裴皓玉，吳秋平，蔣李梅，向 星，鄭朝敏，李壽蘭，魏愛華，冉小利，陳 嫻，朱 智，甘曉琴△

(1.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心麻醉科，重慶 400042；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400038)

無菌物品的合理運(yùn)用是外科手術(shù)成功所必備的關(guān)鍵因素[1-2]，手術(shù)鋪巾系統(tǒng)作為無菌物品的重要組成部分是建立手術(shù)無菌區(qū)域的基礎(chǔ)，可有效阻止手術(shù)中患者皮膚毛囊內(nèi)的常駐菌進(jìn)入手術(shù)切口，最大限度地減少微生物從未消毒區(qū)域到無菌區(qū)域的跨越，是預(yù)防外科手術(shù)部位感染的基本措施[3]。而手術(shù)部位感染作為最常見的外科并發(fā)癥之一，占醫(yī)院感染的15%～38%[4]，已成為臨床醫(yī)療質(zhì)量管理的重要指標(biāo)。經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治手術(shù)(Miles術(shù))體位相對復(fù)雜、手術(shù)步驟多、腹腔沖洗量大，手術(shù)鋪巾時(shí)存在單次手術(shù)鋪巾消耗大、鋪巾層數(shù)較多、程序復(fù)雜、鋪單時(shí)間長、醫(yī)療垃圾產(chǎn)生較多、易污染、效能低、醫(yī)療成本高等問題，尤其是對切口進(jìn)行沖洗時(shí)，棉質(zhì)布手術(shù)易被沖洗液體浸濕，外科手術(shù)部位感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。而現(xiàn)階段我國由于各方面原因，手術(shù)鋪巾材質(zhì)仍以棉質(zhì)布為主，隨著外科技術(shù)與感控要求的發(fā)展，棉質(zhì)布手術(shù)鋪巾的缺陷日趨明顯，因此，本研究對Miles術(shù)的手術(shù)鋪巾系統(tǒng)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，以期為手術(shù)鋪巾系統(tǒng)的改良與優(yōu)化提供參考意見，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法于2021年4月21-27日抽取全國21個(gè)省市共288家醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士長或普外科?？平M長進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)注冊護(hù)士；(2)從事胃腸外科專科手術(shù)工作年限≥1年；(3)擔(dān)任普外科?？平M長或護(hù)士長；(4)知情同意并愿意配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修或?qū)嵙?xí)人員。本研究通過前期文獻(xiàn)檢索和專家咨詢，確定調(diào)查項(xiàng)目，探索相關(guān)因素因素，共28個(gè)相關(guān)因素，按照樣本量條目數(shù)5～10倍的原則及考慮10%的脫落，最少納入樣本量154例。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

本課題組在文獻(xiàn)查閱及專家咨詢的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)Miles術(shù)手術(shù)鋪巾系統(tǒng)現(xiàn)狀調(diào)查問卷，問卷包括2個(gè)部分28個(gè)條目，第1部分為一般資料問卷，包括填表者性別、學(xué)歷、職稱、工作年限、醫(yī)院等級、床位數(shù)量、手術(shù)間數(shù)量。第2部分為Miles術(shù)手術(shù)鋪巾系統(tǒng)使用現(xiàn)狀，包括鋪巾材質(zhì)、鋪巾數(shù)量、鋪巾層數(shù)等。

1.2.2資料收集及質(zhì)量控制方法

由重慶市護(hù)理學(xué)會(huì)手術(shù)室主任委員單位聯(lián)系，向各醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士長說明研究目的意義、問卷填寫方法及保密原則。知情同意后，通過問卷星一對一發(fā)放。設(shè)置必填項(xiàng)、下拉菜單等保證問卷填寫的完整性和準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)收集結(jié)束后，由專人進(jìn)行數(shù)據(jù)的回收、整理、核查和分析,共回收問卷301份，其中有效問卷288份，有效回收率為95.68%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象一般資料

288名調(diào)查對象中主任護(hù)師20名(6.9%)，副主任護(hù)師97名(33.7%)，主管護(hù)師104名(36.1%)，護(hù)師56名(19.4%)，護(hù)士11名(3.8%)；碩士9名(3.1%)，本科220名(76.4%)，?？?9名(20.5%)。不同醫(yī)院性質(zhì)、等級、床位、手術(shù)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料

