倪博文 林雁 于明

酸棗仁是現(xiàn)代中醫(yī)臨床常用的鎮(zhèn)靜安神類中藥。古人云“用藥如用兵”,兵性即藥性,不識兵性無以談用兵,不識藥性無以論用藥。藥物的性味、歸經(jīng)、功效、主治等性能醫(yī)者均應(yīng)準(zhǔn)確辨識。然而,筆者發(fā)現(xiàn),目前中醫(yī)學(xué)界對酸棗仁性能的認識存在誤區(qū)。現(xiàn)代普遍認為,酸棗仁味甘、酸,性平,歸肝、心經(jīng),補肝養(yǎng)心、安神、生津、斂汗,主治失眠、心悸、自汗等。筆者認為酸棗仁并非酸味,歸經(jīng)亦非在肝,主治也不可局限于失眠、心悸、自汗等神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病。在重新認識酸棗仁性能的基礎(chǔ)上,筆者以“平脈辨證用(方)藥”范式為切入點討論酸棗仁湯的應(yīng)用指征,以期更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 酸棗仁味甘、香,而非味酸

1.1酸棗仁藥味之誤源于將酸棗實與酸棗仁混淆

現(xiàn)代教材《中藥學(xué)》《金匱要略》皆認為酸棗仁味酸。如教材《中藥學(xué)》將酸棗仁之味表述為“甘、酸”[1];教材《金匱要略》酸棗仁湯釋義“棗仁,酸以補肝”[2]。

通過考察不同時期本草著作中關(guān)于酸棗的記載可以發(fā)現(xiàn),其藥味之誤源于將酸棗實與酸棗仁混淆。關(guān)于酸棗的記載最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》,經(jīng)云:“酸棗,味酸,平,主心腹寒熱,邪結(jié)氣聚,四肢酸疼,濕痹”[3]。從《本經(jīng)》之后到北宋時期,本草著作中記載的酸棗之酸大多是在描述酸棗果實,而非其種子。如南北朝《名醫(yī)別錄》載“酸棗,味酸”[4];唐《新修本草》載“酸棗,味酸,平,無毒。主心腹寒熱……煩心不得眠”[5];唐《本草拾遺》載“(酸棗)其果酸滑,好食”[6];北宋《本草圖經(jīng)》載“酸棗……似棗而圓小,味酸”[7];北宋《證類本草》載“蓋(酸棗)其子肉味酸,食之使不思睡”[8]。有學(xué)者[9]通過文獻回顧性研究指出,隋唐以前文獻記載以酸棗為主,唐宋時期文獻同時出現(xiàn)酸棗和酸棗仁,唐宋以后酸棗仁使用進入成熟階段,其標(biāo)志為用仁較用實為多?？梢?醫(yī)學(xué)史上,酸棗的應(yīng)用經(jīng)歷了從酸棗實到酸棗仁的演變,并且酸棗仁使用的范圍隨著歷史進程的推進逐漸擴大,但是對酸棗仁藥味的認知卻依然延續(xù)古代本草著作關(guān)于酸棗果實的認知。如明《神農(nóng)本草經(jīng)疏》載“酸棗仁,其實酸平,仁則兼甘”[10];明《本草匯言》載“酸棗仁之酸甘而溫”[11];清《本草備要》載“酸棗仁,甘酸而潤”[12];清《本草新編》載“酸棗仁,味酸”[13];清《本草經(jīng)解》載“棗仁……味酸”[14];清《醫(yī)宗金鑒》注解酸棗仁湯亦云“棗仁,酸平”[15];清《溫?zé)峤?jīng)緯》載“棗仁之酸,入肝安神”[16]。自明清開始,酸棗仁幾乎代替了酸棗實,清《本草述鉤元》曰“本經(jīng)用實,今皆用仁”[17]。

從以上論著可以看出,明清時期著名本草典籍普遍認為酸棗仁味酸。直至現(xiàn)代教材《中藥學(xué)》《金匱要略》依然認為酸棗仁味酸?！吨兴帉W(xué)》在中藥的命名部分還講到“酸棗仁以其味酸而得名,苦參以其味苦而得名,甘草以其味甘而得名,細辛以其味辛而得名”[1]。然而,實際上,以味酸得名的實為酸棗果實,而非酸棗仁。此外,古代文獻常常出現(xiàn)后代引用前代的情況,文獻在傳抄過程中受傳抄者思想以及當(dāng)時用藥特點的影響,使得原著面貌難以完整保存,也是酸棗實和酸棗仁記載的混亂的原因[9]。

