國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì) 國(guó)家中醫(yī)藥局綜合司

為進(jìn)一步做好新型冠狀病毒感染（COVID-19）診療工作，我們組織專家在《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》基礎(chǔ)上，制定了《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》。

1 病原學(xué)特點(diǎn)

新型冠狀病毒（以下簡(jiǎn)稱新冠病毒，SARSCoV-2）為β 屬冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60～140 nm，病毒顆粒中包含4種結(jié)構(gòu)蛋白：刺突蛋白（spike，S）、包膜蛋白（envelope，E）、膜蛋白（membrane，M）、核殼蛋白（nucleocapsid，N）。新型冠狀病毒基因組為單股正鏈RNA，全長(zhǎng)約29.9 kb，基因組所包含的開放讀碼框架依次排列為5＇-復(fù)制酶（ORF1a/ORF1b）-S-ORF3a-ORF3b-E-M-ORF6-ORF7a-ORF7b-ORF8-N-ORF9a-ORF9b-ORF10-3＇。核殼蛋白N 包裹著病毒RNA 形成病毒顆粒的核心結(jié)構(gòu)——核衣殼，核衣殼再由雙層脂膜包裹，雙層脂膜上鑲嵌有新冠病毒的S、M、N 蛋白。新冠病毒入侵人體呼吸道后，主要依靠其表面的S 蛋白上的受體結(jié)合域識(shí)別宿主細(xì)胞受體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2，并與之結(jié)合感染宿主細(xì)胞。新冠病毒在人群中流行和傳播過(guò)程中基因頻繁發(fā)生突變，當(dāng)新冠病毒不同的亞型或子代分支同時(shí)感染人體時(shí)，還會(huì)發(fā)生重組，產(chǎn)生重組病毒株；某些突變或重組會(huì)影響病毒生物學(xué)特性，如S 蛋白上特定的氨基酸突變后，導(dǎo)致新冠病毒與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2 親和力增強(qiáng)，在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制和傳播力增強(qiáng)；S 蛋白一些氨基酸突變也會(huì)增加對(duì)疫苗的免疫逃逸能力和降低不同亞分支變異株之間的交叉保護(hù)能力，導(dǎo)致突破感染和一定比例的再感染。截至2022 年底，世界衛(wèi)生組織提出的“關(guān)切的變異株”（variant of concern，VOC）有5 個(gè)，分別為阿爾法（Alpha，B.1.1.7）、貝塔（Beta，B.1.351）、伽瑪（Gamma，P.1）、德爾塔（Delta，B.1.617.2）和奧密克戎（Omicron，B.1.1.529）。奧密克戎變異株2021 年11 月在人群中出現(xiàn)，相比Delta等其他VOC 變異株，其傳播力和免疫逃逸能力顯著增強(qiáng)，在2022 年初迅速取代Delta 變異株成為全球絕對(duì)優(yōu)勢(shì)流行株。

截至目前，奧密克戎5 個(gè)亞型（BA.1、BA.2、BA.3、BA.4、BA.5）已經(jīng)先后演變成系列子代亞分支709 個(gè)，其中重組分支72 個(gè)。隨著新冠病毒在全球的持續(xù)傳播，新的奧密克戎亞分支將會(huì)持續(xù)出現(xiàn)。全球數(shù)個(gè)月以來(lái)流行的奧密克戎變異株主要為BA.5.2，但是2022 年10 月份以來(lái)免疫逃逸能力和傳播力更強(qiáng)的BF.7、BQ.1 和BQ.1.1 等亞分支及重組變異株（XBB）的傳播優(yōu)勢(shì)迅速增加，在部分國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)取代BA.5.2成為優(yōu)勢(shì)流行株。

國(guó)內(nèi)外證據(jù)顯示奧密克戎變異株肺部致病力明顯減弱，臨床表現(xiàn)已由肺炎為主衍變?yōu)橐陨虾粑栏腥緸橹鳌Ｎ覈?guó)境內(nèi)常規(guī)使用的PCR 檢測(cè)方法的診斷準(zhǔn)確性未受到影響，但一些已研發(fā)上市的單克隆抗體藥物對(duì)其中和作用已明顯降低。

新冠病毒對(duì)紫外線、有機(jī)溶劑（乙醚、75%乙醇、過(guò)氧乙酸和氯仿等）以及含氯消毒劑敏感，75%乙醇以及含氯消毒劑較常用于臨床及實(shí)驗(yàn)室新冠病毒的滅活，但氯己定不能有效滅活病毒。

