陳銀婷 楊燕賢

倒經(jīng),亦稱為“逆經(jīng)”“經(jīng)行吐衄”,指每逢經(jīng)行前后,或正值經(jīng)期,出現(xiàn)周期性的吐血或衄血者。癥狀為每次月經(jīng)前1～2日,或正值經(jīng)期,亦可在經(jīng)凈時,出現(xiàn)吐血或衄血,多伴月經(jīng)量少,甚則無月經(jīng),并且連續(xù)2個月經(jīng)周期以上[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與“子宮內(nèi)膜異位癥”及“代償性月經(jīng)”密切相關(guān)。西醫(yī)多采用期待療法、激素療法、止血療法、手術(shù)療法等治療手段,但其有療程長、副作用大、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)[2]。中醫(yī)藥治療倒經(jīng)具有一定優(yōu)勢,通過辨證施治,調(diào)達(dá)臟腑經(jīng)絡(luò),可達(dá)到吐衄血止、月經(jīng)規(guī)律的奇效,且不易復(fù)發(fā)。

“經(jīng)行吐衄”一詞最早出現(xiàn)于清代《醫(yī)宗金鑒》。清代諸多醫(yī)家對此病各有獨(dú)特的論述,其中傅青主及張錫純兩位醫(yī)家的見解最具有代表性。傅青主,為明末清初著名醫(yī)學(xué)家,尤精于婦科,其所著《傅青主女科》對近代中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展具有深遠(yuǎn)的影響;張錫純?yōu)榍宕形麽t(yī)匯通派代表人物之一,他對婦產(chǎn)科病的診治有獨(dú)特見解,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載的許多治療婦產(chǎn)科疾病的方劑至今仍在臨床上廣泛運(yùn)用。本文從兩位醫(yī)家對本病的病因病機(jī)、治療治則及用藥異同進(jìn)行比較及總結(jié),有利于拓展臨床診療思路,進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作。

1 病因病機(jī)的不同

1.1傅青主認(rèn)為腎精不足為本,肝郁氣逆為標(biāo)

傅青主提出倒經(jīng)病機(jī)為“少陰之火急如奔馬,得肝火直沖而上,其勢最捷,反經(jīng)而為血,亦至便也,正不必肝不藏血,始成吐血之癥”[3]。肝腎乃母子之關(guān)系,母病及子,故“肝郁而腎不無繾綣之誼”[3]。他從肝郁氣逆,腎精血虛兩方面闡釋上逆之機(jī)。“夫經(jīng)水出諸腎”[3],腎為經(jīng)水根本來源,腎水足則經(jīng)血充足,亦能涵養(yǎng)肝木,氣機(jī)條達(dá),月經(jīng)可按時而下,故腎精不足為本。肝體陰而用陽,肝木失腎水涵養(yǎng),木郁火生易氣機(jī)上逆,腎精血不足易生虛火,腎火借肝氣順勢上沖,血隨火氣升至口鼻出而生吐衄,血不下行而經(jīng)量少或閉經(jīng),故肝郁為標(biāo)。傅青主認(rèn)為“反復(fù)顛倒,未免太傷腎氣”[3],反復(fù)吐衄,肝腎火旺,腎精血虧虛更甚。除外,他還指明“肝木不舒,必下克脾土”[3],肝風(fēng)火旺,更乘脾土,脾失運(yùn)化,后天不濟(jì)先天,加重腎精血虛損之勢。因此傅青主強(qiáng)調(diào)腎虛為本,肝郁為標(biāo),同時顧護(hù)脾胃,正謂“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,既要明察病機(jī)之根本,也應(yīng)已病防變,順肝補(bǔ)腎兼健脾,且健脾可加強(qiáng)補(bǔ)腎之力,以達(dá)氣順血止衄除之效。

