楊 越，葛 琳，袁 博，王欣妍，崔瑋璐，曹 煒△

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；)

產(chǎn)后痹特指女性在產(chǎn)褥期或產(chǎn)后(包括流產(chǎn))百日內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、酸麻甚至關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受阻等癥狀的一種產(chǎn)后常見(jiàn)病。產(chǎn)后痹中醫(yī)病名主要有“產(chǎn)后中風(fēng)”“產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛”“產(chǎn)后身痛”等[1]，現(xiàn)由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)提出將本病定名為產(chǎn)后痹[2]。西醫(yī)學(xué)方面對(duì)于產(chǎn)后痹尚無(wú)公認(rèn)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺乏相應(yīng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，因此也沒(méi)有確切的治療方式，有學(xué)者提出其可歸類(lèi)于纖維肌痛的一種特殊形式[3]。目前有關(guān)產(chǎn)后痹的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)主要以中醫(yī)學(xué)者個(gè)人治療經(jīng)驗(yàn)的介紹以及臨床小樣本量的中醫(yī)藥干預(yù)觀察療效為主[3]，西醫(yī)相關(guān)資料較少，由此可以看出中醫(yī)藥在治療產(chǎn)后痹方面有其獨(dú)特的認(rèn)識(shí)及診治價(jià)值。

關(guān)節(jié)冷痛是產(chǎn)后痹最常見(jiàn)的主訴，易遷延不愈，對(duì)患者的生活質(zhì)量以及心理均產(chǎn)生不良影響。臨床產(chǎn)后痹患者多表現(xiàn)為以氣血兩虧為主的病理狀態(tài)，醫(yī)家多以補(bǔ)益氣血為主要治則，出現(xiàn)情緒問(wèn)題時(shí)兼顧心肝二臟。然而婦人產(chǎn)后罹患痹證的主要病因病機(jī)不單是氣血虧虛，衛(wèi)表不固及情志累擾，“諸寒收引，皆屬于腎”，腎元虧虛乃其根本。腎主生殖，產(chǎn)后生殖之精虧損，加之氣血虧失更是無(wú)以補(bǔ)先天腎精，先天不足無(wú)以化生后天，由此知腎本虧虛為產(chǎn)后痹關(guān)鍵病因病機(jī)。本文從“諸寒收引，皆屬于腎”來(lái)發(fā)散探討產(chǎn)后痹關(guān)節(jié)冷痛的治療。

1 從“諸寒收引，皆屬于腎”闡釋關(guān)節(jié)冷痛的病因病機(jī)

《素問(wèn)·至真要大論篇》病機(jī)十九條中講到：“諸寒收引，皆屬于腎?！薄笆找蓖醣⒔鉃椋骸笆?，斂也。引，急也。”即諸多形體拘攣一類(lèi)的癥狀，均可由腎所及。任應(yīng)秋對(duì)此的解釋為：“腎藏精，血為精所養(yǎng)……如果腎經(jīng)虛寒，而血澀血燥，其為收引攣急宜矣。[4]”產(chǎn)后痹患者關(guān)節(jié)冷痛甚至活動(dòng)受限類(lèi)于“諸寒收引”，因此可以從“皆屬于腎”來(lái)闡釋產(chǎn)后痹關(guān)節(jié)冷痛的病因病機(jī)。

1.1 腎藏精—腎精不足

腎藏精是腎主要的生理功能?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論篇》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I對(duì)于精氣具有閉藏作用，腎藏精主生長(zhǎng)發(fā)育和生殖。另《醫(yī)方類(lèi)聚·血病門(mén)》有言：“精為血之本。[5]”《景岳全書(shū)·血證》：“血即精之類(lèi)也。[6]”腎藏精，精生髓，精髓化血，精血同源。又血能生氣，故氣血均可由精轉(zhuǎn)化而來(lái)。婦人生產(chǎn)傷腎精，無(wú)以化生后天氣血，又產(chǎn)后大傷氣血，后天無(wú)以充先天腎精致腎臟虛損。腎源損氣血少內(nèi)不能濡養(yǎng)四肢關(guān)節(jié)，衛(wèi)氣生發(fā)無(wú)源，外不可御邪合之表現(xiàn)為關(guān)節(jié)冷痛。因此腎精不足乃關(guān)節(jié)冷痛之根本，臨床祛風(fēng)散寒、固養(yǎng)氣血之外不可忘補(bǔ)腎益精，以扶正祛邪。

