孫海艷 趙春生 佟飛 賈榮艷 丁廣謙

1.河北省承德市中醫(yī)院腦病康復(fù)科，河北承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，河北承德 067000

尿潴留是指尿液滯留在膀胱內(nèi)無法排凈，是中風(fēng)患者常見的并發(fā)癥[1]。目前導(dǎo)尿管輔助排尿是西醫(yī)治療本病的常用方法，但長期的尿管留置容易增加尿路感染、膀胱收縮、機(jī)械性損傷等問題，加大治療難度[2]。且部分患者去除導(dǎo)尿管后依舊不能自主排尿，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，尋找一種創(chuàng)傷小、操作簡便、安全有效的治療方法十分必要。中醫(yī)治療尿潴留具有一定療效，中風(fēng)后尿潴留屬于中醫(yī)“癃閉”范疇，蓋因中風(fēng)后腦竅閉塞，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血不行，而致膀胱氣化不利，水液驟停[3]。膀胱為六腑之一，“六腑以通為用”是中醫(yī)關(guān)于臟腑功能最經(jīng)典的論述之一。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)后尿潴留治法應(yīng)為疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，促進(jìn)膀胱氣化，通利小便[4]。目前關(guān)于中醫(yī)療法治療中風(fēng)后尿潴留的研究頗多，如采用針灸、中藥口服、中藥熱敷等，但單一療法起效較慢，仍存在尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，中醫(yī)多途徑綜合療法可促進(jìn)術(shù)后患者膀胱功能恢復(fù)，改善尿潴留[4]。本研究采用中藥口服、針刺及中藥熱奄包外敷組成的益氣補(bǔ)血利水滲濕綜合療法治療中風(fēng)后尿潴留，評價(jià)其療效，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2021 年9 月河北省承德市中醫(yī)院收治的122 例中風(fēng)后尿潴留患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和參照組，各61 例。其中觀察組男35 例，女26 例；年齡42～73 歲，平均（62.34±3.25）歲；尿潴留病程4～15 d，平均（5.63±2.13）d。參照組男36 例，女25 例；年齡43～72 歲，平均（61.85±3.62）歲；尿潴留病程3～17 d，平均（5.91±2.06）d。兩組性別、年齡和尿潴留病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦梗死西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)MRI、CT 確診；②符合尿潴留西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，檢查時(shí)恥骨上區(qū)可看到呈半球形膨隆的膀胱，叩診時(shí)有濁音，并經(jīng)B 超檢查確診；③符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[7]中風(fēng)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中癃閉和氣血虧虛證的診斷，患者少腹脹滿、排尿無力、神疲乏力、舌淡、苔薄白、脈沉細(xì)弱等；④患者病情穩(wěn)定，意識清醒，能配合檢查和治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中風(fēng)前就有尿潴留；②合并嚴(yán)重心肝腎等臟器疾?。虎蹠炨?。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2017-113）。

1.2 治療方法

參照組：①依據(jù)《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》[9]進(jìn)行個(gè)體化治療，包括控制血糖、血壓，改善腦循環(huán)，調(diào)節(jié)血脂，控制并發(fā)癥等。②囑患者定時(shí)飲水125 ml/h，每日攝入液體量＜2 000 ml 并記錄排尿量。③膀胱功能訓(xùn)練：瓦爾薩爾法[10]，患者取坐位放松腹部，身體前傾，屈曲髖、膝關(guān)節(jié)，快速呼吸3～4 次，通過屏氣增加腹壓，并做向下用力排便的動作，將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部；夾閉尿管，有尿意時(shí)開放引流5～10 min，無尿意則夾閉；恥骨上區(qū)輕叩法，使膀胱逼尿肌收縮產(chǎn)生排尿。

觀察組：在參照組基礎(chǔ)上給予益氣補(bǔ)血利水滲濕法綜合治療，具體為中藥口服、針刺及中藥熱奄包外敷。①口服中藥方組成：黃芪20 g、當(dāng)歸尾12 g、黨參20 g、赤芍12 g、川芎10 g、升麻6 g、柴胡6 g、白術(shù)12 g、茯苓12 g，澤瀉10 g、雞血藤10 g。每日1 劑，水煎取汁250 ml，分早晚2 次溫服。服藥14 d 為1 個(gè)療程。②針刺治療，取穴：膀胱俞（雙）、腎俞（雙）、三焦俞（雙）、關(guān)元、中極、三陰交（雙）、絲竹空（雙）、關(guān)沖（雙）。每日1 次，留針30 min，14 d 為1 個(gè)療程。③中藥熱奄包熱敷，熱奄包主要由薏苡仁和適量粗鹽制成，用20 cm×20 cm 紗布封包，用微波中火加熱5 min，敷于膀胱區(qū)15 min。每日l 次，14 d 為1 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

①中醫(yī)證候評分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]進(jìn)行中醫(yī)證候評分，將尿潴留癥狀少腹脹滿、排尿無力、神疲乏力行4 級評分：0 分（無）、1 分（輕度）、2 分（中度）、3 分（重度），分值越高癥狀越重。②排尿情況：記錄患者每日排尿次數(shù)、平均尿量、殘余尿量，采用飛利浦IE33 彩色超聲診斷儀（上海歐啟電子科技有限公司）檢查。③膀胱功能評分：刺激下能自主排出和停止小便，膀胱剩余尿量＜50 ml，記0 分；刺激下可緩慢自主排出和停止小便，膀胱剩余尿量50～150 ml，記1 分；刺激下能緩慢自主排出小便，偶爾能自行停止小便，膀胱剩余尿量＞150～250 ml，記2 分；刺激下無法自主排尿，記3 分，評分越低膀胱功能越好[12]。④特定腦卒中生活質(zhì)量（specific stroke quality of life，SS-QOL）評分：包括12 個(gè)領(lǐng)域，49 個(gè)條目，采取5 級評分法評分，評分范圍為0～245 分，評分越高生活質(zhì)量越好[13]。

