榮偉莉，曹德宏，李金澤，黃 引，陳 波，陳澤昱，艾建忠，柳良仁，楊 璐，魏 強(qiáng)

(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川成都 610041)

良性前列腺梗阻(benign prostate obstruction，BPO)由前列腺生長(zhǎng)過(guò)度引起，可擠壓尿道及膀胱導(dǎo)致排尿困難，與良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)、膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)和下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)密切相關(guān)。BPO是老年男性的常見(jiàn)疾病之一，嚴(yán)重影響著患者的健康狀況和生活質(zhì)量。盡管傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)和開(kāi)放單純前列腺切除術(shù)(open simple prostatectomy，OSP)仍被視為治療前列腺梗阻的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，BPO的微創(chuàng)治療方法不斷取得突破。微創(chuàng)治療在保持相同療效的同時(shí)，還具有更好的圍手術(shù)期結(jié)局。本文就BPO多種微創(chuàng)療法研究的最新進(jìn)展做一綜述。

1 前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)

前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)(prostate artery embolization，PAE)是一種治療BPO相關(guān)LUTS的微創(chuàng)療法，主要是在局部麻醉下穿刺股動(dòng)脈、尺/橈動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈等，再利用微導(dǎo)管進(jìn)入前列腺的供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，可使部分前列腺組織缺血壞死以達(dá)到治療梗阻的目的。ASSIS等[1]對(duì)35例前列腺體積>90 g的BPO患者進(jìn)行PAE，患者的平均國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(International Prostate Symptom Score，IPSS)和生活質(zhì)量均得到改善。隨后，一項(xiàng)納入598例BPH患者的meta分析表明，PAE與TURP對(duì)患者的主觀癥狀改善程度效果相當(dāng)，但PAE后患者住院時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低[2]。DOMINIK等[3]對(duì)患者的圍術(shù)期結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn):PAE與TURP相比,雖然手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但是術(shù)中出血較少、尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間更短。RICHARDSON等[4]認(rèn)為由于前列腺動(dòng)脈的起源和側(cè)支變化較大，且盆腔內(nèi)血管吻合復(fù)雜，可能導(dǎo)致部分患者術(shù)后效果不佳。術(shù)前進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管成像能準(zhǔn)確顯示前列腺動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)，降低輻射劑量并縮短PAE手術(shù)時(shí)間[5]。目前，PAE術(shù)后最常報(bào)道的性方面的副作用為精囊損傷，其發(fā)生率高達(dá)16%，主要表現(xiàn)為腰痛、會(huì)陰痛、射精痛以及血精癥等，可在術(shù)后7 d內(nèi)出現(xiàn)，并持續(xù)約30 d[6]，但PAE一般不會(huì)影響患者的勃起功能。實(shí)際上，有32%的男性在接受PAE后勃起功能得到了改善[7]。綜上所述，PAE在治療BPO中具有良好的臨床療效和安全性，且與先進(jìn)的血管成像技術(shù)聯(lián)合可顯著降低PAE的并發(fā)癥發(fā)生率。

2 經(jīng)尿道激光技術(shù)的應(yīng)用

2.1 經(jīng)尿道激光剜除術(shù)經(jīng)尿道激光剜除術(shù)因?yàn)槠渥吭降寞熜Ъ鞍踩砸驯灰暈锽PO的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。由于激光技術(shù)的不斷發(fā)展，用于剜除的激光多樣化，如鈥激光、銩激光、綠激光、二極管激光等。目前，大量臨床研究探討了這些激光在治療BPH方面的療效與安全性。

2.1.1鈥激光前列腺剜除術(shù) 鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)是國(guó)際上治療BPH患者常用的術(shù)式之一。大量證據(jù)表明無(wú)論前列腺體積大小如何，HoLEP的長(zhǎng)期臨床療效及安全性都優(yōu)于TURP[8-9]。然而，有研究顯示HoLEP術(shù)后的患者可能會(huì)增加患性功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。CAROLINA等[10]發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，與TURP相比，行HoLEP治療的患者出現(xiàn)更多的射精時(shí)軀體疼痛不適(66.1%vs.18.3%，P=0.007)和快感下降(61.5%vs.23.5%，P=0.03)，并且鈥激光能量越高短期性功能障礙越嚴(yán)重，說(shuō)明這種情況可能與鈥激光引起更多的組織損傷有關(guān)。盡管在3個(gè)月后以上差異消失，但術(shù)后報(bào)告精液量減少的現(xiàn)象一直存在。因此，HoLEP在改善BPH患者的性功能方面還需要進(jìn)一步的研究。