1.2 腎主骨—腎虛骨弱

腎在體為骨，《素問(wèn)·宣明五氣篇》曰：“腎主骨?！蹦I主骨是指骨的生長(zhǎng)發(fā)育與腎精關(guān)系密切，骨的生長(zhǎng)狀況可以反映出腎精的充盛與否。另《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“腎生骨髓”，所以中醫(yī)理論中有“腎主骨生髓”。李瀚旻[7]提出骨髓之精是腎藏精的主要內(nèi)容之一，腎精充盛骨髓才生化有源，骨髓充足，骨骼才得以所養(yǎng)而堅(jiān)勁有力、活動(dòng)自如、耐久立而能強(qiáng)勞作。因而諸多產(chǎn)后痹患者出現(xiàn)的關(guān)節(jié)冷痛可責(zé)及腎臟虧損，腎虛無(wú)以充足骨髓堅(jiān)壯骨骼，則出現(xiàn)腰膝關(guān)節(jié)或足跟部疼痛、畏寒、怕冷、舌淡胖、苔薄白、脈沉細(xì)等臨床癥狀[8]。

1.3 腎主水主寒—寒邪傷腎

《素問(wèn)·上古天真論篇》曰：“腎者主水”，水曰潤(rùn)下，屬寒。水具有滋潤(rùn)萬(wàn)物、寒冷的特性，故凡具有滋潤(rùn)、寒涼等性質(zhì)的事物和現(xiàn)象都?xì)w屬于水。五行木火土金水中腎也象水。此外腎與冬氣相通應(yīng)，如《素問(wèn)·診要經(jīng)終論篇》中言：“十一月十二月冰復(fù)，地氣合，人氣在腎?！彼?，故而腎主水主寒。《素問(wèn)·痹論篇》曰：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也?！碑a(chǎn)后痹患者關(guān)節(jié)冷痛大半責(zé)之于寒，寒主收引，寒邪侵襲人體可使氣機(jī)收斂，腠理、經(jīng)脈收縮攣急。腎與寒相應(yīng)，易為寒邪侵?jǐn)_，寒為陰邪，傷陽(yáng)致寒，內(nèi)外寒邪共侵，腎陽(yáng)虛損，失于溫煦，產(chǎn)后婦人內(nèi)腎陽(yáng)不足，外遇寒邪便出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)疼痛、怕冷甚至活動(dòng)受阻伴有緊縮感。由此可見(jiàn)，內(nèi)外寒邪傷腎進(jìn)一步促進(jìn)了產(chǎn)后痹關(guān)節(jié)冷痛的發(fā)生發(fā)展。

2 以“諸寒收引，皆屬于腎”指導(dǎo)關(guān)節(jié)冷痛的治療

從以上腎精不足、腎虛骨弱、寒邪傷腎病機(jī)可以看出，產(chǎn)后痹關(guān)節(jié)冷痛“皆屬于腎”，若腎臟充盛，精髓充足，則氣血得救，骨得強(qiáng)壯，寒得內(nèi)外御驅(qū)。另外心肝二臟與腎臟聯(lián)系緊密，疾病導(dǎo)致的疼痛及情緒問(wèn)題標(biāo)在心肝，但從腎本出發(fā)或可收益良效。因此益腎強(qiáng)骨乃治法之本。

