陳志強(qiáng)，張意林，洪 靖，劉哲華，陳仁壽△

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所，南京 210023；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230012；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)，上海 200433)

真武湯是出自《傷寒論》中的一首經(jīng)典名方，有兩處條文論及該方，分別是第82條：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！钡?16條：“少陰病，二三日不已，至四五日腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！庇^此二條，該方具有溫陽(yáng)利水之功，主治陽(yáng)虛水停諸證。其所主治病證之因雖有不同，但其病機(jī)皆為陽(yáng)氣虧虛，水濕內(nèi)停[1]。真武湯是由茯苓三兩、生姜三兩、芍藥三兩、白術(shù)二兩、炮附子一枚組成。方中茯苓、生姜、白術(shù)、附子4藥的功效，歷代醫(yī)家對(duì)之認(rèn)識(shí)基本一致，惟芍藥一味，歷代醫(yī)家雖大多認(rèn)為其種類為白芍[1]，但對(duì)其在方中的功效卻爭(zhēng)議頗多。筆者認(rèn)為，歷代醫(yī)家受“以經(jīng)釋論”以及后世臟腑辨證體系的影響，多從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)理論，以及臟腑的生理病理等方面對(duì)芍藥的運(yùn)用加以闡釋，脫離了《傷寒論》原有的辨證用藥思路，未能有效地解析白芍在方中意義。故筆者不揣冒昧，試從《傷寒論》全書出發(fā)，聯(lián)系相關(guān)條文，對(duì)真武湯中芍藥的功效做一考證。

1 歷代醫(yī)家對(duì)真武湯中芍藥功效的認(rèn)識(shí)

歷代醫(yī)家對(duì)真武湯中芍藥的功效均有不同認(rèn)識(shí)，筆者選取部分具有代表性的醫(yī)家觀點(diǎn)，現(xiàn)歸納如下。

一者制燥護(hù)陰生津液。如吳崑在《醫(yī)方考》中曰：“芍藥之酸，收陰氣也，可以和榮而生津液。[2]”張璐在《傷寒纘論》中曰：“其人不但真陽(yáng)不足，真陰亦已素虧，或陰中伏有陽(yáng)邪所致，若不用芍藥顧護(hù)其陰，豈能勝附子之雄烈乎?[3]”

二者清肝入陰斂水邪。如黃元御在《傷寒懸解》中曰：“芍藥清乙木之風(fēng)也”[4]。尤在涇在《傷寒貫珠集》中曰：“芍藥之酸，則入陰斂液，使汛濫之水盡歸大壑而已耳。[5]”

三者利氣助陽(yáng)散濕邪。如成無(wú)己在《注解傷寒論》中曰：“濕淫所勝，佐以酸平，附子、芍藥、生姜之酸辛，以溫經(jīng)散濕。[6]”方有執(zhí)在《傷寒論條辨》中曰：“是故術(shù)與茯苓燥土勝濕，芍藥附子利氣助陽(yáng)，生姜健脾以煥土”[7]，吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中曰：“妙在芍藥之酸斂，加于制水、主水藥中。一以瀉水，使子盜母虛，得免妄行之患；一以斂陽(yáng)，使歸根于陰，更無(wú)飛越之虞”[8]。劉渡舟在《傷寒論詮解》中曰：“芍藥通血脈、利小便，并制姜、附之辛燥，使本方溫經(jīng)散寒而不傷陰”[9]。四者緩急止痛解動(dòng)，如汪昂在《醫(yī)方集解》中曰：“芍藥酸收，能斂陰和營(yíng)而止腹痛。[10]”

綜上可見(jiàn)，醫(yī)家們大多從其性味出發(fā)，闡釋芍藥的功效。

2 真武湯中芍藥功效之我見(jiàn)

筆者認(rèn)為大多數(shù)醫(yī)家對(duì)方中芍藥的認(rèn)知，多受不同時(shí)代本草著作的影響，從其性味、歸經(jīng)出發(fā)，而未與《傷寒論》前后條文相聯(lián)系，故其功效闡釋有失于偏頗?，F(xiàn)聯(lián)系《傷寒論》前后條文，真武湯中芍藥的功效主要為防滲利以護(hù)陰津、滋陰血以止腹痛、助姜附以止動(dòng)，其利小便卻非芍藥之功效。

