氣力專[10],而佐使、調(diào)和、引經(jīng)之藥用量較輕[11]。

4.1藥量輕重結(jié)合有妙用

以起傴湯為例領(lǐng)會(huì)傅山藥量輕重結(jié)合之妙:大病之后,腰痛如折,久而成為傴僂者,此為脾濕,濕氣入腎宮,誤入補(bǔ)腎之品,滋膩化濕更甚,久而為傴僂。方用白術(shù)二兩、黃芪一兩、防風(fēng)三分、附子一分。芪術(shù)量大,大可力專,用以治本,補(bǔ)脾健運(yùn),水濕得以運(yùn)化。防風(fēng)、附子輕量使之,畫(huà)龍點(diǎn)睛。芪、術(shù)得防風(fēng),補(bǔ)脾氣不留邪,解表開(kāi)腠理而走濕,防閉門(mén)留寇之弊。附子量少,補(bǔ)腎助陽(yáng),助生腎氣,腎氣足則助祛腎宮之濕。該方主以補(bǔ)虛,補(bǔ)中有散,散中寓收。藥量輕重結(jié)合之妙正如《辨證奇聞》所言:“加入防風(fēng)、附子于芪、術(shù)之中,有鬼神不測(cè)之機(jī),相畏而相使,建功實(shí)奇?！?/p>

4.2用藥量輕,可以引經(jīng)

《石室秘錄》載利腰散:“如人患背疼者,人以為心病,而非心也,乃膀胱之氣化不行,故上阻滯而作痛。法當(dāng)清其膀胱之火……二劑膀胱之水道大通,而背脊之疼亦愈矣。”若腰背痛伴水道不通,小便艱澀,則考慮膀胱火盛。既然膀胱之火盛,為何加肉桂三分加薪助燃?該方肉桂之量用輕,其溫?zé)嶂Σ蛔銥閼],正如清代《本經(jīng)逢源》所言“肉桂引利水藥入膀胱也”,其實(shí)取其引經(jīng)入膀胱之功,肉桂引諸藥而直達(dá)膀胱,茯苓、車(chē)前、澤瀉經(jīng)肉桂引至膀胱,氣通水泄,水泄火散,痛立效,此肉桂量大反不能成也。其方所用熟地一兩、肉桂三分,大量滋陰藥配伍少量溫陽(yáng)藥,取少火生氣之法,陰中求陽(yáng),溫補(bǔ)腎氣,培元固本。這符合傅氏顧護(hù)腎元要兼補(bǔ)陰陽(yáng)的理念[12],也符合張介賓“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”之論。

寬腰湯治膀胱之火所致腰痛,亦是取輕藥引經(jīng)之法,其用肉桂一分,引腎氣外達(dá),則火熱從陰氣盡泄,疼痛可除。

4.3用藥量大,效宏力專

治跌打損傷腰折所致腰痛惟是補(bǔ)腎之劑,小用不能成功。用續(xù)腰湯,熟地一斤、白術(shù)半斤。腰折亦有陰血之傷,腎在體合骨,熟地大劑滋陰養(yǎng)血,生髓養(yǎng)骨,則腎得充,腰得續(xù)。白術(shù)量大通腰臍之氣,補(bǔ)脾益氣,脾氣得充,則氣血之源得充,五臟六腑氣血得統(tǒng),接續(xù)更易。其方藥少而精,力大效宏,先后天之本兼顧,無(wú)活血逐瘀之品轉(zhuǎn)傷腎臟的弊端。

如若藥味眾多,補(bǔ)陰養(yǎng)血之品中加入活血化瘀之品,看似面面俱到,其實(shí)不然。《兵家學(xué)派》所言分兵乃兵家大忌,軍力本弱,如若分之,則軍心不穩(wěn),各被擊破。處方之道,如用兵之法。方中藥物相對(duì)人體,軍力較微,如若分之,亦不可敵,如若合之,劑大數(shù)小,可直達(dá)病所。誠(chéng)如《傷寒明理論》所言:“腎肝遠(yuǎn)位,數(shù)多則氣緩,不能速達(dá)于下,必劑大而數(shù)小,取其氣迅疾,可以走下矣?！?/p>

5 小結(jié)

傅青主認(rèn)為,治療腰痛補(bǔ)腎雖然為首要,卻不可盲目使用,辨清病機(jī)病位時(shí),不補(bǔ)腎不治腎也可治腰痛。濕邪是引起腰痛的一個(gè)重要原因,既有內(nèi)濕的脾濕也有外濕的風(fēng)濕,從腰痛“不得俯”“如折”“如帶三千文”等癥狀可以判斷。從中醫(yī)臟腑角度論治腰痛時(shí),不拘泥于治腎,調(diào)和臟腑之間的平衡關(guān)系都可治療腰痛。傅青主用藥劑量注重輕重結(jié)合,引經(jīng)入臟腑的藥物藥量宜輕,量大的藥物有直達(dá)病所之妙。