此外傅青主還強(qiáng)調(diào)倒經(jīng)應(yīng)該與內(nèi)科吐血相互鑒別。他認(rèn)為經(jīng)行吐血是因?yàn)榕K腑功能失調(diào)而致血隨氣逆,內(nèi)科吐血則與諸經(jīng)內(nèi)傷有關(guān)。傅青主雖未對倒經(jīng)進(jìn)行辨證分型,卻指明應(yīng)辨清病因再用藥,但若病機(jī)均為氣逆所致出血,亦需順氣降逆而止血。

1.2張錫純強(qiáng)調(diào)沖氣上逆則生吐衄

張錫純定義沖脈“在女子與血室實(shí)為受胎之處”[4],主宰女性生殖功能,故首推從沖脈論治倒經(jīng),以沖氣上逆為主要病機(jī)。經(jīng)脈證合參后他對倒經(jīng)有以下辨證:

1.2.1 胃虛不降,腎失固攝,沖氣上逆 沖脈與陽明胃及少陰腎關(guān)系密切,“其脈上隸陽明,下連少陰”[4],故張錫純從胃腎闡述沖氣上逆的病機(jī),一方面,沖脈隸屬陽明,陽明乃多氣多血之經(jīng),陽明胃經(jīng)不僅生化氣血為月經(jīng)提供物質(zhì)基礎(chǔ),同時“胃氣息息下行為順”[4],胃氣下降方可鎮(zhèn)攝沖氣,使氣血循經(jīng)而行,故“陽明胃虛,其氣化不能下行以鎮(zhèn)安沖氣”[4]則易生倒經(jīng);另一方面,少陰與沖脈相連,若少陰腎固攝失司,“其氣化不能閉藏以收攝沖氣,則沖氣易于上干”[4]。所以兩者皆可致沖氣上逆,一則血隨氣升,則發(fā)為經(jīng)行吐衄,二則沖氣不下行,血液運(yùn)行失常,易生瘀滯,“下行之路有所壅塞”[4],最終形成虛實(shí)夾雜之象。

1.2.2 胸中大氣下陷,胃氣不攝沖氣 張錫純在原文按語部分補(bǔ)充醫(yī)案:“曾治一室女,倒經(jīng)半年不愈,其脈象微弱。投以此湯,服藥后甚覺氣短。再診其脈,微弱益甚。自言素有短氣之病,今則益加重耳?！盵4]他通過審脈察癥后推斷胸中的大氣下陷引起氣機(jī)逆亂亦可致倒經(jīng)?！靶刂写髿狻钡母拍钣蓮堝a純首次提出,并明確解釋胸中大氣就是胸中宗氣[5]。胸中大氣司呼吸,為諸氣綱領(lǐng),能通過氣化以主持全身之氣機(jī),故當(dāng)其下陷時,“綱領(lǐng)不振,諸氣之條貫多紊亂”[4]。其所致氣短表現(xiàn)為“呼吸之外氣與內(nèi)氣不相接續(xù)者”[4],他還點(diǎn)明應(yīng)與氣郁不舒,或氣逆而喘,或寒飲結(jié)胸等病因所致氣短相互鑒別。胸中大氣亦是“周身血脈之綱領(lǐng)”[4],當(dāng)大氣下陷時,無力鼓動氣血運(yùn)行,故可見脈象微弱。而對于本病張錫純將胃氣視為胸中大氣與沖脈聯(lián)系的重要環(huán)節(jié)?！按髿獬３錆M于胸中,自能運(yùn)轉(zhuǎn)胃氣使之下陷,鎮(zhèn)攝沖氣使之不上沖”[4],胸中大氣可通過調(diào)達(dá)胃氣的運(yùn)轉(zhuǎn)從而促使沖脈之氣運(yùn)行有常。因此當(dāng)大氣下陷時,胃氣不下行,沖氣不得鎮(zhèn)攝而上逆,則生倒經(jīng)。