2.1 防苓、術(shù)滲利太過(guò)以護(hù)陰津

芍藥酸斂，附子辛熱，芍藥可防止附子燥熱傷陰。歷代醫(yī)家持此觀點(diǎn)者甚多，有些醫(yī)家認(rèn)為芍藥與附子達(dá)成了陰陽(yáng)護(hù)根之效。此觀點(diǎn)看似合理，然仔細(xì)推敲卻令人難以信服。真武湯證的病機(jī)為陽(yáng)虛水停，其中陽(yáng)虛為本，水停為標(biāo)，故用附子、生姜溫陽(yáng)，苓、術(shù)利水。然而在本方中，苓、術(shù)雖有利水之功，卻無(wú)行水之力，故真武湯之要在于附子。若言芍藥制約附子，反礙其溫陽(yáng)行水之力，則大悖方義。另外，本方中取炮附子一枚，其燥熱之力已遠(yuǎn)遜于生附子。在以生附子為君藥的四逆湯、通脈四逆湯等方中尚未配用芍藥以制燥，而在本方中卻言芍藥制約炮附子之燥，實(shí)是令人費(fèi)解?！秱摗返?0、41條云：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！薄皞?，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。”此條病機(jī)為表證未解，內(nèi)有寒飲，與真武湯證陽(yáng)虛水停的病機(jī)有相似之處。小青龍湯中亦配伍了芍藥，故將兩者對(duì)比分析，有利于了解芍藥的功效。小青龍湯是由麻黃、芍藥、細(xì)辛、干姜、桂枝、甘草各三兩，五味子、半夏各半升組成。其中麻黃、桂枝發(fā)汗解表，干姜、細(xì)辛、半夏溫化寒飲，五味子收斂肺氣，甘草調(diào)和諸藥；真武湯中，附子、生姜溫陽(yáng)行水，茯苓、白術(shù)通利小便；兩方之中，無(wú)論用麻、桂發(fā)汗，或姜、辛、夏化飲，或附、姜、苓、術(shù)溫陽(yáng)利水，若稍有不慎則易耗傷陰津而變生他證，故于兩方之中加入芍藥以護(hù)陰津，此即“治未病”之意。由此可知，芍藥之用非為制燥，而是防茯苓、白術(shù)滲利太過(guò)以護(hù)陰津。正如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中所云：“長(zhǎng)沙論，嘆高堅(jiān)，存津液，是真詮?！盵11]芍藥之用，正是為“存津液”而設(shè)！

2.2 滋補(bǔ)陰血以止腹痛

緩急止痛是芍藥的主要功效之一，芍藥在《傷寒論》諸方的運(yùn)用中，大多都有疼痛的表現(xiàn)。如第62條：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩，新加湯主之?！钡?79條：“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。”由此可見(jiàn)，緩急止痛是芍藥的重要用藥指征，其在表在里皆可應(yīng)用。然筆者以為，其止痛之功在于芍藥補(bǔ)陰血之能，非為柔肝之故。無(wú)論是發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲，還是醫(yī)下之后所致的腹?jié)M時(shí)痛，抑或是陽(yáng)脈澀、陰脈弦所致的腹中急痛，婦人腹中諸疾痛等疼痛皆為陰血虧虛，或肌膚失于濡養(yǎng)，或臟腑失于調(diào)和所致。后世一些醫(yī)家學(xué)者將疼痛病位歸為肝木，認(rèn)為真武湯證中腹痛一癥，是由于肝木郁而不舒、風(fēng)動(dòng)作肆、攻沖作痛所致[12]。此說(shuō)則有失于偏頗。真武湯證的腹痛一癥，乃是由于陽(yáng)氣虧虛、水濕內(nèi)停、臟腑失于濡養(yǎng)所致?；騿?wèn)緩急止痛為何不用性溫味甘之甘草，而用性酸味寒之芍藥？筆者認(rèn)為甘草雖有緩急之效，卻礙于利水，故不用之；芍藥雖性寒，卻有姜、附溫之，此為去性取用之意。

2.3 助姜、附等藥以解動(dòng)

