安 宏，徐世杰，高 雅△

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中國(guó)醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

熱病診療理論是貫穿中醫(yī)學(xué)發(fā)展始終的主題。從《素問·熱論篇》“今夫熱病者，皆傷寒之類也”[1]102，提出熱病的六經(jīng)傳變思想，到《傷寒論》創(chuàng)新性提出熱病的六經(jīng)辨證體系；從金元各家的火熱治療思想爭(zhēng)鳴，形成了寒涼、溫補(bǔ)、攻邪、滋陰等學(xué)派，到明清溫病學(xué)派重構(gòu)了衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證等火熱病證的診治體系。一言蔽之，火熱類病證的診治理論與方法進(jìn)步是推動(dòng)中醫(yī)學(xué)發(fā)展的主線之一。

王好古以善治陰證聞名，然而考察其理法方藥涉及火熱病證者近半且鮮有前人發(fā)揮，目前的研究沒有彰顯王好古學(xué)術(shù)思想的整體性。理清王好古的火熱理論內(nèi)涵及應(yīng)用方法，有助于全面掌握其學(xué)術(shù)思想，凸顯其在易水學(xué)派傳承過程的中堅(jiān)作用和在中醫(yī)學(xué)火熱理論發(fā)展中承前啟后的學(xué)術(shù)地位。

1 火熱理論基礎(chǔ)

1.1 內(nèi)外一統(tǒng)論

王好古針對(duì)當(dāng)時(shí)傷寒與雜病分別論治的主流思想，提出“世人皆知傷寒有法，雜病有方”[2]，但傷寒之法亦是方，雜病之方亦是法。傷寒和雜病相互關(guān)聯(lián)，傷寒之內(nèi)不離乎里，雜病之外不離乎表，在表可發(fā)汗，在里可瀉下，在中可調(diào)和。治療之法不變，寒熱溫涼則蘊(yùn)含其中。王好古將張仲景的六經(jīng)辨證與張?jiān)氐呐K腑辨證學(xué)說和李東垣的內(nèi)外傷論結(jié)合，聯(lián)系陰證學(xué)說，提出融雜病于六經(jīng)的內(nèi)外一統(tǒng)論。

王好古認(rèn)為傷寒與雜病雖然傳變規(guī)律不同，但在傳變過程中可相互影響。傷寒雜病均可出現(xiàn)火熱癥狀，如傷寒治療不當(dāng)可入里耗傷三陰，并見火熱與虛寒；內(nèi)傷疾病先損中焦脾胃，傳至三陰，若治療不當(dāng)，出現(xiàn)心腹不適、往來寒熱或大小便不利等，則為病傳三陽，屬于表里同病。如陰氣居于內(nèi)，陽氣浮越，逆而上行，至陽明則多見發(fā)熱，至太陽則見頭痛，至少陽則出現(xiàn)寒熱間作。

1.2 陰證學(xué)說

在“內(nèi)外一統(tǒng)論”的基礎(chǔ)上，王好古更加重視太陰、少陰、厥陰三陰病證的治療，并將三陰病統(tǒng)稱陰證，認(rèn)為陰證病位在肝、脾、腎，病性為虛為寒，辨治較三陽病更為復(fù)雜，預(yù)后也較差。陰證發(fā)病有內(nèi)外因素，內(nèi)因?yàn)檎龤馓摵汀皟?nèi)己伏陰”，外因?yàn)榍逍芭c濁邪。清邪指霜寒霧露、久雨清濕及山嵐瘴氣等外來邪氣[3]，濁邪包含內(nèi)傷飲冷和“入腹之霧露”等從外直中臟腑之邪，清濁二邪可單獨(dú)致病也可相兼為病。陰證發(fā)病需內(nèi)外合邪，如《陰證略例·扁鵲仲景例》：“虛人內(nèi)已伏陰，外又感寒，內(nèi)外俱病。[4]13”若本氣堅(jiān)實(shí)，內(nèi)無伏陰，雖遇清濁外邪襲擾，也可不發(fā)陰證。

陰證的火熱癥狀不同于陽證，王好古將其分為陰證似陽與陰盛格陽兩種類型。陰證似陽，指脾腎精氣虧虛而生熱，如《陰證略例·論陰證發(fā)渴》：“陰證口干舌燥，非熱邪侵凌腎經(jīng)也，乃嗜欲之人，耗散精氣，真水涸竭，元?dú)怅栔忻?。[4]67”陰盛格陽，指陰寒過盛，抗拒陽氣于外，如少陰病麻黃附子細(xì)辛湯證見“發(fā)熱脈沉”，通脈四逆湯證見“里寒外熱……其人面色赤”等。其中，又以陰證的特殊類型陰毒最為典型，可見發(fā)熱、面赤、口渴甚至煩躁不欲飲水等火熱擾神之象。

