李小荷，張希全，翟茜

1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室，濟(jì)南 250012；2 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心臟外科

心臟大血管術(shù)后低氧血癥、肺水腫、肺部感染等肺部并發(fā)癥與術(shù)后低心排、心肌缺血等不良事件發(fā)生率較高，是患者病死率增加及ICU住院時(shí)間的延長的重要因素［1］。術(shù)后肺部并發(fā)癥可能與術(shù)中體外循環(huán)、開放胸膜腔及單肺通氣等過程有關(guān)［2］。無創(chuàng)輔助通氣指不經(jīng)插管或切開等有創(chuàng)措施進(jìn)行輔助通氣的方法，包括持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）、雙水平正壓通氣（BiPAP），目前已被廣泛應(yīng)用于治療慢性阻塞性肺疾病急性加重、心源性肺水腫及急性呼吸衰竭的治療并取得了良好的效果［3］。研究表明，無創(chuàng)輔助通氣能夠增加功能殘氣量，促進(jìn)肺泡復(fù)張［4-5］，改善氧合，減少二氧化碳潴留，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善器官灌注，還可以減少大型手術(shù)后再插管率［6-7］。而關(guān)于預(yù)防性應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣對心臟大血管術(shù)后患者病死率、肺部并發(fā)癥及心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響尚缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）系統(tǒng)分析和評價(jià)。2022年8月—9月，本研究收集了關(guān)于比較心臟大血管術(shù)后預(yù)防性使用無創(chuàng)輔助通氣與傳統(tǒng)治療的相關(guān)臨床RCT，系統(tǒng)評價(jià)了心臟大血管術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣的效果及安全性，以期為預(yù)防性無創(chuàng)輔助通氣的應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以Cardiac Surgery、Coronary Artery Bypass、Aortic Valve Replacement、Mitral Valve Replacement、Tricuspid Valve Surgery、Major Vascular Surgery、Aortic Surgery、Noninvasive Ventilation、Continuous Positive Airway Pressure、Bi-level Positive Airway Pressure為英文檢索詞；以心臟手術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、二尖瓣置換術(shù)、三尖瓣手術(shù)、大血管手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、無創(chuàng)輔助通氣、持續(xù)正壓通氣、雙水平無創(chuàng)通氣為中文檢索詞；以主題檢索與自由檢索相結(jié)合的主題詞檢索方式計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Embase、Web of science、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。文獻(xiàn)語種不限，檢索起止時(shí)間均為1992年8月—2022年8月，并回溯已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及相關(guān)會(huì)議文獻(xiàn)，擴(kuò)大檢索范圍。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為心臟外科手術(shù)或大血管手術(shù)術(shù)后患者（年齡＞18歲）；②干預(yù)策略：對照組為進(jìn)行普通氧療、霧化吸入、肺部理療等常規(guī)治療，干預(yù)組為在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行預(yù)防性無創(chuàng)輔助通氣治療；③結(jié)局指標(biāo)包含但不僅限于病死率、肺部并發(fā)癥、呼吸功能指標(biāo)、心臟不良事件，其他器官并發(fā)癥及住院時(shí)長；④研究類型為RCT；⑤以中文或英文發(fā)表。