1.2酸棗仁味甘、香的理論依據(jù)

藥物的認識是先民用感官識別植物、動物、礦物的氣味、質(zhì)地、顏色、溫涼屬性等來實現(xiàn)的?！吨腥A人民共和國藥典》從藥材的質(zhì)地、顏色、氣味等性狀角度出發(fā),將酸棗仁的性狀特征描述為“種皮較脆,胚乳白色,子葉2片,淺黃色,富油性。氣微、味淡。以粒大、飽滿、有光澤、外皮紅棕色、種仁色黃白者為佳”[18]。這正是對酸棗仁藥材性狀的客觀描述,并且,近年還有中藥鑒定學(xué)者對酸棗仁外觀性狀進行質(zhì)量分析時發(fā)現(xiàn),正品酸棗仁“氣微、味淡”,而偽品酸棗仁(理棗仁)“氣微,味酸”[19]?？梢?酸棗仁的真正氣味應(yīng)為甘淡、微香(炒后油性被激發(fā),香味變濃),并無酸味。

或有學(xué)者云酸棗仁之酸味是對其“生津、斂汗”作用的概括。不可否認,“五味”不僅僅是藥物真實的味道(味道的味),也是對藥物功效的高度概括(作用的味)[20],但是這種解釋似乎并不適用于酸棗仁,因為這與其他“生津”“滋液”藥物的藥性相互矛盾。說明這個問題,首先要厘清“生津”“滋(增)液”兩個概念的內(nèi)涵和區(qū)別?！吧颉笔情g接的,是某種物質(zhì)通過刺激感覺器官而間接地生成津液;而“滋液”是直接的,是含有液體的物質(zhì)直接滋養(yǎng)機體組織器官。如柏子仁、火麻仁富含油性,故可“滋養(yǎng)陰液”,酸棗仁亦富含油脂,其機理同樣是“滋液”,這種機理與烏梅通過刺激唾液腺分泌而間接地“生津”的機理不同。真正“生津、斂汗”的代表藥為烏梅、芍藥,如《中醫(yī)學(xué)》謂烏梅“味酸……善于生津液”、“味酸……其性收斂”[1];白芍“味酸……酸斂肝陰……斂陰止汗”[1]。

從另一個維度講,即使認為酸棗仁可以“斂汗”,也不應(yīng)賦予其酸味,否則具有收斂功效的藥物,如牡蠣、麻黃根、浮小麥、肉豆蔻等均應(yīng)賦予酸味,但事實并非如此。筆者認為,酸棗仁“斂汗”也是基于“滋液”的作用,陰液(正氣)足則汗自斂,這是間接止汗法,而非斂汗法。

值得注意的是,現(xiàn)代也有一些醫(yī)家發(fā)現(xiàn)酸棗仁藥味之誤。如近年有學(xué)者[21]提出“酸棗仁味甘,歸脾,養(yǎng)脾……不可誤認為酸棗仁味酸”。歷史中也不乏辨誤之言,明·李時珍[22]在《本草綱目》中載“酸棗其仁甘而潤”;明·賈所學(xué)[23]在《藥品化義》中載“棗仁……因其味甘,炒香,香氣入脾,能醒脾陰”;清·張璐[24]在《本經(jīng)逢原》中記載“酸棗,本酸而性收,其仁則甘潤”;明·張志聰[25]在其注釋《本經(jīng)》的著作《本草崇原》中更是直接指出歷代訛傳《本經(jīng)》所致的謬誤:“酸棗肉味酸,其仁味甘而不酸,今既云酸棗仁,又云氣味酸平,訛也,當(dāng)改正”。張志聰之言可謂一語中的,可惜的是,醫(yī)學(xué)史上持這種觀點的醫(yī)家鳳毛麟角,不足以影響學(xué)術(shù)界對酸棗仁藥味的主流認識。藥味與歸經(jīng)關(guān)系密切,藥味的錯誤又導(dǎo)致了歸經(jīng)、功效認知的謬誤。