2.2 手術(shù)鋪巾材質(zhì)現(xiàn)狀及期望

調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院目前使用棉質(zhì)布鋪巾的占92.36%(266/288)，使用一次性無紡布鋪巾的占7.64%(22/288)。目前使用的鋪巾材質(zhì)與期望使用鋪巾材質(zhì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 手術(shù)鋪巾材質(zhì)現(xiàn)狀及期望[n(%)]

2.3 手術(shù)鋪巾材質(zhì)的地區(qū)差異

不同地區(qū)、不同經(jīng)濟(jì)水平、不同經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市手術(shù)鋪巾材質(zhì)的使用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 手術(shù)鋪巾材質(zhì)的地區(qū)差異[n(%)]

2.4 不同材質(zhì)手術(shù)鋪巾使用方式

腹部切口周圍鋪巾層數(shù)≥4層棉質(zhì)布的占87.59%、肛門/會(huì)陰部切口周圍鋪巾層數(shù)≥4層棉質(zhì)布占74.71%，59.40%的棉質(zhì)布鋪巾使用器械固定，一次性無紡布使用薄膜及膠帶固定(77.27%)的概率約為棉質(zhì)布鋪巾(38.73%)的2倍。棉質(zhì)布與一次性無紡布材質(zhì)的鋪巾在中(大)單使用數(shù)量、腹部切口周圍鋪巾層數(shù)、肛門/會(huì)陰切口周圍鋪巾層數(shù)、鋪巾之間固定方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同材質(zhì)手術(shù)鋪巾使用方式

續(xù)表4 不同材質(zhì)手術(shù)鋪巾使用方式

2.5 不同材質(zhì)手術(shù)鋪巾常見問題比較

棉質(zhì)布與一次性無紡布鋪巾未出現(xiàn)孔洞剪切、體位變化導(dǎo)致鋪巾污染、鋪巾被浸濕、加蓋鋪巾滑脫問題的概率分別為27.78%、21.88%、2.43%、20.83%，見表5。

表5 不同材質(zhì)手術(shù)鋪巾常見問題比較[n(%)]

3 討 論

3.1 現(xiàn)階段手術(shù)鋪巾材質(zhì)以棉質(zhì)布為主，一次性無紡布鋪巾有待推廣使用

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)Miles術(shù)手術(shù)鋪巾材質(zhì)仍以棉質(zhì)布為主(92.36%)，歐盟相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)EN 13795-1:2019[5]指出棉質(zhì)布或一次性無紡布鋪巾均可應(yīng)用于臨床，我國醫(yī)療器械行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY/T 0506.8-2019[6]對手術(shù)鋪巾材質(zhì)無明確的要求。但棉質(zhì)布鋪巾經(jīng)反復(fù)清洗消毒后，微生物屏障效果降低，在術(shù)中易被浸濕，同時(shí)易產(chǎn)生大量棉絮[7]，導(dǎo)致細(xì)菌附著生長，存在較大的感染風(fēng)險(xiǎn)[8]。自20世紀(jì)90年代以來，美國已有80%的手術(shù)使用無紡布類手術(shù)包，西歐國家、日本等使用也較早[9]。早期對2 000多例手術(shù)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一次性無紡布相較于棉質(zhì)布鋪巾可將術(shù)后感染率從6.51%降至2.83%[10]。我國于1978年初步研制出醫(yī)用無紡布[11]，1984年驗(yàn)證了無紡布在阻菌性[12]與落絮水平[13]方面的可靠性，而后研究相對停滯。2017年有學(xué)者開始關(guān)注一次性無紡布手術(shù)鋪巾在臨床運(yùn)用中的優(yōu)勢[14]。余麗輝等[15]指出相較于棉質(zhì)布，無紡布在抗?jié)B液、保溫、飛絮數(shù)量、減少手術(shù)感染等方面具有明顯的優(yōu)勢。本研究顯示總體上38.54%(111/288)的護(hù)理管理者期望使用一次性無紡布手術(shù)鋪巾，說明現(xiàn)階段護(hù)理管理者已經(jīng)認(rèn)識到一次性無紡布在Miles術(shù)手術(shù)鋪巾中的優(yōu)越性。東部地區(qū)的使用比例為17.46%，約為西部地區(qū)4.61%的4倍，分析原因經(jīng)濟(jì)水平較高的東部地區(qū)物流貿(mào)易發(fā)達(dá)，新型手術(shù)鋪巾材質(zhì)的引入相對較早，在滿足標(biāo)準(zhǔn)的前提下具備能力與資源對手術(shù)鋪巾材質(zhì)進(jìn)行選擇，因此，對于具備材質(zhì)優(yōu)勢的一次性無紡布使用率相對較高。此外，相關(guān)研究表明一次性無紡布相較于棉質(zhì)布可降低3.6%的成本，并可減少敷料處理的時(shí)間和人力資源的浪費(fèi)，在成本、管理方面均有優(yōu)勢[16]。但可能受使用習(xí)慣、認(rèn)識程度等影響，同時(shí)也缺乏普適性研究，使用率與接受度仍然不如棉質(zhì)布鋪巾。