2 流行病學(xué)特點(diǎn)

2.1 傳染源 傳染源主要是新冠病毒感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后3 d內(nèi)傳染性最強(qiáng)。

2.2 傳播途徑 ①經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。②在相對(duì)封閉的環(huán)境中經(jīng)氣溶膠傳播。③接觸被病毒污染的物品后也可造成感染。

2.3 易感人群 人群普遍易感。感染后或接種新冠病毒疫苗后可獲得一定的免疫力。老年人及伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者感染后重癥率、病死率高于一般人群，接種疫苗后可降低重癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)。

3 預(yù)防

3.1 新冠病毒疫苗接種 接種新冠病毒疫苗可以減少新冠病毒感染和發(fā)病，是降低重癥和死亡發(fā)生率的有效手段，符合接種條件者均應(yīng)接種。符合加強(qiáng)免疫條件的接種對(duì)象，應(yīng)進(jìn)行加強(qiáng)免疫接種。

3.2 一般預(yù)防措施 保持良好的個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生，均衡營(yíng)養(yǎng)、適量運(yùn)動(dòng)、充足休息，避免過(guò)度疲勞。提高健康素養(yǎng)，養(yǎng)成“一米線”、勤洗手、戴口罩、公筷制等衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式，打噴嚏或咳嗽時(shí)應(yīng)掩住口鼻。保持室內(nèi)通風(fēng)良好，做好個(gè)人防護(hù)。

4 臨床特點(diǎn)

4.1 臨床表現(xiàn) 潛伏期多為2～4 d。主要表現(xiàn)為咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等，發(fā)熱多為中低熱，部分病例亦可表現(xiàn)為高熱，熱程多不超過(guò)3 d；部分患者可伴有肌肉酸痛、嗅覺(jué)味覺(jué)減退或喪失、鼻塞、流涕、腹瀉、結(jié)膜炎等。少數(shù)患者病情繼續(xù)發(fā)展，發(fā)熱持續(xù)，并出現(xiàn)肺炎相關(guān)表現(xiàn)。重癥患者多在發(fā)病5～7 d后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥。嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等表現(xiàn)。

兒童感染后臨床表現(xiàn)與成人相似，高熱相對(duì)多見；部分病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促；少數(shù)可出現(xiàn)聲音嘶啞等急性喉炎或喉氣管炎表現(xiàn)或喘息、肺部哮鳴音，但極少出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸窘迫；少數(shù)出現(xiàn)熱性驚厥，極少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦病甚至急性壞死性腦病、急性播散性腦脊髓膜炎、吉蘭-巴雷綜合征等危及生命的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；也可發(fā)生兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征，主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結(jié)膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀及驚厥、腦水腫等腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)生，病情可在短期內(nèi)急劇惡化。

大多數(shù)患者預(yù)后良好，病情危重者多見于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群等。

4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

4.2.1 一般檢查 發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，可見淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。部分患者C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和血沉升高，降鈣素原（procalcitonin，PCT）正常。重型、危重型病例可見D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，炎癥因子升高。

4.2.2 病原學(xué)及血清學(xué)檢查 ①核酸檢測(cè)：可采用核酸擴(kuò)增檢測(cè)方法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（鼻咽拭子、咽拭子、痰、氣管抽取物）或其他標(biāo)本中的新冠病毒核酸。熒光定量PCR是目前最常用的新冠病毒核酸檢測(cè)方法。②抗原檢測(cè)：采用膠體金法和免疫熒光法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的病毒抗原，檢測(cè)速度快，其敏感性與感染者病毒載量呈正相關(guān)，病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性支持診斷，但陰性不能排除。③病毒培養(yǎng)分離：從呼吸道標(biāo)本、糞便標(biāo)本等可分離、培養(yǎng)獲得新冠病毒。④血清學(xué)檢測(cè)：新冠病毒特異性IgM抗體、IgG抗體陽(yáng)性，發(fā)病1 周內(nèi)陽(yáng)性率均較低。恢復(fù)期IgG 抗體水平為急性期4倍或以上升高有回顧性診斷意義。

4.2.3 胸部影像學(xué) 合并肺炎者早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。

5 診斷

5.1 診斷原則 根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，作出診斷。新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性為確診的首要標(biāo)準(zhǔn)。