2.1 益腎強(qiáng)骨方能氣血充邪無(wú)入

婦人妊娠時(shí)氣血皆注入子宮涵養(yǎng)胞胎，機(jī)體則氣血不足，產(chǎn)時(shí)更是耗氣傷血?！秼D人大全良方》指出：“夫產(chǎn)后中風(fēng)、筋脈攣急者，是氣血不足”[9]，因而諸多醫(yī)家在治療產(chǎn)后痹患者關(guān)節(jié)冷痛時(shí)多重于祛風(fēng)散寒、補(bǔ)益氣血，往往會(huì)忽視益腎強(qiáng)骨及其對(duì)氣血的鞏固作用?！吨T病源候論》中提到：“婦人以腎系胞。產(chǎn)則勞傷，腎氣損動(dòng)胞絡(luò)虛，未平復(fù)，面風(fēng)冷客之”[10]，表明腎系胞宮，產(chǎn)后腎精傷損，先天腎精無(wú)以化生后天氣血，濡養(yǎng)臟腑經(jīng)脈功能下降，若又外感風(fēng)、寒、濕邪便易患關(guān)節(jié)疼痛。又產(chǎn)后傷氣動(dòng)血而損傷腎氣，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，腎氣傷則腎陽(yáng)損致衛(wèi)陽(yáng)不固，腎陰損致化營(yíng)無(wú)源，營(yíng)衛(wèi)不和，終致表不固而腠理開(kāi)合失司。另外產(chǎn)后痹纏綿不愈，日久必傷及腎[2]，形成惡性循環(huán)。臨床研究中，產(chǎn)后痹的證型分布腎虛證型也占重要位置。潘新霞[11]、劉英才[12]等研究中腎虛相關(guān)證型的占比僅次于第一位的氣血虧虛型，蔡璧合[13]的課題研究中肝腎虧虛型的占比僅次于氣血虧虛型與外感風(fēng)寒型。因而針對(duì)產(chǎn)后痹關(guān)節(jié)冷痛，不應(yīng)僅慮其產(chǎn)后氣血虛，輕視腎臟的主導(dǎo)作用[14]，須顧及腎精腎氣的滋充，腎精充足，“邪不可干”，氣血有源方能鞏固補(bǔ)益氣血藥固氣充血的良效。選方用藥可以補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、杜仲、牛膝、黃精、墨旱蓮、鹿角膠等腎經(jīng)用藥，益腎強(qiáng)骨，益火補(bǔ)土，腎陽(yáng)足而振奮一身之陽(yáng)氣，腎精充足而后天氣血有所化生之源。

2.2 益腎強(qiáng)骨助力顧護(hù)心肝

基于“肝腎同源”“肝藏血”“水火既濟(jì)”等理論，腎受累的同時(shí)心、肝同樣會(huì)受到影響。

關(guān)節(jié)冷痛是產(chǎn)后痹患者的一種身體不適感，往往會(huì)帶來(lái)情志問(wèn)題。有現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后身痛的患者常伴有較高的抑郁評(píng)分[15]，并且這種情志問(wèn)題可能影響患者的病情恢復(fù)。肝主疏泄，調(diào)暢情志，肝臟在產(chǎn)后痹的發(fā)生發(fā)展中占有重要位置[16]，然而張景岳《質(zhì)疑錄·論疝與腎經(jīng)絕無(wú)相干》：“腎者，肝之母；肝者，腎之子。腎肝同病，乙癸同源之義也”[17]。肝主藏血，肝具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的生理功能，又腎主藏精，肝腎同源亦為“精血同源”。肝腎在生理上有著母子相生及精血互化的關(guān)系?！妒?jì)總錄》中記載：“腎主腰，肝主筋，筋聚于膝。若腎臟虛損，肝元傷疲，則筋骨受病，故腰膝為之不利”[18]。病理上二者也相互影響。由此，肝臟引發(fā)的情志問(wèn)題，本或在于腎。產(chǎn)后腎精虧累及肝血，肝體陰用陽(yáng)，血虛故而肝體陰不足，致使“用陽(yáng)”功能減弱，則肝疏泄功能不及，易致以心境低落和悲觀惶恐為主的抑郁狀態(tài)；腎陰虛累及肝陰，肝陽(yáng)上亢，相火妄動(dòng)易致以急躁易怒為主的焦慮狀態(tài)。