3.2 現(xiàn)階段手術(shù)鋪巾系統(tǒng)存在較多缺陷，需針對性的進(jìn)行改進(jìn)

本研究調(diào)查結(jié)果，棉質(zhì)布和一次性無紡布鋪巾現(xiàn)階段鋪巾程序復(fù)雜，手術(shù)鋪巾系統(tǒng)樣式單一、術(shù)中鋪巾易被浸濕、鋪巾容易松散，導(dǎo)致無菌區(qū)域易被破壞或污染，與錢小芳等[17]研究結(jié)果基本一致，可能由于Miles術(shù)體位復(fù)雜、腹腔沖洗量大，手術(shù)過程中易出現(xiàn)污染等情況。具體原因考慮如下：(1)層數(shù)多。棉質(zhì)布鋪巾依靠疊加鋪巾層數(shù)達(dá)到建立無菌區(qū)域的目的，而鋪巾被浸濕后通常加鋪2層手術(shù)鋪巾覆蓋浸濕污染區(qū)域，在增加患者承重的同時(shí)，也增加了污染機(jī)會(huì)與壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。一次性無紡布相比棉質(zhì)布鋪巾層數(shù)更少，主要體現(xiàn)在中(大)單使用數(shù)量、腹部切口周圍鋪巾層數(shù)及肛門/會(huì)陰切口周圍鋪巾層數(shù)(P<0.05)，表明一次性無紡布開始在一定程度減少鋪巾層數(shù)。(2)洞巾易被裁剪。一次性無紡布與棉質(zhì)布鋪巾無差異(P=0.565)，手術(shù)鋪巾中的洞巾因手術(shù)需要延長切口時(shí)，破壞了鋪巾的完整性，重復(fù)使用后洞巾的破損情況將更加嚴(yán)重。(3)鋪巾之間固定方式復(fù)雜。兩種材質(zhì)固定方式有明顯差異(P<0.001)，使用器械進(jìn)行固定增加了手術(shù)鋪巾時(shí)間與污染機(jī)會(huì)，不利于器械清點(diǎn)。一次性無紡布使用薄膜及膠帶固定的概率約為棉質(zhì)布鋪巾的2倍，材質(zhì)特點(diǎn)使一次性無紡布更易于粘貼，在臨床使用中可避免器械藏匿。但體位變化引起的鋪巾污染與被浸濕的頻率則無差異，表明目前一次性無紡布存在版式設(shè)計(jì)與使用流程的缺陷，需進(jìn)行相應(yīng)的改良并制訂相應(yīng)的規(guī)范。(4)鋪巾時(shí)間長。Miles術(shù)患者取膀胱截石位，腹部、會(huì)陰部兩個(gè)術(shù)野須充分暴露。傳統(tǒng)的剖腹單僅用于單純腹部或會(huì)陰部手術(shù)，需通過增加鋪巾的方式達(dá)到建立無菌區(qū)域的目的，鋪巾步驟繁多、耗費(fèi)時(shí)間長[17]。一次性無紡布材質(zhì)具備輕便防水的特點(diǎn)，同時(shí)版式的設(shè)計(jì)和更改更加靈活，適用于此類手術(shù)，而兩種材質(zhì)的鋪單時(shí)間無差異，未發(fā)揮材質(zhì)的優(yōu)勢。因此，一次性無紡布在臨床使用中鋪巾方式和版式與棉質(zhì)布鋪巾類似，并未充分發(fā)揮防水、輕便、快捷易改版的優(yōu)勢，提示護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要有針對性地進(jìn)行改進(jìn)，優(yōu)化鋪巾系統(tǒng)，從而建立一套適用于Miles術(shù)的鋪巾系統(tǒng)。