5.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 具有新冠病毒感染的相關(guān)臨床表現(xiàn)；具有以下一種或以上病原學(xué)、血清學(xué)檢查結(jié)果：①新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性；②新冠病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性；③新冠病毒分離、培養(yǎng)陽(yáng)性；④恢復(fù)期新冠病毒特異性IgG抗體水平為急性期4倍或以上升高。

6 臨床分型

6.1 輕型 以上呼吸道感染為主要表現(xiàn)，如咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等。

6.2 中型 持續(xù)高熱＞3 d 或/和咳嗽、氣促等，但呼吸頻率（respiratory rate，RR）＜30 次/分、靜息狀態(tài)下吸空氣時(shí)指氧飽和度＞93%。影像學(xué)可見特征性新冠病毒感染肺炎表現(xiàn)。

6.3 重型 成人符合下列任何一條且不能以新冠病毒感染以外其他原因解釋：①出現(xiàn)氣促，RR≥30 次/分；②靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；③動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）/吸氧濃度（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）≤300 mmHg，高海拔（海拔超過(guò)1 000 米）地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對(duì)PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/FiO2×[760/大氣壓（mmHg）]；④臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%。

兒童符合下列任何一條：①超高熱或持續(xù)高熱超過(guò)3 d；②出現(xiàn)氣促（＜2 月齡，RR≥60 次/分；2～12 個(gè)月齡，RR≥50 次/分；1～5 歲，RR≥40 次/分；＞5 歲，RR≥30 次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；③靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；④出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、三凹征、喘鳴或喘息；⑤出現(xiàn)意識(shí)障礙或驚厥；⑥拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。

6.4 危重型 符合以下情況之一者：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU 監(jiān)護(hù)治療。

7 重型/危重型高危人群

重型/危重型高危人群包括：①年齡＞65 歲，尤其是未全程接種新冠病毒疫苗者；②有心腦血管疾病（含高血壓）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病以及維持性透析患者；③免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài)）；④肥胖（體重指數(shù)≥30 kg/m2）；⑤晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；⑥重度吸煙者。

8 重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)

8.1 成人 成人有以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化：①低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)行性加重；②組織氧合指標(biāo)（如指氧飽和度、氧合指數(shù)）惡化或乳酸進(jìn)行性升高；③外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低或炎癥因子如白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）、CRP、鐵蛋白等進(jìn)行性上升；④D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；⑤胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展。

8.2 兒童 兒童有以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化：①呼吸頻率增快；②精神反應(yīng)差、嗜睡、驚厥；③外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低和/或血小板減少；④低（高）血糖和/或乳酸升高；⑤PCT、CRP、鐵蛋白等炎癥因子明顯升高；⑥谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、CK同工酶明顯增高；⑦D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；⑧頭顱影像學(xué)有腦水腫等改變或胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展；⑨有基礎(chǔ)疾病。

9 鑒別診斷

新冠病毒感染需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。新冠病毒感染主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別。新冠病毒感染要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。兒童病例出現(xiàn)皮疹、黏膜損害時(shí)，需與川崎病鑒別。

10 病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告

各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)新冠病毒感染病例應(yīng)依法在國(guó)家傳染病直報(bào)網(wǎng)報(bào)告。

11 治療

11.1 一般治療 按呼吸道傳染病要求隔離治療。保證充分能量和營(yíng)養(yǎng)攝入，注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。高熱者可進(jìn)行物理降溫、應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。對(duì)重癥高危人群應(yīng)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，特別是靜息和活動(dòng)后的指氧飽和度等。同時(shí)對(duì)基礎(chǔ)疾病相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。根據(jù)病情進(jìn)行必要的檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿夭坑跋駥W(xué)等。根據(jù)病情給予規(guī)范有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。有基礎(chǔ)疾病者給予相應(yīng)治療。