1.3 三焦寒熱學(xué)說

王好古在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》三焦學(xué)說的基礎(chǔ)上，結(jié)合張?jiān)嘏K腑用藥理論，提出了三焦寒熱學(xué)說。他指出：“頭至心為上焦，心至臍為中焦，臍至足為下焦。[5]12”上焦主納而不出，故病易“拂郁，臟氣相熏”；中焦主腐熟水谷，故病易“胃氣上沖，營(yíng)衛(wèi)不通，血凝不留”；下焦主出而不納，故病易“不闔，清便下重，便數(shù)而難”[5]13。又將上、中、下焦病證各分為寒熱兩類，制成三焦寒熱用藥圖。如上焦熱用連翹防風(fēng)湯、涼膈湯、清神散等，中焦熱用大承氣湯、調(diào)味承氣湯、四順清涼飲等，下焦熱用五苓散、八正散、石韋散等。三焦寒以四逆湯為基本方，上焦寒用桂附丸、胡椒理中丸和鐵刷湯，中焦寒用大建中湯、附子理中湯等，下焦寒用八味丸、還少丹及八味丸[6]。

王好古三焦寒熱學(xué)說的意義在于將人體的寒熱癥狀縱向切割為上、中、下三部分，并形成對(duì)應(yīng)的三焦寒熱用藥模式。三焦寒熱學(xué)說與陰證學(xué)說相互融合，用于解釋陰邪侵犯三焦引發(fā)的不同寒熱癥狀，如清邪質(zhì)輕易侵犯中上焦，出現(xiàn)頭面浮腫、焮熱、昏蒙等癥；濁邪質(zhì)重易侵犯中下焦，出現(xiàn)中滿腸鳴、二便不利等癥。當(dāng)正虛或“內(nèi)已伏陰”，清濁二邪易相兼致病，三焦無法“通為一氣，衛(wèi)于身”，則表虛里急[7]。

綜上，王好古火熱理論的形成可分解為“合-分-合”三步，提出內(nèi)外一統(tǒng)論將傷寒、雜病融合為一體，為辨治火熱病證提供統(tǒng)一理論模型，此為第一次“合”；提出三焦寒熱學(xué)說與陰證學(xué)說，分別對(duì)火熱病證的病位進(jìn)行縱向分割，并討論陰證似陽、陰盛格陽兩種特殊情況下的火熱病證，此為“分”；融合陰證學(xué)說與三焦寒熱學(xué)說，通過辨陰證確定病性，辨三焦確定病位，進(jìn)而確定目標(biāo)方藥綜合治療，此為第二次“合”。因此，內(nèi)外一統(tǒng)論是火熱病證治療的前提，以陰證學(xué)說和三焦寒熱學(xué)說為兩個(gè)方向，可搭建王好古火熱的辨治步驟。

2 火熱辨治步驟

考察王好古“內(nèi)外一統(tǒng)論”“陰證學(xué)說”“三焦寒熱學(xué)說”等理論，他所指火熱并非病機(jī)或病邪，而是多指火熱癥狀。因火與熱性質(zhì)相同僅輕重有別，所謂“熱為火之漸，火為熱之極”，因此，凡發(fā)熱、面赤、目紅、兩脅熱、譫語神昏等火熱癥狀，均屬于王好古火熱理論的辨治對(duì)象。

2.1 辨脈為綱

火熱癥狀雖有外感、內(nèi)傷不同，都應(yīng)以辨陰陽脈為綱。王好古言：“大抵前后證變之不同，以脈別之，最為有準(zhǔn)，不必求諸外證也。[4]85”認(rèn)為陽脈則大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，陰脈則沉、澀、弱、弦、微。三陰之脈，太陰脈緩而遲，少陰脈細(xì)而微，厥陰脈弦而弱。凡陰證發(fā)熱脈象都符合三陰脈的特征，因此王好古稱：“大率以脈別之為準(zhǔn)，諸數(shù)為熱，諸遲為寒，無如此最為驗(yàn)也。[4]26”

根據(jù)火熱癥狀與脈象的關(guān)系，王好古分成兩類論治。脈屬沉、澀、弱、弦、微等陰脈者，火熱癥狀為虛，按照陰證論治宜溫補(bǔ)脾腎，消陰散熱；脈屬大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑等陽脈者，火熱癥狀為實(shí)，按照三焦寒熱用藥模式，確定火熱癥狀的病位和方藥。

