王根保，羅夢思，彭學(xué)強(qiáng)，朱小兵，陳志毅，林志炯

(廣東省中山市中醫(yī)院：1.麻醉科；2.骨三科 528400)

髖關(guān)節(jié)置換患者多為老年人，常合并多種基礎(chǔ)疾病，加之創(chuàng)傷大，疼痛劇烈，控制不佳會(huì)影響早期鍛煉和功能恢復(fù)，降低患者的術(shù)后滿意度。有研究報(bào)道，直接前方入路髖關(guān)節(jié)置換(direct anterior approach-total hip arthroplasty，DAA-THA)可以更好地促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和早期鍛煉[1-2]。股神經(jīng)阻滯、腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯(supra-inguinal fascia iliaca compartment block，S-FICB)或傳統(tǒng)的髂筋膜間隙阻滯均可減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛和阿片類藥物的使用，但會(huì)誘發(fā)股四頭肌無力，使得患者容易跌倒，影響早期功能鍛煉[3-4]。髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯(pericapsular nerve group block，PENGB)是一種較新的區(qū)域阻滯方法，將局部麻醉藥注入腰大肌肌腱與恥骨之間，可阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及副閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)感覺支[5]。本研究擬對比超聲引導(dǎo)下PENGB和S-FICB對于老年患者DAA-THA術(shù)后鎮(zhèn)痛和快速康復(fù)的影響，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5-12月本院首次行DAA-THA的60例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合髖關(guān)節(jié)前路手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；(2)性別不限，年齡65～80歲；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史或合并顱腦損傷無法正常交流者；(2)嚴(yán)重器官功能不全者；(3)聽覺障礙或失語患者；(4)穿刺部位感染者；(5)下肢神經(jīng)肌肉病變者；(6)有酗酒史、服用違禁藥物史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為研究組和對照組，每組30例。研究組男21例，女9例，平均年齡(71.7±7.7)歲，BMI(26.1±2.9)kg/m2。對照組男19例，女11例，平均年齡(72.7±6.8)歲，BMI(25.3±3.2)kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

所有患者入手術(shù)室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通道，輸注復(fù)方乳酸鈉林格4～6 mL·kg-1·h-1。兩組神經(jīng)阻滯前靜脈注射舒芬太尼2.5～5.0 μg和咪達(dá)唑侖1～2 mg，神經(jīng)阻滯結(jié)束后進(jìn)行喉罩全身麻醉，所有操作由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生完成。全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)依次給予依托咪酯0.1～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，術(shù)中丙泊酚靶控輸注和瑞芬太尼泵注(0.05～2.00 μg·kg-1·min-1)維持。術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)值為40～60，設(shè)定潮氣量6～8 mL/kg，調(diào)整呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg。手術(shù)開始前給予地塞米松8 mg，托烷司瓊4.48 mg。術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，舒芬太尼1 μg/mL+右美托咪定1 μg/mL+氟比洛芬酯1 mg/mL+托烷司瓊4.48 mg混于生理鹽水100 mL，背景劑量1.5 mL/h，單次按壓2 mL，鎖定時(shí)間為 15 min，當(dāng)患者出現(xiàn)視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分>4分時(shí)，囑患者單次按壓鎮(zhèn)痛泵。

1.2.2神經(jīng)阻滯方式

研究組采用PENGB[6]操作方法：患者平臥，常規(guī)消毒鋪巾，將超聲高頻線陣(6～13 MHz)探頭平行于腹股溝韌帶放置；其一端指向髂前下棘，另一端指向恥骨上支，顯示髂前下棘和髂恥隆起，采用平面內(nèi)技術(shù)從外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，直視針尖到達(dá)腰大肌肌腱下方。注入少許生理鹽水，確認(rèn)液體在恥骨表面和腰大肌肌腱下方擴(kuò)散后注入0.33%羅哌卡因15 mL。后行DAA-THA。

對照組采用S-FICB操作方法[7]：患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，超聲引導(dǎo)使用高頻線陣探頭(6～13 MHz)放置在髂前上棘的位置，識(shí)別出髂前上棘和髂肌后將超聲探頭內(nèi)側(cè)端旋轉(zhuǎn)朝向患者肚臍，超聲下解剖結(jié)構(gòu)從淺到深依次為皮下脂肪、腹外斜肌或腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腰大肌，髂筋膜就覆蓋在髂肌之上，尋找旋髂深動(dòng)脈，以旋髂深動(dòng)脈為導(dǎo)向，髂肌下移為標(biāo)志，采用平面內(nèi)技術(shù)，當(dāng)針尖位于髂筋膜間隙時(shí)，回抽確認(rèn)無血，給予2 mL生理鹽水并觀察擴(kuò)散情況，確認(rèn)針尖位置正確后，給予0.33%羅哌卡因40 mL。后行DAA-THA。

1.2.3觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)靜息和運(yùn)動(dòng)(被動(dòng)抬高15°)的VAS評分，評分范圍為0～10分，其中0分為無痛，1～3分輕微疼痛，4～7分中度疼痛，8～10分重度疼痛；(2)術(shù)后T1～T5股四頭肌肌力，采用徒手肌力法測定股四頭肌肌力，采取6等級法評定，其中0級表示肌肉無收縮，5級表示可對抗強(qiáng)大阻力開展運(yùn)動(dòng)；(3)神經(jīng)阻滯操作時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中瑞芬太尼用量、患者24和48 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、住院時(shí)間，以及術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間，標(biāo)準(zhǔn)為患者術(shù)后第1次自主下床站立，且站立時(shí)間>5 min；(4)滿意度評分，于T5時(shí)評價(jià)，評分范圍為0～10分，其中0分為非常不滿意，10分為非常滿意；(5)術(shù)后頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較

兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較分)

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力比較

與對照組比較，研究組術(shù)后T1～T4股四頭肌肌力更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力比較級)

2.3兩組手術(shù)情況比較

與對照組比較，研究組術(shù)后首次下床時(shí)間更短，滿意度評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)情況比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究組術(shù)后出現(xiàn)3例惡心嘔吐，5例出現(xiàn)頭暈；對照組出現(xiàn)4例惡心嘔吐，4例頭暈，無局部麻醉藥中毒等不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

髖部手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈，患者常因畏懼疼痛不敢進(jìn)行功能鍛煉，臥床時(shí)間延長導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥明顯增加，如下肢靜脈血栓增多，嚴(yán)重影響手術(shù)療效及康復(fù)。DAA-THA因具有住院時(shí)間短、術(shù)后出血量少、手術(shù)切口小等優(yōu)勢[8]，受到手術(shù)醫(yī)生和患者的歡迎。但meta分析顯示，DAA-THA和傳統(tǒng)后外側(cè)入路術(shù)后VAS評分無差異[9]，說明無論哪種入路術(shù)后疼痛均明顯，術(shù)后疼痛管理十分必要。有研究報(bào)道，S-FICB可明顯緩解髖部手術(shù)患者術(shù)后疼痛并減少麻醉藥用量[10]，其能更有效阻滯支配髖關(guān)節(jié)的股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，鎮(zhèn)痛效果更好[11-12]。因此，本研究選擇比較PENGB與S-FICB用于老年DAA-THA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和對下肢肌力的影響。

本研究兩組術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評分及鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均無差異(P>0.05)，提示對于DAA-THA，PENGB與S-FICB均可提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛。髖關(guān)節(jié)前囊有豐富的感覺神經(jīng)支配，主要來自閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)和副閉孔神經(jīng)，是髖關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵靶點(diǎn)。PENGB是一種新的區(qū)域阻滯方法[6]，解剖證實(shí)將染色劑注射在腰大肌肌腱與恥骨之間，股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支均被染色，這也是PENGB應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)的解剖基礎(chǔ)。隨后，TRAN等[13]于2019年初發(fā)表標(biāo)本染色解剖研究，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)采用10 mL染色劑溶液進(jìn)行PENGB，髖關(guān)節(jié)囊前側(cè)就可完全被染色劑包裹。而本研究采用15 mL局部麻醉藥行PENGB，達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果。本研究兩種阻滯方法操作時(shí)間無差異，說明兩種方法操作均相對容易，且不需要特殊體位，減少了擺放體位時(shí)給患者帶來的痛苦。雖然兩種阻滯方法對于髖關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛均有效，但S-FICB要達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛需要使用的局部麻醉藥總劑量偏大，局部麻醉藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)更高，髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯則具有一定優(yōu)勢。

本研究中研究組術(shù)后T1～T4股四頭肌肌力升高，術(shù)后首次下床時(shí)間更短，滿意度評分更高，表明PENGB既能提供可靠的鎮(zhèn)痛且不影響股四頭肌肌力。超聲引導(dǎo)下PENGB技術(shù)是在髖關(guān)節(jié)前囊周圍注射局部麻醉藥，阻滯支配髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)關(guān)節(jié)支，但支配髖關(guān)節(jié)的相應(yīng)皮支及肌支并未阻滯，也就不影響下肢肌力[6]。本研究選擇DAA-THA患者為研究對象，手術(shù)操作時(shí)醫(yī)生從縫匠肌和闊筋膜張肌之間的間隙鈍性分離相關(guān)肌肉，肌肉損傷程度相對較少，對術(shù)后肌力影響也減少，麻醉因素對下肢肌力的影響就更好評估。股神經(jīng)是腹股溝韌帶上阻滯的優(yōu)勢神經(jīng)，既往研究顯示髂筋膜阻滯和S-FICB導(dǎo)致股四頭肌肌力減弱發(fā)生率分別為61%和90%[14]。髖關(guān)節(jié)置換患者盡快恢復(fù)到傷前的活動(dòng)水平是減輕術(shù)后肺部并發(fā)癥和深靜脈血栓有效方法，神經(jīng)阻滯能有效緩解圍術(shù)期疼痛，減少阿片類藥物的用量，促進(jìn)患者的快速康復(fù)[15]。PENGB因阻滯后沒有運(yùn)動(dòng)障礙，患者可早日參與康復(fù)訓(xùn)練，有助于康復(fù)，這也是較其他神經(jīng)阻滯方法優(yōu)勢所在。此外，本研究兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況無差異，表明超聲引導(dǎo)下PENGB用于DAA-THA具有較高的安全性。

綜上所述，PENGB應(yīng)用于老年DAA-THA具有鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)勢，且不影響下肢肌力，下床活動(dòng)時(shí)間更早，滿意度評分更高，有利于老年患者術(shù)后康復(fù)，值得推廣。