2 脈象詳略之異

在疾病診療過程中,傅青主從證略脈,而張錫純脈證兼具。因傅青主為明末清初醫(yī)家,西學(xué)剛傳入國內(nèi),尚未對中學(xué)造成明顯影響,《傅青主女科》中對倒經(jīng)的論治多傳承于《內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典,且成書年代是中醫(yī)理論體系較為成熟時間,故傅青主略脈象重病證,行文簡潔易懂,追求實(shí)用性,不僅為其他醫(yī)家參閱,也可供百姓所用。而張錫純生活于清末民初時期,并受時代思潮影響形成了中西醫(yī)匯通的學(xué)術(shù)思想,他主張以中醫(yī)經(jīng)典理論為主,再輔以西醫(yī)理論佐證中醫(yī)。張錫純闡述中醫(yī)理論多征引《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等典籍,受張仲景影響對脈象較為重視,且當(dāng)時中醫(yī)受到西醫(yī)的沖擊和質(zhì)疑,西醫(yī)高等教育事業(yè)首先發(fā)展,張錫純有意培養(yǎng)中醫(yī)人才,因此原文論述倒經(jīng)診療部分不僅理法方藥兼具,且驗(yàn)案豐富,脈證詳備,寫作具有教材風(fēng)格,有利于初學(xué)者學(xué)習(xí)及討論。

3 治法方藥的不同

3.1傅青主重視肝腎脾,寓順于補(bǔ)

傅青主著眼于肝腎,兼顧脾胃,寓順于補(bǔ),“必須于補(bǔ)腎之中,用順氣之法,方用順經(jīng)湯”[3]。傅青主認(rèn)為順氣之法內(nèi)涵有二,一為補(bǔ)益肝腎以順氣,方中用熟地黃甘溫入腎經(jīng)以補(bǔ)精養(yǎng)血,白芍酸寒入肝以柔肝補(bǔ)血,兩者合用,酸甘化陰,大補(bǔ)肝腎之血;再予當(dāng)歸與白芍相配,養(yǎng)肝血而解肝郁,牡丹皮清肝瀉火以助降逆之功,以上諸藥合用可達(dá)“肝不逆而腎氣自順”[3]之效。二為和血以順氣,黑芥穗引血?dú)w經(jīng),使離經(jīng)之血重回脈中,血?dú)w自氣順,故原文指出:“于補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)之中,而引用引血?dú)w經(jīng)之品,是和血之法,是寓順氣之法也。”[3]方中還加用茯苓、沙參補(bǔ)益脾氣,既可防肝木過度制約脾土,又能補(bǔ)后天之氣助先天之氣。全方用藥性平和,寓順于補(bǔ),調(diào)和氣血,使經(jīng)血下行為順而吐衄自除。傅青主雖未描述具體煎服法,卻略有提及用藥療程,“一劑而血止,二劑而經(jīng)順,十劑不再發(fā)”[3]。由此可推出,順經(jīng)湯藥簡力專,一到兩劑藥即可見效,但不應(yīng)“血止”“經(jīng)順”立即停藥,恐其有復(fù)發(fā)之勢,需用足十劑藥,也從側(cè)面佐證腎虛為本之病機(jī),故用藥時間較長。