2.1.2銩激光前列腺剜除術(shù) 銩激光前列腺剜除術(shù)(thulium laser enucleation of the prostate，ThuLEP)是近年來(lái)使用較多的一種治療BPH的術(shù)式。HONG等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示ThuLEP、單極及雙極TURP在改善排尿癥狀等方面相比均有相似的效果，雖然ThuLEP手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但它在維持血紅蛋白含量、縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間等方面有明顯優(yōu)勢(shì)。CARMIGNANI等[12]對(duì)接受ThuLEP的110例BPO患者分別于術(shù)前和術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行射精和勃起功能評(píng)估，發(fā)現(xiàn)與其他治療BPO的技術(shù)相比，ThuLEP術(shù)后患者保留射精能力的百分比增加了52.7%，這表明ThuLEP更有可能保留性功能。最近，HARTUNG等[13]對(duì)HoLEP 和 ThuLEP 的圍手術(shù)期和功能結(jié)果進(jìn)行了比較，他們發(fā)現(xiàn) ThuLEP和HoLEP在癥狀和術(shù)后排尿參數(shù)方面提供了相當(dāng)?shù)母纳?，但ThuLEP治療后的失血和短暫尿失禁略低于HoLEP。

2.1.3綠激光前列腺剜除術(shù) 綠激光前列腺剜除術(shù)(green light laser enucleation of the prostate，GreenLEP)也是BPO的一種潛在治療方案。MISRAI等[14]報(bào)道與OSP相比，GreenLEP具有更理想的圍手術(shù)期結(jié)局和更低的并發(fā)癥發(fā)生率。另外，在一項(xiàng)比較HoLEP 和 GreenLEP的回顧性研究中，PEYRONNET等[15]發(fā)現(xiàn)GreenLEP 提供了與HoLEP大致相似的圍手術(shù)期和短期功能結(jié)果。因此，GreenLEP用于BPO患者是安全可行的。

2.1.4二極管激光前列腺剜除術(shù) 二極管激光也稱(chēng)半導(dǎo)體激光，目前常用于臨床的有940、980、1 470 nm等波長(zhǎng)規(guī)格，因可同時(shí)被水和血紅蛋白吸收而具有良好的切割和止血效果。研究表明二極管激光前列腺剜除術(shù)(diode laser enucleation of the prostate，DiLEP)作為一種激光手術(shù)，其手術(shù)效果和安全性均優(yōu)于TURP，導(dǎo)管移除時(shí)間在各類(lèi)激光手術(shù)中為最短[16]。RAPISARDA等[17]將DiLEP與TURP的安全性相比較，結(jié)果顯示激光手術(shù)具有更加出色的術(shù)中止血效果，但可能產(chǎn)生更大的被動(dòng)熱能傳導(dǎo)，從而導(dǎo)致陰囊水腫和肛門(mén)疼痛，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)加以注意。HE等[18]將980 nm DiLEP和HoLEP在治療BPO中的臨床效果和安全性相比較，兩組的手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均相似，但DiLEP組失血量和血紅蛋白減少量更低。

2.2 經(jīng)尿道激光汽化術(shù)經(jīng)尿道激光汽化術(shù)主要包括光選擇性前列腺汽化術(shù)(photoselective vaporization of the prostate，PVP)、銩激光前列腺汽化術(shù)(thulium laser vaporization of the prostate，TLVP)和二極管激光前列腺汽化術(shù)等。PVP是目前運(yùn)用最多的汽化術(shù)式，實(shí)踐表明無(wú)論是多少功率的PVP在IPSS、排尿后殘余尿(post voiding residual urine,PVR)、生活質(zhì)量評(píng)定量表(Quality of Life Score,QoL)評(píng)分、最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)等指標(biāo)上的改善程度均不劣于TURP，并且高功率激光耗費(fèi)的手術(shù)時(shí)間可能最短[19-20]。然而，該方法也存在不足:雖然PVP圍術(shù)期并發(fā)癥少、風(fēng)險(xiǎn)小，但其術(shù)后無(wú)病理標(biāo)本。