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②未提供充分原始數(shù)據(jù)用于數(shù)據(jù)提取及合并的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 閱讀檢索到的文獻(xiàn)題目及摘要，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀后對資料進(jìn)行提取，可用數(shù)據(jù)來自全文文章、圖表及表格，內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年限、樣本量、研究對象基本資料（年齡、手術(shù)方式等）、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。對全文中缺乏的信息或數(shù)據(jù)，通過與通信作者聯(lián)系予以補(bǔ)充，或根據(jù)已提供數(shù)據(jù)通過合理的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法得出［8］。由兩位研究者各自獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及資料提取并交叉核對。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 篩選符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的對照試驗(yàn)，由兩位研究者各自采用適用于評價(jià)隨機(jī)對照試驗(yàn)的Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對所納入的每項(xiàng)研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估，主要包括7個(gè)條目：隨機(jī)分配方法、分配隱藏、參與者與實(shí)驗(yàn)人員的盲法、結(jié)果評估的盲法、數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告及其他偏倚。當(dāng)所有條目評價(jià)均為低風(fēng)險(xiǎn)時(shí)認(rèn)定該篇文獻(xiàn)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，否則為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.4統(tǒng)計(jì)分析軟件。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行研究間異質(zhì)性分析，當(dāng)研究間存在顯著的異質(zhì)性時(shí)（I2≥50%），使用逐一敏感性分析調(diào)查異質(zhì)性來源，在排除明顯異質(zhì)性原因的影響后選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；研究間無明顯異質(zhì)時(shí)（I2＜50%），選用固定效應(yīng)模型分析。所合并的非連續(xù)變量采用RR、連續(xù)變量采用MD，以95%置信區(qū)間（CI）的形式報(bào)告，采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚評估。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本情況 經(jīng)檢索共獲得722篇文獻(xiàn)，通過納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終納入10篇文獻(xiàn)［4-6，9-15］，篩選過程見OSID碼圖1，文獻(xiàn)基本情況見OSID碼圖2。其中CELEBI等［5］及ZARBOCK等［6］的研究中存在兩種干預(yù)方式，故予以分組呈現(xiàn)。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入的10篇文獻(xiàn)均以全文形式發(fā)表，包含1 306例心臟大血管術(shù)后患者的數(shù)據(jù)，所有文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)研究，文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見OSID碼圖3。因本研究干預(yù)措施為無創(chuàng)輔助通氣，治療過程中很難對受試者及試驗(yàn)人員實(shí)施盲法，因此認(rèn)定實(shí)施偏倚風(fēng)險(xiǎn)為高風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 早期病死率 將術(shù)后早期病死率定義為術(shù)后30 d內(nèi)或在手術(shù)當(dāng)次住院期間病死的發(fā)生率，共納入 5篇文獻(xiàn)［10，12-14，16］，包含 528例患者。I2=0，無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組與對照組術(shù)后早期病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.77，95%CI：0.59～5.31，P=0.30）。見OSID碼圖4。