芍藥具有斂陰舒筋之功，故可解陰血虧虛所致的肌肉瞤動(dòng)。真武湯方證中的“身動(dòng)，振振欲擗地”等癥的病因病機(jī)值得深入探討?！秱摗返?0條云：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！贝藯l是由于汗不得法，使津液大泄，氣隨液出，四肢失于濡養(yǎng)而致筋脈拘急?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》云：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”故于桂枝湯中加炮附子一枚，一為溫陽(yáng)養(yǎng)筋，一為益氣攝津。由此可知，陽(yáng)氣虧虛亦可以導(dǎo)致經(jīng)脈拘急、肌肉動(dòng)之癥?！秱摗返?7條云：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草大棗湯主之?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》第22條云：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之?！币陨蟽蓷l皆是水氣為病，前者是由于誤治導(dǎo)致水氣沖逆，泛溢經(jīng)脈而見(jiàn)“身為振振搖者”；后者乃是水濕泛溢肌膚，而見(jiàn)四肢“聶聶動(dòng)者”。由此可見(jiàn)，水氣為患，充斥經(jīng)脈或泛溢肌膚，皆可導(dǎo)致肢體肌肉的異常顫動(dòng)。真武湯證病機(jī)為陽(yáng)虛水停，陽(yáng)虛則肢體失養(yǎng)，水盛則泛溢經(jīng)脈。故見(jiàn)“身動(dòng)，振振欲僻地”“四肢沉重疼痛”等癥。而治療陽(yáng)虛水停所致的身動(dòng)，附子、茯苓、白術(shù)、生姜等方是的對(duì)之藥；芍藥之用，是在溫陽(yáng)利水的基礎(chǔ)之上舒筋以解肌肉動(dòng)。

2.4 芍藥非為利小便

《方劑學(xué)》第十版教材提出芍藥在方中的功效為“利小便以行水氣”[13]。其理論來(lái)源有二；其一為真武湯證的病機(jī)為陽(yáng)氣虧虛，水濕停聚，故須利水除濕；其二為《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載芍藥的功效：“治邪氣腹痛……利小便。”結(jié)合此二者，芍藥在真武湯中具有利小便、行水氣的功效似乎較為合理。然而芍藥若具有利小便之功，為何沒(méi)有豬苓湯中未搭配此藥？《傷寒論》第223條提出:“陽(yáng)明病……若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！庇纱丝芍i苓湯證的病機(jī)為邪熱入里，耗傷陰液，小便不利，水濕停聚[14]。故用豬苓、茯苓、澤瀉、滑石以清熱利水，阿膠以滋陰；白芍味酸性平，具有滋陰養(yǎng)血之功，若兼有利水之能，則最適用于陰虛夾濕的豬苓湯證，張仲景卻棄而不用則引人深思。另外，張仲景治療由于小便不利而致水濕停聚的病證，茯苓、白術(shù)為必用之藥，芍藥卻在特定的情況下如兼見(jiàn)疼痛等癥狀下配伍應(yīng)用。由此可見(jiàn)，芍藥在真武湯中的功效為利小便、行水氣缺乏說(shuō)服力。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上可知，芍藥在真武湯中的功效為防滲利以護(hù)陰津，滋陰血以止腹痛,助姜附等藥以解動(dòng)。其護(hù)陰津之功非為制附子之燥，而是為防苓、術(shù)滲利太過(guò)。芍藥之用，與小柴胡湯中配伍人參以建中氣、防止邪氣入里，有異曲同工之妙。其止腹痛之效在于用姜附之溫，制芍藥之性而取其用，以緩水濕內(nèi)停、臟腑失于濡養(yǎng)所致的寒性腹痛。其他方劑如附子湯(白術(shù)四兩、茯苓三兩、芍藥三兩、人參二兩、附子二枚)、烏頭湯(麻黃、黃芪、芍藥、炙甘草各三兩、川烏五枚、蜂蜜二升)，均是配伍芍藥以止寒性疼痛[15]。其解動(dòng)之用，是在附子、白術(shù)、茯苓、生姜等藥發(fā)揮溫陽(yáng)利水的基礎(chǔ)之上，發(fā)揮其舒筋解痙之能。本文在對(duì)真武湯中芍藥功效辨析考證的同時(shí)，不僅體現(xiàn)了張仲景有是證用是藥的辨證思想，還凸顯了經(jīng)方配伍的高度嚴(yán)密性和科學(xué)性，值得學(xué)者進(jìn)行深入的學(xué)習(xí)研究。