TLVP也是治療BPO的一種安全有效的方法。宋文等[21]研究發(fā)現(xiàn)TLVP與TURP相比，具有療效更明確、安全性更高以及術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率更低等優(yōu)點(diǎn)。DURAN-RIVERA等[22]報(bào)道TLVP提供了和TURP相似的排尿癥狀的改善，且具有縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)。二極管激光組織汽化能力強(qiáng)、止血效果好，是一種功能完善的新型激光技術(shù)。臨床試驗(yàn)表明940 nm和980 nm的二極管激光前列腺汽化術(shù)治療BPO均具有良好的手術(shù)效果和安全性，且術(shù)后失血量較低[23-24]。雖然許多不同波長(zhǎng)和發(fā)射方式的二極管激光已廣泛用于BPO的治療，但其作為一種新興技術(shù)，目前尚缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究證明其長(zhǎng)期安全性和耐久性。

2.3 經(jīng)會(huì)陰激光消融術(shù)經(jīng)會(huì)陰激光消融術(shù)(transperineal laser ablation，TPLA)是一種新興的微創(chuàng)治療方法。該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于，波長(zhǎng)1 064 nm的激光具有良好的組織相互作用性、低輻射性和高組織穿透性；可以在門(mén)診部局部麻醉下進(jìn)行，而不需要全身麻醉或脊髓麻醉。有大量研究表明，對(duì)BPO患者實(shí)行TPLA后，患者的排尿癥狀有明顯改善，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[25-26]。然而，這兩項(xiàng)研究的樣本量都較小，普遍性較低。盡管如此，TPLA仍被認(rèn)為是治療BPO繼發(fā)性L(fǎng)UTS的一種安全有效的方法，且對(duì)患者年齡及前列腺體積大小無(wú)要求。

3 機(jī)器人輔助單純前列腺切除術(shù)

2008年SOTELO等[27]首次報(bào)道了機(jī)器人輔助單純前列腺切除術(shù)(robot assisted simple prostatectomy，RASP)在治療前列腺體積>80 mL的BPH患者中的運(yùn)用，結(jié)果表明RASP既達(dá)到了與OSP相同的療效，又減少了失血量。此后，有大量研究比較了OSP與RASP在BPH中的有效性與安全性，發(fā)現(xiàn)兩組患者在改善排尿癥狀方面均有顯著且相似的效果，盡管OSP的手術(shù)時(shí)間更短，但其出現(xiàn)主要并發(fā)癥及輸血的可能性更高[28-30]。對(duì)于大體積前列腺患者而言，RASP是替代OSP的一個(gè)有效可行方案。另外，ROSS等[31]將RASP與HoLEP在治療BPH中的效果進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)二者的平均手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間相似，均具有良好的手術(shù)效果和安全性，但機(jī)器人手術(shù)新設(shè)備的高成本阻礙了RASP在BPH治療中的廣泛應(yīng)用?？傮w而言，RASP在治療大體積BPH患者中具有良好的效果和安全性，但因其高昂的成本，該術(shù)式尚不能廣泛實(shí)施，但可以作為擁有機(jī)器人的醫(yī)療中心的一種選擇。相信隨著機(jī)器人手術(shù)的普及，RASP將會(huì)有更加廣闊的應(yīng)用前景。

4 經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開(kāi)術(shù)

經(jīng)尿道前列腺球囊擴(kuò)張術(shù)(transurethral balloon dilatation of prostate，TUDP)利用復(fù)合高壓球囊導(dǎo)管，自尿道插入膀胱頸部，充壓擴(kuò)張氣囊，從而達(dá)到擴(kuò)張前列腺的目的。CHANG等[32]對(duì)接受TUDP和經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)的患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示前者治療BPH的效果劣于后者，但QoL療效較好，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情選擇合適的方法。在TUDP基礎(chǔ)上，郭應(yīng)祿等[33]改進(jìn)導(dǎo)管，形成了經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開(kāi)術(shù)(transurethral columnar balloon dilation of the prostate，TUCBDP)。研究表明TUCBDP的手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中失血少，所有患者術(shù)后排尿通暢，具有良好的手術(shù)效果和安全性，特別適用于老年人和希望保留性功能的人群[34]。然而，在賈斌等[35]的研究中，盡管TUCBDP術(shù)后患者排尿癥狀明顯改善，但血清睪酮水平未見(jiàn)明顯變化。這提示TUCBDP可明顯改善前列腺梗阻癥狀，但對(duì)性功能的改善還需要進(jìn)一步的研究予以證實(shí)。