2 酸棗仁歸脾、心經(jīng),而非肝經(jīng)

2.1酸棗仁歸經(jīng)之誤源于其藥味之誤

教材《中藥學(xué)》將酸棗仁的歸經(jīng)表述為“歸肝、膽、心經(jīng)”[1]。教材《金匱要略》指出酸棗仁湯治療“肝陰不足的虛勞不寐”,方解說:“酸棗仁養(yǎng)肝陰”[2]。有學(xué)者統(tǒng)計近10年CNKI、VIP、CBM三大數(shù)據(jù)庫關(guān)于酸棗仁湯的研究,結(jié)果顯示酸棗仁湯證的主要病位在肝[26]。酸棗仁作為酸棗仁湯的君藥,在全方中用量獨重,決定著全方的歸經(jīng)走向,酸棗仁湯主治病位在肝之誤亦是因酸棗仁歸肝經(jīng)之誤。認為酸棗仁歸肝經(jīng)的醫(yī)家是基于對酸棗仁味酸,又基于《素問·至真要大論篇》“五味入胃,各歸所喜,故酸先入肝”的理論得出的結(jié)論。如清·葉天士[14]在《本草經(jīng)解》中曰:“棗仁……味酸,無毒,得地東方之木味,入足厥陰肝經(jīng)”。

應(yīng)看到的是,當(dāng)代也有學(xué)者[9]發(fā)現(xiàn)其中端倪,提出酸棗果實味酸,主入肝經(jīng);而酸棗仁味甘,酸性小,以補脾為主,兼可養(yǎng)肝。此觀點雖然已經(jīng)發(fā)現(xiàn)酸棗仁味酸似有不妥,且以入脾經(jīng)為主,但是遺憾的是仍未能完脫離酸棗仁味酸、入肝益肝的桎梏。

2.2酸棗仁歸脾、心經(jīng)的理論依據(jù)

《素問·至真要大論篇》理論認為藥味是決定歸經(jīng)的主要因素?；谇拔膶λ釛椚蕷馕陡?、香的再認識,重新思考其歸經(jīng),則“甘入脾”“土愛暖而喜芳香”,這種甘香之味首先入脾經(jīng)而非肝經(jīng);質(zhì)地油潤可直接滋養(yǎng)脾胃之陰液而非肝陰。明·薛己在《正體類要》中用四君子湯合酸棗仁治“心脾氣血兩虛”,正是取酸棗仁歸脾、心二經(jīng)而滋脾養(yǎng)心,故名曰“歸脾湯”;明·張志聰?shù)摹侗静莩缭穼⑺釛椇退釛椚实臍w經(jīng)做了明確的界定:“棗肉味酸,肝之果”,而“棗仁形圓色赤,稟火、土之氣化,火歸土中則神氣內(nèi)藏……棗仁色赤象心,能導(dǎo)心氣以下交,肉黃象土,能助脾氣。”

基于上述文獻,筆者認為,酸棗仁應(yīng)以入脾經(jīng)為主。《中藥學(xué)》言酸棗仁“養(yǎng)心補肝”,治療“心肝陰血虧虛,心失所養(yǎng)之虛煩不眠,驚悸多夢”有待商榷,因為補益心肝陰血虧虛,酸棗仁遠不如當(dāng)歸、川芎、熟地、芍藥、阿膠等藥。此外,如薛己、張志聰所言,酸棗仁除了入脾經(jīng),尚可入心經(jīng)?，F(xiàn)代有研究表明,酸棗仁經(jīng)炒制后,可以增強其芳香健脾、養(yǎng)血安神的作用[27],也證明了酸棗仁入脾、心二經(jīng)。

3 酸棗仁功效滋脾養(yǎng)心,主治不可局限于失眠

3.1酸棗仁局限治療失眠源自酸棗仁湯治療“不得眠”的束縛

教材《中藥學(xué)》將酸棗仁的功效表述為“養(yǎng)心補肝,寧心安神”,臨床應(yīng)用表述為“虛煩不眠,驚悸多夢:本品味甘,入心、肝經(jīng),能養(yǎng)心陰、益肝血而寧心安神,為養(yǎng)心安神之要藥”[1]。教材《方劑學(xué)》將酸棗仁湯歸為“補養(yǎng)安神劑”,主治“肝血不足,虛熱內(nèi)擾之虛煩不眠”[28]。