3.2張錫純主張調(diào)沖降氣,辨證用藥

張錫純主張調(diào)理沖脈來治療倒經(jīng),又指明應(yīng)辨證用藥,“致病之因既不同,用藥者豈可膠柱鼓瑟哉”[4]。

對于胃腎兩虛所致沖氣上逆的倒經(jīng),張錫純受陳修園的經(jīng)驗(yàn)啟發(fā),選用“麥門冬湯”化裁,該方為《金匱要略》中治療“火逆上氣,咽喉不利”之驗(yàn)方,原方甘寒清潤,潤肺益胃,張超等[6]基于三陰三陽開闔樞理論分析麥門冬湯有“降陽明、開太陰”之效,故方中麥冬與半夏的用量比例為7∶1,重麥冬涼潤肺以開太陰且制半夏之燥,輕半夏降陽明胃氣逆以又可防滋膩之礙。張錫純經(jīng)辨證論治后,擬方“加味麥門冬湯”,方中半夏“稟秋金收降之性,故力能下達(dá),為降胃安沖之主藥”[4],因此半夏為君藥;干寸冬、野臺參、大棗大補(bǔ)中氣、生津益胃,通過補(bǔ)益陽明胃氣以攝沖,同時滋陰以防半夏燥性傷陰之弊;半夏與干寸冬改為比例為3∶5,亦是為了加強(qiáng)半夏降逆的功效;又添山藥補(bǔ)益腎氣以斂沖;更以芍藥、丹參、桃仁開其下行之路,使沖中之血能歸故道而吐衄自止。張錫純用藥,既重視降逆藥物的調(diào)沖作用, 同時也注重補(bǔ)益藥物恢復(fù)腎胃兩臟之職[7]。張錫純認(rèn)為經(jīng)方含義深遠(yuǎn),并非為一病一證而設(shè),經(jīng)辨證加減后,可達(dá)良效,可見他推崇經(jīng)方又不拘泥經(jīng)方。

倒經(jīng)另一證為胸中大氣下陷,胃氣運(yùn)轉(zhuǎn)失常,沖氣失攝而上逆。張錫純以補(bǔ)氣升陷為法,擬方升陷湯,方中以黃芪為君藥,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》寫道“其補(bǔ)氣之功最優(yōu),故推為補(bǔ)藥之長”[4]“又善升氣”[4]。他還運(yùn)用西學(xué)之理闡明黃芪的藥性,“人之呼吸,亦須臾不能離氧氣”[4],而胸中大氣通過肺之呼吸與外界清氣相通,黃芪“其質(zhì)輕松,中含氧氣,與胸中大氣有同氣相求之妙用”[4],故重用之。還需加用柴胡與升麻引經(jīng)恢復(fù)大氣的升提,“柴胡為少陽之藥,能引大氣之陷者自左上升。升麻為陽明之藥,能引大氣之陷者自右上升”[4]。方中加用知母,看似與全方補(bǔ)氣升陷之意無關(guān),實(shí)則目的為知母涼潤可制黃芪之燥,使全方藥性平和,得以久服無弊;桔梗為藥中之舟楫,能載諸藥之力上達(dá)胸中。

4 用藥原則之同

4.1調(diào)經(jīng)為治本,止血為治標(biāo)

兩位醫(yī)家治法雖然不同,但都認(rèn)可調(diào)經(jīng)為治本,止血為治標(biāo)是倒經(jīng)的治療原則。兩位醫(yī)家治療倒經(jīng)的方劑皆選用藥性純和之品,多為補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng)之藥,無一味止血藥。《傅青主女科》原文曾指出服用順經(jīng)湯一劑已是血止,但仍繼續(xù)服用至十劑,可見“血止”不是停藥指征,“經(jīng)順”才是達(dá)到治療效果。張錫純選用《金匱》麥門冬湯化裁而治倒經(jīng),雖無明確道出治療原則,但從其組方用藥可看出調(diào)經(jīng)才是治療目的。在升陷湯的醫(yī)案中只提及停藥的時機(jī)為“短氣愈”,并無涉及經(jīng)前吐衄血止,由此看出張錫純亦覺止血為治標(biāo),短氣愈、經(jīng)水按時而下才為治本。

4.2引血?dú)w經(jīng),氣血調(diào)和

關(guān)于氣血關(guān)系的理論最早起源于《內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·五音五味》載道:“今婦人之生,有余于氣,不足于血,以其數(shù)脫血也”[8],闡述女子以血為本的生理及氣有余血不足的病理特點(diǎn)。傅青主和張錫純都認(rèn)為倒經(jīng)病機(jī)以氣機(jī)上逆為主,但在治療中加用活血藥可達(dá)到引血?dú)w經(jīng),調(diào)和氣血的奇效。