1.4 療效評判標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患者能自主排尿，尿潴留、腹痛和腹脹等癥狀全部消失，膀胱殘留尿量＜50 ml；有效：患者有自主排尿意愿，尿潴留、腹痛和腹脹等癥狀有所改善，膀胱殘留尿量50～200 ml；無效：患者無法自主排尿，癥狀未見改善[14]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組臨床療效優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（例）

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較

治療前兩組少腹脹滿、排尿無力、神疲乏力評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組少腹脹滿、排尿無力、神疲乏力評分均較治療前降低，且觀察組低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，）

注與本組治療前比較，aP＜0.05

2.3 兩組患者治療前后排尿情況比較

治療前兩組排尿次數(shù)、平均尿量、殘余尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組排尿次數(shù)、平均尿量均較治療前增多，殘余尿量較治療前減少，且觀察組排尿次數(shù)、平均尿量均多于參照組，殘余尿量少于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后排尿情況比較（）

表3 兩組患者治療前后排尿情況比較（）

注與本組治療前比較，aP＜0.05

2.4 兩組患者膀胱功能評分和SS-QOL 評分比較

治療前兩組膀胱功能評分、SS-QOL 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組膀胱功能評分較治療前降低，SS-QOL 評分較治療前升高，且觀察組膀胱功能評分低于參照組，SS-QOL 評分高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者膀胱功能評分和SS-QOL 評分比較（分，）

表4 兩組患者膀胱功能評分和SS-QOL 評分比較（分，）

注與本組治療前比較，aP＜0.05。SS-QOL：特定腦卒中生活質(zhì)量

3 討論

中風(fēng)會導(dǎo)致大腦皮質(zhì)中央旁小葉受損，從而導(dǎo)致膀胱痙攣，無法自行控制排尿，同時(shí)膀胱外括約肌痙攣引起括約肌-逼尿肌協(xié)調(diào)障礙，排尿阻力增加，進(jìn)而引起尿潴留[15]。臨床上常采用長期留置導(dǎo)尿管排尿，不僅易增加尿路感染率，且出現(xiàn)排尿肌麻痹，降低排尿功能[16]。本研究采用益氣補(bǔ)血利水滲濕法治療中風(fēng)后尿潴留的臨床效果較為理想。

中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“癃閉”范疇。《素問·靈蘭秘典論》[17]記載“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。中風(fēng)患者多年老體弱，氣血虧虛，致氣化受損，不能運(yùn)化水飲以達(dá)膀胱，小便不利產(chǎn)生尿潴留，治宜益氣養(yǎng)血，利水滲濕。本研究益氣補(bǔ)血利水滲濕法口服中藥方中黨參健脾益肺，補(bǔ)中益氣；黃芪可補(bǔ)氣固表，利尿托毒[18]；當(dāng)歸尾[19]、雞血藤可通經(jīng)活絡(luò)，補(bǔ)血活血；茯苓、澤瀉可健脾利水；柴胡可疏肝解郁，透表泄熱；赤芍可清熱止痛，涼血化瘀；升麻可升陽舉陷，清熱解毒；川芎活血祛瘀，祛風(fēng)止痛。全方共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血、升清降濁、利水滲濕之效。本病的病因主要為氣血虧虛，膀胱氣化失司。因此，本研究針刺主要按照補(bǔ)中益氣，疏通膀胱和下焦之氣、通利小便的原則進(jìn)行治療。針刺療法中三陰交[20-22]健脾益氣，養(yǎng)血補(bǔ)腎，膀胱俞、腎俞、三焦俞皆為膀胱經(jīng)穴位；關(guān)元定位接近膀胱的解剖位置，針刺可直接刺激膀胱壁的各層組織，促進(jìn)排尿[23]。中極為膀胱經(jīng)募穴，促使膀胱順暢，乃氣化之效[24-25]；絲竹空、關(guān)沖為三焦經(jīng)首尾穴，三焦經(jīng)為水液運(yùn)行之道路，故針刺可調(diào)暢氣機(jī)、通調(diào)水道。有研究發(fā)現(xiàn)，針刺可使受損的傳導(dǎo)排尿反射沖動的中樞神經(jīng)細(xì)胞及其神經(jīng)通路得到修復(fù)，增強(qiáng)逼尿肌排尿反射活動，促進(jìn)膀胱功能重建[26]。中藥熱奄包主要采用薏苡仁，薏苡仁歸脾、胃、肺經(jīng)，可健脾益氣，利水滲濕[27]。結(jié)合鹽熱敷于膀胱區(qū)可較好地促進(jìn)患者血液循環(huán)，溫經(jīng)通絡(luò)，起到利水通便的作用[28]。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效優(yōu)于參照組，治療后觀察組中醫(yī)證候、膀胱功能、SS-QOL 均較參照組改善顯著（P＜0.05）。

綜上所述，中風(fēng)后尿潴留患者采用益氣補(bǔ)血利水滲濕法綜合治療具有較好的臨床效果，提高了患者生活質(zhì)量。但本研究研究時(shí)間短，未進(jìn)行長期隨訪研究，尚需進(jìn)一步完善。