酸棗仁主治失眠是對酸棗仁湯治療“不得眠”的桎梏。張仲景的酸棗仁湯開創(chuàng)了治療“不得眠”的先河,對后世影響深遠。仲景為醫(yī)圣,仲景治療失眠以酸棗仁為主藥,以至于在后世諸多醫(yī)家心目中,酸棗仁近乎成為治療失眠的廟堂之藥。如南北朝·陶弘景[4]在《名醫(yī)別錄》中載“酸棗仁主治煩心不得眠”。唐·孫思邈[29]《千金方》中的酸棗湯,唐·王燾[30]《外臺秘要》中的小酸棗湯,宋·王懷隱[31]等《太平圣惠方》中的酸棗仁煎方,宋《太平惠民和劑局方》中的寧志膏[32],元·忽思慧[33]《飲膳正要》中的酸棗粥,元·危亦林[34]《世醫(yī)得效方》中的大安神丸,明《普濟方》中的酸棗仁煎[35]等均以酸棗仁為主藥治療失眠。清代流傳最廣的醫(yī)學(xué)教科書《醫(yī)宗金鑒》盛贊酸棗仁湯擅治失眠,曰:“肝傷精絕則虛勞虛煩不得臥……用酸棗仁至二升以生心血、養(yǎng)肝血……水壯而魂自寧,火清而神且靜。此治虛勞肝極之神方也”[15]。

不僅如此,在現(xiàn)代臨床治療失眠時,酸棗仁已成首選藥物。有學(xué)者[36]統(tǒng)計表明,其在治療失眠癥的方藥中,使用頻率高達67.3%。并且,無論現(xiàn)代的理論研究、臨床研究,還是實驗研究大都以酸棗仁作為主治失眠、心悸、焦慮等神經(jīng)精神類疾病的專藥[37-42]。雖然實驗研究表明,酸棗仁有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗抑郁等作用[43-45],但是這是基于現(xiàn)代藥理學(xué)的研究成果,是用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“還原論”的視角看待問題,已經(jīng)偏離了中醫(yī)學(xué)整體辨證、治病求本的理念。

3.2酸棗仁滋脾養(yǎng)心的理論依據(jù)及其據(jù)證用藥論

其實,《金匱要略》虛勞病是“從脾論治”,酸棗仁湯亦是治脾?；谏衔膶λ釛椚仕幮缘脑僬J識,筆者認為,張仲景用酸棗仁湯的本意應(yīng)是滋脾養(yǎng)心,而非養(yǎng)血補肝、寧心安神,理由有三:第一,從《金匱要略》虛勞病的治療特點來看:(1)五臟氣血虛損成勞,治療上首先重視補益脾臟,其次為腎臟,并無心、肝二臟;(2)對于陰陽兩虛的復(fù)雜病證治法要點是補脾胃、建中氣,用藥偏重甘溫柔潤、健脾補腎。虛勞病的治療共載7首方劑,或是健脾,或是補腎,健脾之方就有5首(桂枝加龍牡湯、小建中湯、黃芪建中湯、薯蕷丸、酸棗仁湯)。第二,張仲景雜病重視從脾論治,這從《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》也可見一斑,論曰“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾。四季脾旺不受邪,即勿補之。”第三,教材《金匱要略》記載酸棗仁湯治療“肝陰不足”之肝臟虛證[2],這與張仲景提出的肝虛證的治法不符。張仲景針對肝虛證的治療原則為“肝之病補用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調(diào)之……肝虛則用此法”,按照這種原則,治療肝虛證最佳處方應(yīng)該是酸、苦、甘并重的膠艾湯、當(dāng)歸芍藥散,而酸棗仁湯組方中并無酸、苦之藥。這從另一個角度反映了張仲景用酸棗仁治失眠是“從脾論治”。張仲景用酸棗仁湯的著眼點應(yīng)是治脾,因君藥酸棗仁以入脾經(jīng)為主故也,誠如唐《新修本草》所云:“(酸棗)似武昌棗而味極酸,東人啖之以醒睡,以此療不得眠,正反已。今方用仁,補中益氣”[5]。