11.2 抗病毒治療 ①奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝：適用人群為發(fā)病5 d 以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成年患者。用法：奈瑪特韋300 mg 與利托那韋100 mg 同時(shí)服用，每12 小時(shí)1 次，連續(xù)服用5 d。使用前應(yīng)詳細(xì)閱讀說(shuō)明書，不得與哌替啶、雷諾嗪等高度依賴CYP3A 進(jìn)行清除且其血漿濃度升高會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重和/或危及生命的不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用。只有母親的潛在獲益大于對(duì)胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才能在妊娠期間使用。不建議在哺乳期使用。中度腎功能損傷者應(yīng)將奈瑪特韋減半服用，重度肝、腎功能損傷者不應(yīng)使用。②阿茲夫定片：用于治療中型新冠病毒感染的成年患者。用法：空腹整片吞服，每次5 mg，每日1 次，療程至多不超過(guò)14 d。使用前應(yīng)詳細(xì)閱讀說(shuō)明書，注意與其他藥物的相互作用、不良反應(yīng)等問(wèn)題。不建議在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、腎功能損傷患者慎用。③莫諾拉韋膠囊：適用人群為發(fā)病5 d 以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成年患者。用法：800 mg，每12 小時(shí)口服1 次，連續(xù)服用5 d。不建議在妊娠期和哺乳期使用。④單克隆抗體：安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液聯(lián)合用于治療輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人和青少年（12～17 歲，體重≥40 kg）患者。用法：二藥的劑量分別為1 000 mg。在給藥前兩種藥品分別以100 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋后，經(jīng)靜脈序貫輸注給藥，以不高于4 ml/min的速度靜脈滴注，之間使用0.9%氯化鈉注射液100 ml 沖管。在輸注期間對(duì)患者進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)，并在輸注完成后對(duì)患者進(jìn)行至少1 h 的觀察。⑤靜注COVID-19：人免疫球蛋白可在病程早期用于有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。使用劑量為輕型100 mg/kg，中型200 mg/kg，重型400 mg/kg，靜脈輸注，根據(jù)患者病情改善情況，次日可再次輸注，總次數(shù)不超過(guò)5 次。⑥康復(fù)者恢復(fù)期血漿：可在病程早期用于有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。輸注劑量為200～500 ml（4～5 ml/kg），可根據(jù)患者個(gè)體情況及病毒載量等決定是否再次輸注。⑦國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的其他抗新冠病毒藥物。

11.3 免疫治療 ①糖皮質(zhì)激素：對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活狀態(tài)的重型和危重型病例，酌情短期內(nèi)（不超過(guò)10 d）使用糖皮質(zhì)激素，建議地塞米松5 mg/d或甲潑尼龍40 mg/d，避免長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以減少副作用。②IL-6 抑制劑：托珠單抗。對(duì)于重型、危重型且實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)IL-6 水平明顯升高者可試用。用法：首次劑量4～8 mg/kg，推薦劑量400 mg，0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，輸注時(shí)間大于1 h；首次用藥療效不佳者，可在首劑應(yīng)用12 h 后追加應(yīng)用1 次（劑量同前），累計(jì)給藥次數(shù)最多為2 次，單次最大劑量不超過(guò)800 mg。注意過(guò)敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動(dòng)性感染者禁用。

11.4 抗凝治療 用于具有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素、病情進(jìn)展較快的中型病例，以及重型和危重型病例，無(wú)禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發(fā)生血栓栓塞時(shí)，按照相應(yīng)指南進(jìn)行治療。

11.5 俯臥位治療 具有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素、病情進(jìn)展較快的中型、重型和危重型病例，應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療，建議每天不少于12 h。

11.6 心理干預(yù) 患者常存在緊張焦慮情緒，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，必要時(shí)輔以藥物治療。