另一方面，有學(xué)者認(rèn)為參照2010年纖維肌痛新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)后痹可分類(lèi)為纖維肌痛的一種特殊形式[3]。關(guān)節(jié)冷痛與纖維肌痛患者的疼痛癥狀類(lèi)似，都是患者的一種痛覺(jué)感受，最新研究表明，纖維肌痛的發(fā)病機(jī)制涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，包括上行和下行神經(jīng)通路[19]，或可表達(dá)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的處理出現(xiàn)異常[20]。然《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為心主神明，主思維意識(shí)活動(dòng)。以上表明關(guān)節(jié)冷痛的痛覺(jué)感受可能與心主神明功能失常有很大關(guān)聯(lián)。然基于“水火既濟(jì)”理論，心主神明的功能失常，本也或在于腎。腎藏精，腎虛精血不足累及心血，心血虧虛，心失所養(yǎng)，心主神明功能下降，則可能出現(xiàn)痛覺(jué)處理異常等問(wèn)題，且神明宜靜，肢體疼痛反之還會(huì)擾動(dòng)心神，致病情遷延不愈。另外，水火既濟(jì)依靠腎水與心火的升降平衡，腎陰虛，腎陰不能化充心陰，也不能上濟(jì)于心與心陰共同涵養(yǎng)心陽(yáng)，致心陽(yáng)偏亢，從而出現(xiàn)心煩不寐、急躁易怒等情志失常的表現(xiàn)。

由此可以看出，以上由心肝二臟功能失常導(dǎo)致的痛覺(jué)處理異常以及情緒問(wèn)題，其根本或在于腎虛。因而臨床上根據(jù)患者疼痛及情志異常的輕重，在行養(yǎng)心、寧心、補(bǔ)肝、柔肝之法的同時(shí)，須謹(jǐn)守腎本虛的病機(jī)，勿忘補(bǔ)腎，酌情加入上述腎經(jīng)用藥，益腎與顧護(hù)心肝合之，一方面腎虛得以救，間接心肝亦補(bǔ)；另一方面直接顧護(hù)心肝，與補(bǔ)腎兼補(bǔ)氣血相同，皆為本標(biāo)共治。滋腎寧心，養(yǎng)心柔肝，安神解郁[21]以獲良效。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中言：“蓋郁證全在病者能移性易情”[22]，因此醫(yī)者對(duì)患者耐心的心理疏導(dǎo)與精神安慰在臨床治療過(guò)程中亦尤為重要。

3 典型病案

患者，女，35歲，2020年10月18日初診：主訴產(chǎn)后關(guān)節(jié)冷痛40余天。常規(guī)檢查及風(fēng)濕專(zhuān)科檢查均無(wú)異常。哺乳期內(nèi)乳汁少，產(chǎn)后未注意保暖，受風(fēng)涼后出現(xiàn)肩、腰、膝關(guān)節(jié)以及足跟冷痛，屈伸不利，腰膝酸軟。心悸，焦慮狀態(tài)，眠差。脈沉細(xì)，舌淡胖大有齒痕，苔薄，二便調(diào)。西醫(yī)診斷產(chǎn)后風(fēng)濕癥；中醫(yī)診斷產(chǎn)后痹，證屬腎精虧損，治宜益腎強(qiáng)骨。處方：桑寄生6 g，杜仲6 g，牛膝6 g，熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，川芎12 g，炒白芍15 g，補(bǔ)骨脂10 g，骨碎補(bǔ)10 g，附片9 g(先煎)，梔子15 g，淡豆豉10 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，太子參12 g，五味子8 g，酸棗仁15 g，煅龍齒(先煎)30 g，黃芩8 g，烏梢蛇10 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。給予患者精神支持，心理疏導(dǎo)。