筆者認為,酸棗仁入心經(jīng)而發(fā)揮的作用只宜記為“滋養(yǎng)心陰”,不宜記為“寧心安神”。因為心主神志的物質(zhì)基礎(chǔ)是心主血脈[46],血能養(yǎng)神,進而間接地起到治療失眠、驚悸的作用。此外,“寧心安神”只是“對癥治療”,并不能體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)辨證論治的精神內(nèi)核。引起神志不寧的原因眾多,只要能夠解除引起心神不寧的病因,諸藥皆可寧心安神。如半夏可通過化痰祛濕解決痰濁擾心的問題而寧心安神;茯苓可通過健脾利水解決水飲凌心的問題而寧心安神;梔子可通過清心瀉火解決心火亢盛的問題而寧心寧神,等等。記載“寧心安神”的另一個弊端是容易讓學(xué)者忽視“辨證論治”,走入“對癥治療”的歧途。

總而言之,酸棗仁的運用只要抓住“脾陰虛、心(陰)血虛”之證,據(jù)證用藥,則其主治可不再局限于失眠。

4 酸棗仁湯及其脈證解析

寒溫屬性方面,酸棗仁不溫不寒,性質(zhì)平和,這一點歷代醫(yī)家基本沒有爭議,而如何通過客觀手段辨識“脾陰虛、心(陰)血虛”證,需要對酸棗仁的應(yīng)用指征重新思考。在此以酸棗仁湯“平脈辨證用(方)藥”范式為例,介紹如下。

三是積極培育內(nèi)部人才市場，完善人才內(nèi)部流動機制。逐步建立分區(qū)域、分板塊，有形和無形市場相結(jié)合的人才市場體系，不斷完善市場功能，擴大信息量，增加覆蓋面，進一步疏通三支隊伍之間、板塊之間、企業(yè)之間的人才流動渠道，促進人才系統(tǒng)內(nèi)部合理流動，減少人才流失。

4.1脾胃氣陰虛損、陰火上乘,可以酸棗仁湯主之

酸棗仁湯出自《金匱要略·虛勞病篇》,論曰:“虛勞虛煩不得眠,酸棗仁湯主之”。虛勞是指勞傷所致的慢性虛弱性疾病的總稱[2]。《金匱要略》首先提出虛勞概念,后世醫(yī)家不斷闡發(fā),金元時期李東垣對本病的論述最為經(jīng)典,其提出的“脾胃陰火”學(xué)說指出虛勞根源在于脾胃受損、陰火上乘。如“飲食不節(jié),勞役所傷,以致脾胃虛弱”[47],“脾胃氣衰,元氣不足,而心火獨盛。心火者,陰火也……陰火上沖,則氣高喘而煩熱”[47]。脾胃氣陰不足,陰為火乘,不得內(nèi)守,相火亢盛,引動心火,擾亂心神,正是虛煩不得眠的病機。

脾胃陰虛,宜薄之味以養(yǎng)胃陰?！帮嬍硴p胃,勞倦傷脾,脾胃虛則火邪乘之而生大熱,當(dāng)先于心分補脾之源”[47]。酸棗仁作為酸棗仁湯的君藥,其味甘香、質(zhì)地柔潤,歸脾、心經(jīng),為“于心分補脾之源”的代表藥物。

脾胃氣虛,宜甘溫益氣。甘草在規(guī)劃教材中對其釋義多是調(diào)和諸藥,為使。如《方劑學(xué)》載:“甘草……和中緩急,調(diào)和諸藥,為佐使藥”[28];《金匱要略》載“甘草清熱緩急,調(diào)和諸藥”[2]。然而,經(jīng)方中甘草的主要作用在于補虛,而非調(diào)和使藥[48]。因此,甘草為酸棗仁湯中健脾益氣的代表藥物。甘草合酸棗仁構(gòu)成甘溫對藥,氣陰雙補,中焦氣陰充足,谷氣升浮,陰火自下行而歸于本位。

太陰本濕,脾虛濕益甚。茯苓甘淡,滲濕兼可健脾,尤可引虛熱下行,如尤在涇所言:“陰虛者,氣每上而不下……補陰益精而以茯苓、澤瀉之甘淡助之下降”[49]。茯苓作為方中瀉脾胃濕熱的代表藥物,其與酸棗仁一燥一潤,滲濕不傷陰。