11.7 重型、危重型支持治療

11.7.1 治療原則 在上述治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。

11.7.2 呼吸支持 ①鼻導(dǎo)管或面罩吸氧：PaO2/FiO2低于300 mmHg 的重型病例均應(yīng)立即給予氧療。接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時(shí)間（1～2 h）密切觀察，若呼吸窘迫和/或低氧血癥無(wú)改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療（high flow nasal therapy，HFNC）或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（non-invasive ventilation，NIV）。②經(jīng)鼻高流量氧療或無(wú)創(chuàng)通氣：PaO2/FiO2低于200 mmHg 應(yīng)給予HFNC 或NIV。接受HFNC 或NⅣ的患者，無(wú)禁忌證的情況下，建議同時(shí)實(shí)施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時(shí)間每天應(yīng)大于12 h。部分患者使用HFNC 或NIV 治療的失敗風(fēng)險(xiǎn)高，需要密切觀察患者的癥狀和體征。若短時(shí)間（1～2 h）治療后病情無(wú)改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無(wú)改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過(guò)大或吸氣努力過(guò)強(qiáng)等，往往提示HFNC或NIV 治療療效不佳，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。③有創(chuàng)機(jī)械通氣：一般情況下，PaO2/FiO2低于150 mmHg，特別是吸氣努力明顯增強(qiáng)的患者，應(yīng)考慮氣管插管，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。但鑒于部分重型、危重型病例低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應(yīng)單純把PaO2/FiO2是否達(dá)標(biāo)作為氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征，而應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實(shí)時(shí)進(jìn)行評(píng)估。值得注意的是，延誤氣管插管，帶來(lái)的危害可能更大。早期恰當(dāng)?shù)挠袆?chuàng)機(jī)械通氣治療是危重型病例重要的治療手段，應(yīng)實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。對(duì)于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者，或有創(chuàng)機(jī)械通氣FiO2高于50%時(shí)，可采用肺復(fù)張治療，并根據(jù)肺復(fù)張的反應(yīng)性，決定是否反復(fù)實(shí)施肺復(fù)張手法。應(yīng)注意部分新型冠狀病毒感染患者肺可復(fù)張性較差，應(yīng)避免過(guò)高的PEEP導(dǎo)致氣壓傷。④氣道管理：加強(qiáng)氣道濕化，建議采用主動(dòng)加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導(dǎo)絲保證濕化效果；建議使用密閉式吸痰，必要時(shí)氣管鏡吸痰；積極進(jìn)行氣道廓清治療，如振動(dòng)排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等；在氧合及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，盡早開展被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)痰液引流及肺康復(fù)。⑤體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenator，ECMO）：ECMO 啟動(dòng)時(shí)機(jī)：在最優(yōu)的機(jī)械通氣條件下（FiO2≥80%，潮氣量為6 ml/kg 理想體重，PEEP≥5 cmH2O，且無(wú)禁忌證），且保護(hù)性通氣和俯臥位通氣效果不佳，符合ECMO 指征者應(yīng)盡早考慮評(píng)估實(shí)施ECMO。符合ECMO 指征，且無(wú)禁忌證的危重型病例，應(yīng)盡早啟動(dòng)ECMO 治療，避免延誤時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。實(shí)施ECMO 后，嚴(yán)格實(shí)施保護(hù)性肺通氣策略。對(duì)于氧合功能難以維持或吸氣努力強(qiáng)、雙肺重力依賴區(qū)實(shí)變明顯、或需氣道分泌物引流的患者，應(yīng)積極俯臥位通氣。

11.7.3 循環(huán)支持 危重型病例可合并休克，應(yīng)在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和堿剩余。必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

11.7.4 急性腎損傷和腎替代治療 危重型病例可合并急性腎損傷，應(yīng)積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時(shí)，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。連續(xù)性腎替代治療的指征包括：①高鉀血癥；②嚴(yán)重酸中毒；③利尿劑無(wú)效的肺水腫或水負(fù)荷過(guò)多。

11.7.5 兒童特殊情況的處理 ①急性喉炎或喉氣管炎：首先應(yīng)評(píng)估上氣道梗阻和缺氧程度，有缺氧者予吸氧，同時(shí)應(yīng)保持環(huán)境空氣濕潤(rùn)，避免煩躁和哭鬧。藥物治療首選糖皮質(zhì)激素，輕癥可單劑口服地塞米松（0.15～0.6 mg/kg，最大劑量為16 mg）或口服潑尼松龍（1 mg/kg），中度、重度病例首選地塞米松（0.6 mg/kg，最大劑量為16 mg）口服，不能口服者靜脈或肌肉注射；也可給予布地奈德2 mg 霧化吸入；氣道梗阻嚴(yán)重者應(yīng)予氣管插管或氣管切開、機(jī)械通氣，維持氣道通暢。緊急情況下L-腎上腺素霧化吸入可快速緩解上氣道梗阻癥狀，每次0.5 ml/kg，最大量5 ml，持續(xù)15 min，患者若癥狀不緩解，15～20 min后可重復(fù)吸入。②喘息、肺部哮鳴音：可在綜合治療的基礎(chǔ)上加用支氣管擴(kuò)張劑和激素霧化吸入，常用沙丁胺醇、異丙托溴銨、布地奈德；痰液黏稠者可加用N 乙酰半胱氨酸霧化吸入。③腦炎、腦病等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：應(yīng)積極控制體溫，給予甘露醇等降顱壓及鎮(zhèn)靜、止驚治療；病情進(jìn)展迅速者及時(shí)氣管插管機(jī)械通氣；嚴(yán)重腦病特別是急性壞死性腦病應(yīng)盡早給予甲潑尼龍20～30 mg·kg-1·d-1，連用3 d，隨后根據(jù)病情逐漸減量；丙種球蛋白靜脈注射，總量2 g/kg，分1 d 或2 d 給予。也可酌情選用血漿置換、托珠單抗或改善線粒體代謝的雞尾酒療法（維生素B1、維生素B6、左卡尼汀等）。腦炎、腦膜炎、吉蘭-巴雷綜合征等治療原則與其他病因引起的相關(guān)疾病相同。④兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征：治療原則是盡早抗炎、糾正休克和出凝血功能障礙及臟器功能支持。首選丙種球蛋白2 g/kg 和甲潑尼龍1～2 mg·kg-1·d-1；若無(wú)好轉(zhuǎn)或加重，可予甲潑尼龍10～30 mg·kg-1·d-1靜脈注射，或英夫利西單抗或托珠單抗。