2.3.2 肺部感染 共納入 5 篇文獻(xiàn)［6，10，12-14］，包含888例患者。I2=0，無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組肺部感染發(fā)生率低于對照組（RR=0.29，95%CI：0.12～0.74，P=0.01）。見OSID碼圖5。

2.3.3 嚴(yán)重氧合障礙 將嚴(yán)重氧合障礙定義為動(dòng)脈血氧分壓/氧吸入濃度＜100 mmHg，共納入3篇文獻(xiàn)［6，10，13］，包含722例患者。I2=20%，考慮無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組嚴(yán)重氧合障礙發(fā)生率低于對照組（RR=0.42，95%CI：0.25～0.70，P＜0.01）。見OSID碼圖6。

2.3.4 再次氣管插管 共納入5篇文獻(xiàn)，包含738例患者［6，9-10，12，14］。I2=0，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組再次氣管插管率低于對照組（RR=0.39，95%CI：0.17～0.93，P=0.03）。見OSID碼圖7。

2.3.5 治療后呼吸頻率 共納入 2 篇文獻(xiàn)［9，11］，I2=78%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組與對照組術(shù)后次日呼吸頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-4.51，95%CI：-9.40～0.39，P=0.07）。

2.3.6 ICU 住院時(shí)間 共納入 6 篇文獻(xiàn)［4，5，10，13-15］，I2=92%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組ICU住院時(shí)間短于對照組（MD=-0.47，95%CI：-0.92～-0.02，P=0.04）。因異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示高度異質(zhì)性，根據(jù)干預(yù)組不同無創(chuàng)輔助通氣方式（CPAP、BiPAP）進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示，亞組間仍存在高度異質(zhì)性（I2=62%），各亞組內(nèi)ICU住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對該指標(biāo)使用加爾布雷斯圖及逐一敏感性分析，發(fā)現(xiàn)KINDGEN-MILLES等［10］的研究為主要異質(zhì)性來源，排除該文獻(xiàn)后，其余5篇文獻(xiàn)總體異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示未見異質(zhì)性（I2=0），采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)后顯示，干預(yù)組與對照組ICU住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.03，95%CI：-0.07～-0.12，P=0.60）。

2.3.7 住院時(shí)間 共納入 7 篇文獻(xiàn)［5-6，10-13，15］，包含942例患者，I2=95%，提示高度異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組住院時(shí)間短于對照組（MD=-1.63，95%CI：-2.91～-0.35，P=0.01）。對該指標(biāo)進(jìn)行逐一敏感性分析，未找到異質(zhì)性來源，且逐一剔除各項(xiàng)研究后合并效應(yīng)方向始終未變，提示該項(xiàng)Meta分析穩(wěn)定性良好。見OSID碼圖8。

2.3.8 心臟不良事件 共納入3篇文獻(xiàn)［6，10，14］，I2=0，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組與對照組術(shù)后心臟不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.89，95%CI：0.70～1.13，P=0.33）。

2.3.9 腎臟并發(fā)癥 共納入3篇文獻(xiàn)，包含216例患者［10，12，14］，I2=0，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組與對照組術(shù)后腎臟并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.68，95%CI：0.43～1.09，P=0.11）。

2.4 發(fā)表偏倚 以術(shù)后病死率及再次氣管插管率為例，采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示，散點(diǎn)基本對稱，無明顯發(fā)表偏倚。見OSID碼圖9、10。

3 討論

盡管心臟外科技術(shù)在不斷進(jìn)步，心臟手術(shù)及主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤等大血管手術(shù)術(shù)后肺功能障礙的發(fā)生率仍居高不下［5］。大血管手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中全身麻醉、開放胸膜腔及單肺通氣等過程均可能造成肺泡塌陷、功能殘氣量降低及通氣血流比例失調(diào)［2］，而術(shù)中建立體外循環(huán)、液體容量過負(fù)荷、炎癥反應(yīng)等可導(dǎo)致肺彌散功能障礙，這些因素共同導(dǎo)致了低氧血癥、肺部感染、急性呼吸衰竭等術(shù)后肺部并發(fā)癥的增加。心臟大血管術(shù)后肺部并發(fā)癥是延緩術(shù)后恢復(fù)、增加重癥與死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長總住院及ICU住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用的重要原因［1，17］。無創(chuàng)輔助通氣目前被廣泛應(yīng)用于治療慢性阻塞性肺疾病急性加重、心源性肺水腫及急性呼吸衰竭并取得了良好的效果［3］，特別是在早期呼吸衰竭中療效顯著［17］。有研究顯示，無創(chuàng)輔助通氣能夠增加功能殘氣量、促進(jìn)肺泡復(fù)張［4-5］、改善氣體交換、減少二氧化碳潴留［6］并降低再插管率。另有研究表明，應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣可減少大型手術(shù)后呼吸衰竭患者再插管率、肺炎發(fā)生率以及在ICU和醫(yī)院的住院時(shí)間［18］。對于心臟外科術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的患者，無創(chuàng)輔助通氣治療可改善氧合水平［19］，減少再插管率且能夠有效降低圍術(shù)期病死率［20］。

為促進(jìn)恢復(fù)、縮短住院時(shí)間，針對心臟大血管術(shù)后患者的病理生理特點(diǎn)，目前常規(guī)采用的術(shù)后呼吸道管理措施包括對癥鎮(zhèn)痛、及早下床活動(dòng)及振動(dòng)排痰等肺部理療措施。鑒于無創(chuàng)輔助通氣在術(shù)后呼吸衰竭治療方面效果良好，越來越多研究開始關(guān)注在常規(guī)呼吸道管理措施的基礎(chǔ)上預(yù)防性應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣對肺部并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的影響。