2020年10月25日二診：關(guān)節(jié)冷痛癥狀較前減輕，焦慮狀態(tài)緩解，唯肩、膝關(guān)節(jié)疼痛稍明顯。上方去骨碎補(bǔ)，加鹿角膠8 g，附子改10 g補(bǔ)骨脂改15 g。

2020年11月1日三診：患者關(guān)節(jié)癥狀及情緒較前明顯改善，繼服藥。

按語(yǔ)：患者產(chǎn)后40余天，腎精虛損正氣不足，血?？仗?，乳汁化源不足；氣血虧虛亦累及腎精虧損，出現(xiàn)腰膝酸軟，腎陽(yáng)不足又遇風(fēng)寒之邪，致關(guān)節(jié)冷痛。桑寄生、杜仲、牛膝為補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨要藥，且桑寄生可外祛風(fēng)濕之邪，牛膝能活血通脈，兼顧腎本與表邪。熟地、當(dāng)歸、川芎、白芍固基礎(chǔ)氣血，補(bǔ)血活血，動(dòng)靜相伍，契合產(chǎn)婦“多虛多瘀”的病理特點(diǎn)，補(bǔ)血但不滯血，行血而不傷血。另外當(dāng)歸補(bǔ)血活血，白芍養(yǎng)血柔肝均能令血足肝得以柔。關(guān)節(jié)冷痛，補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)相伍，補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng)，骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨兼活血止痛，合用更添強(qiáng)腎壯骨之效。附片外可除皮毛表寒，里可達(dá)下元溫腎陽(yáng)，通達(dá)周身血脈?；颊呓箲]狀態(tài)，心悸梔子豉湯入心胸清透郁熱以除煩，開(kāi)壅散滿而和胃；棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝、寧心安神，煅龍齒鎮(zhèn)悸安神，合梔子豉湯共同改善患者焦慮情緒；茯苓、炙甘草、太子參、五味子益氣健脾，補(bǔ)腎寧心；黃芩清熱祛濕，防補(bǔ)藥過(guò)于溫?zé)?；烏梢蛇祛風(fēng)通絡(luò)，為治關(guān)節(jié)不利要藥。全方益腎強(qiáng)骨為主，補(bǔ)益氣血，兼顧心肝，結(jié)合心理疏導(dǎo)調(diào)整患者心理狀態(tài)，故而取得較好的療效。二診癥狀均較前緩解，唯肩、膝關(guān)節(jié)疼痛仍明顯。改附子為10 g，進(jìn)一步加強(qiáng)散寒止痛助陽(yáng)的功效。改補(bǔ)骨脂15 g，去骨碎補(bǔ)加鹿角膠，充腎氣，運(yùn)陽(yáng)氣，直補(bǔ)腎陽(yáng)[23]，起到加強(qiáng)溫補(bǔ)肝腎，同時(shí)鞏固益精養(yǎng)血的功用?；揪S持原方立意，穩(wěn)固療效。

4 結(jié)語(yǔ)

“諸寒收引，皆屬于腎”，腎在五行屬水，藏精主骨，若腎虧精少，氣血無(wú)源，骨不能充，表不得固，則易受外邪侵襲，礙于經(jīng)絡(luò)骨節(jié)之間，發(fā)為周身肢體關(guān)節(jié)冷痛，畏寒怕冷。精血不足累及心肝，心神不寧，情緒不佳，易致病情遷延反復(fù)。綜上，產(chǎn)后痹關(guān)節(jié)冷痛的治療不單要?dú)庋p補(bǔ)，兼顧心肝，而應(yīng)重視源頭一身之本的腎臟，益腎強(qiáng)骨，充先天以養(yǎng)后天，這對(duì)改善關(guān)節(jié)冷痛患者的生活質(zhì)量及預(yù)后具有積極意義。