虛火上炎不可苦寒清熱,苦寒必然敗胃、損傷陽氣。治療慢性虛損性疾病,仍應(yīng)遵循李東垣之訓(xùn):“以辛甘溫之劑,補其中而升其陽,甘寒以瀉其火……大忌苦寒之藥,損其脾胃”[47]。知母正是方中甘寒清虛熱的代表藥物。

教材對于酸棗仁湯中川芎的解釋多是“疏肝”。如《方劑學(xué)》酸棗仁湯方解說:“川芎之辛散,調(diào)肝血,疏肝氣”[28];《金匱要略》酸棗仁湯釋義說:“川芎理血疏肝”[2]。筆者認為,不可將川芎的作用局限地解釋為“疏肝”,疏肝是基于其辛散之性,亦即“風(fēng)藥”之性,風(fēng)藥不僅可疏肝,尤可發(fā)越上焦郁火,即李東垣所謂“瀉陰火以風(fēng)藥”。李東垣又謂:“脾胃不足,皆為血病”,川芎性散,走而不守,為氣中血藥,可以“疏其血氣,令其條達,而致和平”,進而促進神志恢復(fù)。此外,其溫散之性尤可宣透因虛而客之外邪。

縱觀是方,補瀉兼施,以補為主,寒溫并用,不燥不膩,切中脾胃氣陰虛損、陰火上乘之病機,從而達到滋脾(胃)陰、益脾氣、養(yǎng)心血、清虛熱、散外邪的目的。

4.2準(zhǔn)確辨脈是“平脈辨證用(方)藥”的關(guān)鍵

脈象以其客觀可察性,在揭示證候本質(zhì)方面具有其他三種診法所不具備的優(yōu)勢,其在診斷過程中占主導(dǎo)地位。張仲景是平脈辨證、據(jù)證用方的模式的首倡者,正如其在原序中所言“平脈辨證為《傷寒雜病論》”,而且《傷寒論》各篇篇名均為“**病脈證并治”。《傷寒論》原文中,脈診經(jīng)常是指導(dǎo)辨證用藥以及判斷預(yù)后的重要依據(jù),如“脈浮者,以汗解之;脈沉實者,以下解之(394條)”,“脈浮者,必結(jié)胸;脈緊者,必咽痛;脈弦者,必兩脅拘急;脈細數(shù)者,頭痛未止;脈沉緊者,必欲嘔;脈沉滑者,協(xié)熱利;脈浮滑者,必下血(140條)”。對于壞病的處置原則,張仲景亦是強調(diào)應(yīng)“觀其脈證”?！督饏T要略·婦人雜病篇》則云:“審脈陰陽,虛實緊弦。行其針?biāo)?治危得安。其雖同病,脈各異源?！笨梢娒}象對于疾病的診斷、治療、預(yù)后判斷具有決定性作用,準(zhǔn)確辨脈是辨證和用(方)藥的前提和關(guān)鍵?；诰珳?zhǔn)辨脈的“平脈辨證用(方)藥”范式作為臨床指導(dǎo),能夠使處方遣藥更加客觀、準(zhǔn)確,建立中醫(yī)言必有物、事必有征的客觀邏輯推理模式,脫離以往只是根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典中以癥狀組合對選藥用方進行佐證的推理模式[50]。

4.3右關(guān)和(或)左寸脈呈虛性脈象為酸棗仁湯的主要應(yīng)用依據(jù)

當(dāng)今的臨床與科研過度強調(diào)酸棗仁(湯)治療失眠、心悸、多汗等病癥,而弱化以辨證論治思想指導(dǎo)其應(yīng)用。失眠、心悸、多汗只是一個個癥狀,癥狀是表象,其背后反應(yīng)疾病實質(zhì)的是證候,而獲得證候唯一客觀的手段就是脈診。如《傷寒論》提出小柴胡湯的典型脈證為“脈弦細(265條)、沉緊(148條)”,若“脈遲浮弱(98條)”,兼身目發(fā)黃、脅下滿痛、惡風(fēng)寒,非柴胡證,小柴胡湯不中與也。