多項(xiàng)研究表明，心臟大血管術(shù)后患者預(yù)防性應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣可有效降低術(shù)后肺不張發(fā)生率［5，14］。因此，本研究未再將術(shù)后應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣后的肺不張改善情況做為研究指標(biāo)。另外，心肌血運(yùn)重建及體外循環(huán)等因素可能導(dǎo)致心肌缺血再灌注損傷，后者是造成術(shù)后低心排、心律失常、圍術(shù)期心肌梗死等心臟不良事件的重要因素，應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣能夠減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善器官灌注［7］，從而減少術(shù)后心臟不良事件及腎臟等器官并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)于預(yù)防性應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣能否降低術(shù)后病死率，減少心臟大血管術(shù)后心臟不良事件及肺、腎臟等重要臟器并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間及ICU住院時(shí)間，改善患者預(yù)后，目前研究尚存在爭議。

本Meta分析共納入10篇文獻(xiàn)、1 306例患者，從術(shù)后病死率、住院時(shí)間及ICU住院時(shí)間、心肺及腎臟并發(fā)癥等多個(gè)角度評價(jià)了心臟大血管術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣的效果及安全性。本研究結(jié)果表明，與常規(guī)治療比較，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣能夠降低患者術(shù)后發(fā)生肺部感染、嚴(yán)重氧合障礙及再次氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)并能夠縮短住院時(shí)間；而對早期病死率、術(shù)后呼吸頻率、ICU住院時(shí)間、術(shù)后心臟不良事件及腎臟并發(fā)癥發(fā)生率的影響均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示心臟大血管術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣雖未能有效降低心臟不良事件及腎臟并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但能夠縮短住院時(shí)間并有效降低術(shù)后患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且不增加ICU住院時(shí)間及早期病死率，是安全可靠的措施。

本Meta分析納入的均為隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，質(zhì)量評價(jià)提示研究總體質(zhì)量較高，然而本研究存在一定的局限性：①本研究中ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間等指標(biāo)所納入的研究間存在異質(zhì)性。異質(zhì)性可能與所納入不同研究中研究對象基線特征如年齡、性別、地區(qū)等差異較大，無創(chuàng)輔助通氣實(shí)施方法不相同，研究機(jī)構(gòu)手術(shù)水平、術(shù)后并發(fā)癥的治療等方面存在差異有關(guān)。對ICU住院時(shí)間這一指標(biāo)的Meta分析結(jié)果進(jìn)行逐一敏感性分析，提示KINDGEN-MILLES等［10］的研究為異質(zhì)性的主要來源，該項(xiàng)研究樣本為胸腹主動(dòng)脈置換手術(shù)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來看，胸腹主動(dòng)脈置換手術(shù)與其他研究中的術(shù)式比較，術(shù)中停循環(huán)時(shí)間更長、手術(shù)范圍更大、術(shù)后遠(yuǎn)隔臟器并發(fā)癥相對較多，可能是期造成異質(zhì)性的原因。②可能存在尚未發(fā)表的陰性觀察結(jié)果從而導(dǎo)致發(fā)表偏倚。③本研究納入文獻(xiàn)的干預(yù)措施為無創(chuàng)輔助通氣，臨床治療過程中無法對受試者及試驗(yàn)人員實(shí)施盲法。另外，無創(chuàng)通氣治療成本較高，要求患者具有良好的依從性，臨床實(shí)施難度可能較大；且不同呼氣末正壓設(shè)定水平、不同治療時(shí)間及治療間隔等因素如何影響術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用無創(chuàng)通氣的療效，目前尚無足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。因此，預(yù)防性無創(chuàng)輔助通氣對心臟大血管術(shù)后患者預(yù)后的影響仍然有待多中心、大樣本的前瞻性研究來評價(jià)。