3.3 一次性無紡布鋪巾方式較傳統(tǒng)，缺乏明確的實(shí)踐指導(dǎo)規(guī)范

我國在預(yù)防外科手術(shù)部位感染的相關(guān)指南中指出，一次性無紡布或可重復(fù)利用的手術(shù)鋪巾均可用于臨床[18]，由于Miles術(shù)體位為截石位，術(shù)中涉及兩個(gè)手術(shù)切口，術(shù)中沖洗量大，因此，對手術(shù)鋪巾有更高的要求，棉質(zhì)布鋪巾通過疊加鋪巾的方式達(dá)到建立無菌區(qū)域的目的，多次清洗消毒使用后造成的結(jié)構(gòu)破壞將使手術(shù)鋪巾的屏障效果降低[19]，本次調(diào)查中使用鋪巾的張數(shù)及層數(shù)多、鋪巾方式復(fù)雜、鋪巾時(shí)間長，存在一定的不足。而一次性無紡布與棉質(zhì)布材質(zhì)的特性不同，在阻菌、抗?jié)B、落絮等方面性能優(yōu)越，可有效彌補(bǔ)棉質(zhì)布鋪巾的不足，更符合Miles術(shù)對手術(shù)鋪巾的實(shí)際需求。而本研究調(diào)查結(jié)果顯示，一次性無紡布與棉質(zhì)布手術(shù)鋪巾在臨床使用中很多方面基本無差異，最終造成在使用過程中對兩種手術(shù)鋪巾的總體評價(jià)無差異。分析原因?yàn)槲覈壳吧形闯雠_一次性無紡布手術(shù)鋪巾相關(guān)規(guī)范性文件指南，一次性無紡布手術(shù)鋪巾在使用中遵循棉質(zhì)布鋪巾使用習(xí)慣，且完全按照棉質(zhì)布鋪巾的型號版式和手術(shù)包進(jìn)行設(shè)計(jì)使用，因而導(dǎo)致實(shí)際使用中沒有完全體現(xiàn)出一次性無紡布的優(yōu)勢，反而造成資源浪費(fèi)，進(jìn)而阻礙其推廣使用。因此，亟待出臺相關(guān)規(guī)范指南，推進(jìn)手術(shù)鋪巾系統(tǒng)同質(zhì)化發(fā)展。

綜上所述，現(xiàn)階段Miles術(shù)中手術(shù)鋪巾材質(zhì)以棉質(zhì)布鋪巾為主，也存在較多的不足。一次性手術(shù)鋪巾在使用中多沿用棉質(zhì)布手術(shù)鋪巾方式，未充分體現(xiàn)其優(yōu)勢。隨著新型材質(zhì)及外科技術(shù)的發(fā)展，改良手術(shù)鋪巾日趨迫切與重要。因此，下一步應(yīng)從現(xiàn)階段主要存在的問題出發(fā)，優(yōu)化手術(shù)鋪巾版式、簡化手術(shù)鋪巾程序，同時(shí)完善一次性無紡布鋪巾的規(guī)范，促進(jìn)一次性無紡布鋪巾的應(yīng)用推廣，提高M(jìn)iles術(shù)手術(shù)鋪巾系統(tǒng)的質(zhì)量。

致謝:感謝中華護(hù)理學(xué)會(huì)手術(shù)室專業(yè)委員會(huì)、中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)護(hù)理裝備與材料分會(huì)手術(shù)室裝備及材料專業(yè)委員會(huì)專家對本次調(diào)研工作的大力支持!