5 前列腺尿道懸吊術(shù)

前列腺尿道懸吊術(shù) (prostatic urethral lift，PUL)是一種通過(guò)植入微型尿道懸吊裝置(UroLift?)壓縮增生的前列腺側(cè)葉，從而擴(kuò)張前列腺部尿道的微創(chuàng)手術(shù)方法。BEURRIER等[36]指出，PUL對(duì)大體積前列腺患者治療效果不佳。來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)表明PUL雖然在IPSS和Qmax方面劣于TURP，但在睡眠質(zhì)量改善、射精功能保持和BPH6指數(shù)方面表現(xiàn)優(yōu)異[37]。GAFFNEY等[38]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，PUL的應(yīng)用率從2014年的不到1%增長(zhǎng)到2018年的10.4%，與接受TURP和PVP的患者相比，接受PUL的患者在30 d和90 d內(nèi)再次入院治療率較低，但在術(shù)后2年內(nèi)再次入院治療率較高。綜合以上，PUL作為一種治療BPO的微創(chuàng)新方法，具有較高的手術(shù)效果和安全性，可明顯改善BPO繼發(fā)性L(fǎng)UTS，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，且能保留患者的性功能。但是該手術(shù)目前僅適用于特定條件的患者，對(duì)于以中葉增生為主和前列腺體積較大的患者效果不佳。

6 機(jī)器人輔助前列腺水切割

機(jī)器人輔助前列腺水切割(robot-assisted waterjet ablation of the prostate，RHWA)是一種結(jié)合了影像引導(dǎo)和機(jī)器人技術(shù)的新型微創(chuàng)水消融療法。與傳統(tǒng)水切割技術(shù)相比，RHWA應(yīng)用高能生理鹽水切割，可防止術(shù)中血管痙攣，可用于對(duì)BPH繼發(fā)性L(fǎng)UTS患者前列腺組織的靶向無(wú)熱切除，同時(shí)保留血管和包膜等膠原結(jié)構(gòu)。GILLING等[39]首次對(duì)21例BPH患者實(shí)行RHWA，手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)38 min，術(shù)后患者排尿癥狀明顯改善，且無(wú)特殊并發(fā)癥。此后3年的隨訪(fǎng)也發(fā)現(xiàn)患者性功能得以保持，無(wú)重大圍術(shù)期不良事件發(fā)生，再手術(shù)率低[40]。此外，一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)也表明前列腺水切割具有較高的安全性和可行性，并有利于保留患者性功能[41]。RHWA的自動(dòng)化程度高，手術(shù)時(shí)間短，同時(shí)無(wú)熱切割減少了出血和組織損傷的幾率。因可結(jié)合影像或超聲引導(dǎo)，該方法也為不同患者提供了更加個(gè)性化的治療，從而對(duì)性功能的損傷較小。該系統(tǒng)應(yīng)用的成像技術(shù)和機(jī)器人技術(shù)在未來(lái)均有較大的進(jìn)步可能性，具有很高的研究前景。

7 總結(jié)與展望

TURP被視為BPO治療的金標(biāo)準(zhǔn)方案，但是因其具有一定的局限性而逐漸被其他治療方式所替代。PAE、激光手術(shù)、RASP、TPLA、PUL和RHWA等都是經(jīng)過(guò)實(shí)踐檢驗(yàn)的有效方法，但同時(shí)又都存在著一些不足。PAE因前列腺動(dòng)脈解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性而導(dǎo)致術(shù)后特定并發(fā)癥出現(xiàn)率較高；HoLEP可能會(huì)對(duì)患者的性功能產(chǎn)生負(fù)面影響；TPLA作為一種新興技術(shù)，尚需接受更多的臨床檢驗(yàn)；RASP手術(shù)成本較高；TUCBDP對(duì)性功能的改善還需要進(jìn)一步的研究予以證實(shí)；PUL不適用于對(duì)鎳過(guò)敏、前列腺體積過(guò)大或由前列腺中葉引起梗阻的患者，限制性較強(qiáng)。臨床醫(yī)生采取最適于患者的治療方法，才能在維護(hù)患者最大利益的基礎(chǔ)上提高患者的生命質(zhì)量。