傅青主寓順氣于和血,《傅青主女科》言:“夫肝之性最急,宜順不宜逆。順則氣安,逆則氣動。血隨氣為行止,氣安則血安,氣動則血動?！盵3]傅青主就氣血關(guān)系論治倒經(jīng)病機(jī),肝為剛臟,以血為體,以氣為用,肝血充而血不滯,則肝氣順血自和,月事按時滿溢。若肝氣上逆,血隨氣升,從口鼻而出,則為經(jīng)行吐衄。對此傅青主不僅用白芍柔肝養(yǎng)血、丹皮清肝活血降逆而平肝順氣,還加入黑芥穗引血?dú)w經(jīng)。黑芥穗即荊芥穗炭,荊芥最早以“假蘇”出現(xiàn)在《神農(nóng)本草經(jīng)》,有“破結(jié)聚氣,下瘀血”之功效。而“荊芥”一名始載于《吳普本草》,此后被各朝代所沿用。北宋以前荊芥多以全草入藥,自《本草圖經(jīng)》提出荊芥穗入藥效果好后,明清亦延續(xù)了以荊芥穗為入藥部位,荊芥穗是荊芥植株最頂端的部位,升發(fā)之性更強(qiáng),故其取代全草成為主要的用藥部位。傅青主多將荊芥穗制成炭用,《本草備要》:“治血炒黑用,以黑勝紅也”,荊芥穗炮制成炭,可入血分,他認(rèn)為:“荊芥穗炭能引血?dú)w經(jīng)”[3],“通經(jīng)絡(luò), 則血有歸還之樂。”[3]李姝池等[9]對引血?dú)w經(jīng)的含義解釋為既可使離經(jīng)之血, 重回脈中,又能預(yù)防離經(jīng)之血日久成瘀。順經(jīng)湯中無使用疏肝理氣之藥,蓋疏散之藥偏燥,恐更傷肝陰血加重肝逆之癥,故選用白芍、丹皮養(yǎng)血活血及荊芥穗引血?dú)w經(jīng)達(dá)到氣血調(diào)和,經(jīng)血來潮之效。

張錫純亦重視引血?dú)w經(jīng)、氣血并調(diào),雖在原文中未明確指出,但在加味麥門冬湯中,張錫純在鎮(zhèn)逆安沖,補(bǔ)腎益胃的基礎(chǔ)上,又增加活血通經(jīng)藥,此乃因“特是經(jīng)脈所上行者,固多因沖氣之上干,實(shí)亦下行之路,有所壅塞。觀其每至下行之期,而后上行可知也。故又加芍藥、丹參、桃仁以開其下行之路,使至期下行,毫無滯礙”[4]。沖氣上逆可致血不循經(jīng),一則部分血液隨沖氣上逆發(fā)為吐衄,二則經(jīng)血下行無力,易停滯成瘀,故有下行之道壅塞的趨勢,需加芍藥、丹參、桃仁活血調(diào)經(jīng),通暢脈道,令離經(jīng)之血重回故道,亦有引血?dú)w經(jīng)之意?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載芍藥具有“除血痹”“利小便”之效,故芍藥具有活血之功及通利下行之勢,原文中未說明選用白芍或是赤芍,但張錫純在藥物篇中曾言,“至于化瘀血,赤者較優(yōu)”,故選用赤芍化瘀通經(jīng)。又言赤芍“與桃仁、紅花同用,則消瘀血”,但此方選用丹參,是因其認(rèn)為紅花乃“破血之要品”,為瘀血在臟腑者多用,而下行之道壅塞則為經(jīng)絡(luò)之瘀,丹參可化“瘀在經(jīng)絡(luò)者”及“化瘀血之渣滓”,故棄紅花用丹參。張錫純還在方中特地注明桃仁應(yīng)帶皮尖搗碎,蓋“桃仁不去皮尖者,以其皮赤能入血分,尖乃生發(fā)之機(jī),又善通氣分”[4],既活血又可通氣分,與丹參、赤芍合用,亦是引血?dú)w經(jīng),氣血同調(diào)之意。