酸棗仁湯脈證,經(jīng)文中未加論述,筆者依據(jù)上文所論述的“平脈辨證用(方)藥”范式將酸棗仁湯脈證進行補充,以便臨床應(yīng)用。《金匱要略》中記載虛勞病常見的脈象有“脈大、脈浮、脈虛沉弦、脈沉小遲、脈浮弱而澀、脈虛弱細微、脈弦大、脈極虛芤遲、脈芤動微緊”。以上經(jīng)文對脈象的描述是基于脈形、脈勢,而未能指出脈位,脈位對于提示病變部位有重要意義,如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病》云:“寸口,積在胸中……關(guān)上,積在臍旁……尺中,積在氣沖。脈出左,積在左……各以其部處之?！庇纱艘部煽闯?仲景脈法之寸口三部脈位分別對于人體上、中、下三焦。王叔和的《脈經(jīng)》在此基礎(chǔ)上將左右寸口六部脈位進一步細分,并配屬不同臟腑,沿用至今,即左寸主心與小腸,左關(guān)主肝與膽,左尺主腎與膀胱;右寸主肺與大腸,右關(guān)主脾與胃,右尺主命門與三焦[51]。綜合虛勞病之脈形、脈勢特點,以及對酸棗仁歸脾經(jīng)(右關(guān)所主)、心經(jīng)(左寸所主)的認識,可以認為典型的酸棗仁湯脈證應(yīng)為:右關(guān)和(或)左寸脈或浮大芤遲,或浮虛弱澀,或沉弦細微,或沉小遲緊。

臨床中,只要抓住酸棗仁湯的上述脈證特點,就可據(jù)脈靈活用方。具體來說包含以下應(yīng)用要點:其一,同是不得眠,脈異須異治。臨床中大量患者以不得眠為主訴,但是脈象各異,此時應(yīng)舍癥從脈,或以脈為主,平脈用藥。如右關(guān)和(或)左寸脈或浮大芤遲,或浮虛弱澀,或沉弦細微,或沉小遲緊之不得眠,可以酸棗仁湯主之;若是以關(guān)脈滑數(shù)為主要脈象特征,兼見不得眠、心下痞等,提示痰熱互結(jié)中焦,則可以半夏瀉心湯化裁;若是以寸脈上溢而尺脈虛數(shù)為主要脈象特征,兼見不得眠、心中煩等,提示心腎不交,則可以黃連阿膠湯加減,等等。如此平脈辨證用(方)藥才能有的放矢,而不致落入頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的窠臼。其二,脈同癥不同,平脈用藥。盡管疾病的臨床表現(xiàn)千變百端,只要辨準(zhǔn)脈象,就可以把握證候,脈同則證同,異病可同治。如右關(guān)和(或)左寸部見上述虛性脈象,提示脾胃氣陰或心血不足,無論脾胃氣陰不足消渴、大便硬、反復(fù)口瘡等癥,或心血不足的心悸、失眠、貧血等癥,均可以酸棗仁湯加減化裁。

5 結(jié)語

綜上所述,歷代本草和方書著作沒有把酸棗實與酸棗仁的藥性區(qū)別清楚,望文生義,輾轉(zhuǎn)附會,貽誤直至今日。醫(yī)者又奉張仲景酸棗仁湯治療失眠之說為金科玉律,酸棗仁幾乎成為治療失眠的專藥。通過考察不同時期醫(yī)學(xué)著作中酸棗仁藥性的表述及其演變的歷史,筆者對酸棗仁的藥味、歸經(jīng)、功效、主治進行了重新梳理,并提出了酸棗仁湯的“平脈辨證用(方)藥”范式。在該模式指導(dǎo)下應(yīng)用酸棗仁湯,可以開闊其用方思路,并以此方作為出現(xiàn)上述脈型癥候的多種病證的基礎(chǔ)方。更重要的是,以該模式作為指導(dǎo)可以提高臨床診斷的準(zhǔn)確率與治療的有效率。推而演之,“平脈辨證用(方)藥”范式可以用于指導(dǎo)一切藥物以及方劑的使用,它不僅簡明可靠、客觀實際,而且能探本求源、伏主索因,進而克服簡單機械地“對癥治療”的缺陷,最大程度地恢復(fù)中醫(yī)學(xué)“辨證論治”與“治病求本”的優(yōu)勢。