2.2 陰脈溫補(bǔ)脾腎

火熱癥見陰脈者為脈癥不符，多為脾腎精氣虧虛或內(nèi)伏實(shí)寒。

脾腎精氣虧虛屬于王好古所稱“陰證似陽”，為陰證初期，可見外傷于寒，并見面赤目紅、兩脅熱甚、手足自溫、大便難等火熱癥狀。“陰證似陽”者，治宜甘溫除熱法，如以黃芪湯(人參、黃芪、茯苓、白朮、白芍)為基本方，即李東垣“補(bǔ)中益氣湯”意，用于補(bǔ)中除煩散火。若出現(xiàn)火熱沖胸、煩躁等癥，為“陰盛似陽”向“陰盛格陽”發(fā)展，可用調(diào)中丸，即黃芪湯去黃芪、白芍加干姜，加重溫補(bǔ)中焦力量，消陰退熱。

內(nèi)伏實(shí)寒即王好古所稱“陰盛格陽”，指體內(nèi)陰寒過盛，抗拒陽氣于外，出現(xiàn)在外的浮熱口渴、手足躁動(dòng)不安、脈似洪大等假熱癥。實(shí)則身雖熱卻喜蓋衣被，口雖渴但飲水不多，手足雖躁動(dòng)但神志清楚，脈雖洪大但按之無力?！瓣幨⒏耜枴闭咧我恕盁嵋驘嵊谩保么笮链鬅嶂幩偕⒑?，如還陽散、退陰散、火焰散、元陽丹等。同時(shí)，還應(yīng)在辛熱藥中佐以豬膽汁、茶、鹽之類,并反佐服藥，同氣相從，減少格拒。

2.3 陽脈分三焦論治

火熱癥見陽脈者為脈癥相符，王好古認(rèn)為可按照火熱癥狀在上、中、下三焦分布進(jìn)行用藥選方。

火熱拂郁上焦，肺失宣發(fā)，心神被擾，癥見發(fā)熱惡寒、身熱汗出、神昏譫語、脈浮數(shù)或兩寸獨(dú)大，可以銀翹防風(fēng)湯輕宣表熱，涼膈湯瀉火解毒，犀角地黃湯清熱除煩。火熱壅塞中焦脾胃多從燥化，表現(xiàn)為發(fā)熱、面紅目赤、唇裂舌焦、口干咽燥、便秘腹痛、苔黃或焦黑、脈實(shí)數(shù)等，可以承氣湯加減治療。若脾胃熱結(jié)，可用四順清涼飲治療血熱擾神。火熱在下焦，多出現(xiàn)水停或蓄血，表現(xiàn)為尿少水腫或血瘀出血，可以五苓散化氣行水，抵當(dāng)湯除熱散瘀，八正散利濕清熱。

若同一火熱癥狀兼見于三焦，可按照兼癥在三焦的分布位置確定用藥。如小便不利，兼見口鼻干燥、發(fā)熱汗出等上焦癥用梔子、黃芩；兼見痞滿、泄瀉等中焦癥用黃連、芍藥；兼見經(jīng)水失調(diào)、下肢瘙癢等下焦癥用黃柏、大黃。若三焦癥狀不突出，可用三黃丸或黃連解毒湯通治三焦熱邪。

2.4 火熱辨治步驟的理論意義

自然哲學(xué)的主要任務(wù)是從現(xiàn)象中去探究問題并發(fā)現(xiàn)本質(zhì)。簡(jiǎn)單性原則是人類認(rèn)識(shí)自然的重要手段，通過現(xiàn)象簡(jiǎn)化，以假設(shè)求得問題的解決方式。它的核心是抓住復(fù)雜事物的主要矛盾和主要關(guān)系，進(jìn)而突出事物本質(zhì)，正確地認(rèn)識(shí)世界。

王好古火熱理論體現(xiàn)了這一原則，沒有糾纏于復(fù)雜多變的火熱癥狀表象，而是以“內(nèi)外統(tǒng)一論”為基礎(chǔ)，將外感與內(nèi)傷統(tǒng)一起來，抓住脈象這一主要矛盾，透過火熱的癥狀表象來認(rèn)識(shí)陰證與陽證的本質(zhì)。脈象屬陽者，按照三焦寒熱辨證用藥，脈象屬陰者依據(jù)火熱癥狀的緩急程度分為“陰證似陽”與“陰盛格陽”，前者以甘溫除熱為主，后者以辛熱散寒回陽為主。如此，王好古通過“脈”提綱挈領(lǐng)地將復(fù)雜的火熱辨治簡(jiǎn)化為“辨脈分陰陽”“陰證溫補(bǔ)脾腎”“陽證分治三焦”三個(gè)簡(jiǎn)明易懂的步驟。