5 傅青主與張錫純從不同環(huán)節(jié)調(diào)經(jīng)

傅青主診療倒經(jīng)以調(diào)理肝腎脾臟腑為主,張錫純辨治倒經(jīng)主要圍繞調(diào)理沖脈為法,兩大理論看似獨(dú)立,實(shí)則相互聯(lián)系。關(guān)于月經(jīng)來潮生理現(xiàn)象的描述首次出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子?！盵10]女子月事能按時而下,有賴于腎氣充盛,沖任奇經(jīng)通調(diào)。《諸病源候論》將月經(jīng)失調(diào)的病因病機(jī)歸責(zé)于邪氣“客于胞內(nèi),傷沖脈、任脈”,顯示出胞宮與沖任二脈在月經(jīng)病機(jī)的重要性。劉完素首次提出婦人不同生理階段應(yīng)分別從腎、肝、脾論治,為以后朝代醫(yī)家提供了理論依據(jù),如李東垣側(cè)重脾胃調(diào)經(jīng),張景岳認(rèn)為腎主生殖與月經(jīng)密切相關(guān),葉天士提出“女子以肝為先天”等著名學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。傅青主多受張景岳影響,重視補(bǔ)益腎之精血,亦注重調(diào)理肝脾,創(chuàng)制了溫經(jīng)攝血湯、安老湯、調(diào)肝湯等可肝脾腎同治的調(diào)經(jīng)方劑。張錫純看重沖脈,將沖脈冠于奇經(jīng)之首,他創(chuàng)制的婦科方劑有17首,其中有7首是調(diào)理沖脈,如理沖湯、安沖湯、固沖湯等。故可見兩位醫(yī)家均是繼承前人理論基礎(chǔ)上,以女子月經(jīng)生理過程的不同環(huán)節(jié)作為出發(fā)點(diǎn)去論治倒經(jīng)。傅青主著重于肝脾腎臟功能運(yùn)轉(zhuǎn)有常,臟腑氣血調(diào)和,沖任方能通暢,月經(jīng)方能按時來潮。張錫純倡導(dǎo)從沖脈論治倒經(jīng)是通過調(diào)補(bǔ)腎胃兩臟以保沖氣無上逆之虞,既重視了臟腑功能的正常運(yùn)行,又突出了沖脈奇經(jīng)在調(diào)治月經(jīng)病的重要性,因此可將張錫純奇經(jīng)理論視為傅青主臟腑五行理論基礎(chǔ)上的繼承及發(fā)揚(yáng)。

6 總結(jié)

傅青主對本病的辨治貫穿了臟腑五行生化的思想,而張錫純則圍繞奇經(jīng)沖脈的生理病理為要點(diǎn),指出胃虛不降、腎失固攝,及胸中大氣下陷均可致沖氣上逆。傅青主追求實(shí)用性,從證略脈,張錫純受《傷寒論》影響且有教學(xué)目的,脈證具備。對于病機(jī)及治法,兩位醫(yī)家觀點(diǎn)雖不同,但均以調(diào)經(jīng)治本,止血治標(biāo)為用藥原則,注重引血?dú)w經(jīng),調(diào)和氣血。張錫純調(diào)理奇經(jīng)需以恢復(fù)臟腑功能為前提,故其可視為傅青主臟腑五行理論基礎(chǔ)上的繼承及發(fā)揚(yáng)。

兩位醫(yī)家對倒經(jīng)的論治有所不同,但均能在臨床上取得良效,蓋為辨證施治之功。傅青主重視辨病,指出應(yīng)與內(nèi)科吐血鑒別,并根據(jù)病因用藥;張錫純則注重辨證,明辨病機(jī)再加以用藥。通過精讀兩位醫(yī)家的著作,可學(xué)習(xí)到不同診療思路及臨床經(jīng)驗(yàn),同時也應(yīng)病證同辨,完善并運(yùn)用所學(xué)辨證體系,抓住本質(zhì),方可藥到病除。