11.7.6 重型或危重型妊娠患者 應(yīng)多學(xué)科評(píng)估繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)終止妊娠，剖宮產(chǎn)為首選。

11.7.7 營(yíng)養(yǎng)支持 應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保證熱量25～30 Kcal·kg-1·d-1、蛋白質(zhì)＞1.2 g·kg-1·d-1攝入，必要時(shí)加用腸外營(yíng)養(yǎng)?？墒褂媚c道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。

11.8 中醫(yī)治療 本病屬于中醫(yī)“疫”病范疇，病因?yàn)楦惺堋耙哽濉敝畾?，各地可根?jù)病情、證候及氣候等情況進(jìn)行辨證論治。涉及超藥典劑量，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。針對(duì)非重點(diǎn)人群的早期新冠病毒感染者，可參照《新冠病毒感染者居家中醫(yī)藥干預(yù)指引》《關(guān)于在城鄉(xiāng)基層充分應(yīng)用中藥湯劑開展新冠病毒感染治療工作的通知》中推薦的中成藥或中藥協(xié)定方，進(jìn)行居家治療。兒童患者中醫(yī)證候特點(diǎn)、核心病機(jī)與成人基本一致，應(yīng)結(jié)合兒童臨床證候和生理病理特點(diǎn)辨證論治。

11.9 早期康復(fù) 重視患者早期康復(fù)介入，針對(duì)新型冠狀病毒感染患者呼吸功能、軀體功能以及心理障礙，積極開展康復(fù)訓(xùn)練和干預(yù)，盡最大可能恢復(fù)體能、體質(zhì)和免疫能力。

12 護(hù)理

根據(jù)患者病情，明確護(hù)理重點(diǎn)并做好基礎(chǔ)護(hù)理。重型病例密切觀察生命體征和意識(shí)狀態(tài)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。危重型病例24 h 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，每小時(shí)測(cè)量患者的心率、呼吸頻率、血壓、SpO2，每4 小時(shí)測(cè)量并記錄體溫。合理、正確使用靜脈通路，并保持各類管路通暢，妥善固定。臥床患者定時(shí)變更體位，預(yù)防壓力性損傷。按護(hù)理規(guī)范做好無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣、人工氣道、俯臥位通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、ECMO 治療的護(hù)理。特別注意患者口腔護(hù)理和液體出入量管理，有創(chuàng)機(jī)械通氣患者防止誤吸。清醒患者及時(shí)評(píng)估心理狀況，做好心理護(hù)理。

13 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與控制

落實(shí)門急診預(yù)檢分診制度，做好患者分流。提供手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生和咳嗽禮儀指導(dǎo)，有呼吸道癥狀的患者及陪同人員應(yīng)當(dāng)佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩。加強(qiáng)病房通風(fēng)，并做好診室、病房、辦公室和值班室等區(qū)域物體表面的清潔和消毒。醫(yī)務(wù)人員按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)。在工作期間佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。按照要求處理醫(yī)療廢物，患者轉(zhuǎn)出或離院后進(jìn)行終末消毒。

14 住院患者的出院標(biāo)準(zhǔn)

病情明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，體溫正常超過(guò)24 h，肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善，可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療，沒(méi)有需要進(jìn)一步處理的并發(fā)癥等情況時(shí)，可考慮出院。