3 火熱理論的應(yīng)用

《陰證略例·海藏治驗(yàn)錄》內(nèi)附醫(yī)案8則，涉及火熱辨治者均體現(xiàn)了上述辨治步驟。

3.1 陰狂

寶豐阿磨堆侯君輔之縣丞,為親軍時(shí),飲食積寒,所傷久矣。一日病其脈極沉細(xì)易辨……肩背胸脅斑出十?dāng)?shù)點(diǎn)，語言狂亂……肌表雖熱，以手按之，須臾冷透如冰……與姜、附等藥，前后數(shù)日，約二十余兩后，出大汗而愈。及見庭中物色，兒童、雞犬，指之曰：“此正我二三日間夢(mèng)中境物也……愈后起行，其狂又發(fā)，張目而言曰：今我受省札為御馬群大使，如何不與我慶？及診之，脈又沉遲，三四日不大便……與理中丸，三日內(nèi)約半斤，其疾全愈。[4]83”本案以發(fā)狂為主癥，兼見斑疹、肌熱一派火熱癥狀。王好古前后兩次診脈均為沉細(xì)沉遲之陰脈，并據(jù)脈認(rèn)為“侯公之狂，非陽狂之狂，乃失神之狂，即陰也”，判斷依據(jù)即“但脈陰為驗(yàn)”，病機(jī)乃“陽為陰逼，上入于肺，傳之皮毛，故癍微出；神不守舍，故錯(cuò)言如狂，非譫語也”，屬王好古所稱“陰盛格陽”范疇，因此多次使用姜、附、理中等散寒溫中，斂納浮陽。

本案的診斷思路符合王好古以辨脈為先、分陰陽論治的火熱辨治步驟。正如他在本案后附言：“獨(dú)取諸脈，不憑外證可也?！睉?yīng)當(dāng)注意的是，王好古雖然強(qiáng)調(diào)脈診在判斷陰陽證候中“一錘定音”的地位，但結(jié)合本案“飲食積寒,所傷久矣”的病史，以及“肌表雖熱，以手按執(zhí)，須臾冷透如冰”等兼癥，也提示凡脈證不符必有佐證，應(yīng)當(dāng)在診斷時(shí)格外留意。

3.2 陽狂

彰德張相公子誼夫之妻許氏……病陽厥怒狂，發(fā)時(shí)飲食四五倍，罵詈不避親疏，服飾臨喪，或哭或歌，或以刃傷人，不言如啞，言即如狂，素不知書識(shí)字，便讀文選，人皆以為鬼魔。待其靜診之，六脈舉按皆無，身表如冰石，其發(fā)也叫呼，聲聲愈高……予用大承氣湯下之，得藏府?dāng)?shù)升，狂稍寧。待一二日復(fù)發(fā)，又下之，得便數(shù)升，其疾又寧。待一二日又發(fā)，三下之，寧如舊，但不能食。疾稍輕而不已，下之又五七次，計(jì)大便數(shù)斗，疾緩身溫脈生，至十四日，其疾愈，脈如舊，困臥三四日后起蘇，飲食微進(jìn)，又至十日后得安[4]82。

本案與上案同為發(fā)狂，但見飲食異常、身冷、脈伏不出，看似為陰證無疑。然而，脈伏不出若屬陰脈，則應(yīng)為“本氣虛”或“內(nèi)已伏陰”所致，應(yīng)見身靜食少等癥，而本案見發(fā)狂、飲食倍增則脈伏當(dāng)為陽熱郁遏。王好古據(jù)此判斷本案屬陽證，并依據(jù)飲食異常判斷病位中焦，用大承氣湯峻下7次而愈。正如王好古按語所云：“始得病時(shí)，語言聲怒非常，一身諸陽盡伏于中，隱于胃，非大下之可乎？”

4 結(jié)語

王好古以“內(nèi)外一統(tǒng)論”“陰證學(xué)說”“三焦寒熱學(xué)說”等為理論基礎(chǔ)，形成了火熱辨治理論，借助“脈”提綱挈領(lǐng)地將復(fù)雜多變的火熱癥狀診治簡(jiǎn)化為“辨脈分陰陽”“陰證溫補(bǔ)脾腎”“陽證分治三焦”三步辨治方法。這一辨治模式不僅體現(xiàn)了王好古對(duì)易水學(xué)派臟腑辨證、甘溫除熱等思想的繼承創(chuàng)新，又彌合了金元以來寒涼、補(bǔ)土、攻邪、滋陰諸醫(yī)派之爭(zhēng)。同時(shí)，他的火熱理論對(duì)明清以降溫補(bǔ)、扶陽及溫病各派火熱理論的形成也起到了承前啟后的作用。