陳世玉 趙鯤鵬 王奎淞 李婕妠 郭嘉琪

甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000

《傷寒論》作為中醫(yī)學(xué)的臨證指南，其中記載了數(shù)條有關(guān)誤治的條文，筆者以 “誤汗”相關(guān)條文為例，淺談仲景對于誤治的臨床思維。以期指導(dǎo)臨床，降低誤治發(fā)生率。

1 汗法不當(dāng)而生變

《傷寒論》中誤汗相關(guān)的條文共有57條[1]，汗法使用原則為：“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓?！盵2]43違背此原則，使用不當(dāng)將會傷及氣血津液，導(dǎo)致正虛邪陷。汗法不當(dāng)?shù)男问讲煌馑姆N——發(fā)汗太過、汗出不徹、不當(dāng)汗而汗之、當(dāng)汗而不汗。

1.1 發(fā)汗太過 以《傷寒論》第20條: “太陽病,發(fā)汗,遂漏不止,其人惡風(fēng),小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝附子湯主之?！盵2]46為例。太陽病，發(fā)汗為其正解之法，但發(fā)汗太過，衛(wèi)氣因過汗而不固，致使?fàn)I陰外泄而汗出不止；衛(wèi)陽因過汗而傷，風(fēng)邪又未解則惡風(fēng)；筋脈肌肉失于溫煦加之過汗致津液被傷而出現(xiàn)四肢拘急，難以屈伸的變證。治以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，固表止汗，加附子以溫經(jīng)復(fù)陽。營衛(wèi)和、表邪去、陽氣復(fù)則諸證自除。

1.2 汗出不徹 《傷寒論》第25條：“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法；若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。”[2]43此論列舉了太陽病汗出不徹產(chǎn)生的兩種轉(zhuǎn)歸及治療。其一，大汗出，脈洪大。此處脈洪大是因發(fā)汗解表藥鼓動人體氣血所致，不見里熱之象且表證仍在，故非邪傳陽明之勢。汗雖已發(fā)，但汗出不徹，邪仍在表，故依舊從太陽論治，仍以桂枝湯小發(fā)其汗，調(diào)和營衛(wèi)。其二，出現(xiàn)寒熱交作的癥狀，一日再發(fā)。是因太陽病發(fā)汗后，雖大邪已去，但余邪猶存，與正氣相爭而致。此時證微邪微，正氣亦傷，故予桂枝二麻黃一湯，微發(fā)其汗，以解余邪。

1.3 不當(dāng)汗而汗之 《傷寒論》第29條：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也?！盵2]51傷寒脈浮，自汗出，微惡寒，此乃一派太陽表虛之象，本應(yīng)予以桂枝湯。但同時兼有小便數(shù)、心煩、腳攣急等癥狀，顯然并非單純的太陽表虛證。自汗出傷及陽氣，不能固攝津液則小便數(shù)；汗出傷津?qū)е玛幪?，虛火擾心則心煩；陰液不足且陽氣被傷失于溫煦則小腿攣急。此時不可單純解表，當(dāng)兼以溫陽益陰。若單予桂枝湯，則陽氣愈虛，陰液愈傷，必將生變。

1.4 當(dāng)汗而不汗 《傷寒論》第34條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也;喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”[2]60太陽病桂枝證，本當(dāng)汗而解之，反誤用攻下之法傷及胃腸，遂下利不止。此時脈促，說明正氣尚能抗邪，邪氣仍欲還表而出。喘而汗出是因太陽表證誤下之后，病邪入里化熱，里熱壅盛，肺胃之氣不得肅降則上逆致喘；里熱蒸騰，外泄于體表則汗出。方用葛根黃芩黃連湯以解表清里。

2 發(fā)生誤汗之因

宋俊生[3]指出王叔和在《脈經(jīng)·序》中論述了關(guān)于誤治的問題：仲景明與辨證, 注重脈證合參, 若有其它疑難, 就查考訂正, 求得應(yīng)驗。強(qiáng)調(diào)的是四診合參和辨證論治，辨證論治實則是診、辨、治環(huán)環(huán)相扣的過程，其中任何一環(huán)出現(xiàn)問題，都將導(dǎo)致誤診誤治。

2.1 醫(yī)德失修而致誤診 四診是辨證論治的基礎(chǔ)，《傷寒論》序云：“按寸不及尺，握手不及足……明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已?！盵2]24張仲景以此為例批判了醫(yī)者不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療態(tài)度，強(qiáng)調(diào)了四診合參的重要性。時至今日，診察疾病可借助精準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備，為傳統(tǒng)的望聞問切提供了更有效的技術(shù)支撐，但對醫(yī)療檢查設(shè)備的過分依賴，使得當(dāng)今的中醫(yī)執(zhí)業(yè)者愈發(fā)忽略四診。加之部分醫(yī)者自身責(zé)任意識薄弱、服務(wù)能力欠缺、醫(yī)療態(tài)度浮躁，故診察不細(xì)，四診不全便處以湯藥而造成變證的情況時有發(fā)生?！秱摗?9條導(dǎo)致發(fā)生的原因就在于醫(yī)者“診察片面”。癥狀繁多，而醫(yī)者未顧及全貌，妄用汗法，不當(dāng)汗而汗之，遂生變證。

2.2 思維局限而致誤辨 中醫(yī)診治疾病遵從辨證論治的原則，實則是注重個體化治療的突出體現(xiàn)。這就要求醫(yī)者具備過硬的臨床思維能力，以此來指導(dǎo)臨床個體化辨證施治。疾病本身及其發(fā)展轉(zhuǎn)歸變化多端，且不同患者體質(zhì)和氣血盛衰的差異也會影響疾病的轉(zhuǎn)歸，因此醫(yī)者在臨床實踐中對疾病的認(rèn)識應(yīng)全面而具體，思維要靈活且縝密。面對復(fù)雜多變的疾病和體質(zhì)不同的個體，思維方式影響著對疾病的認(rèn)識和判斷，決定著醫(yī)療工作的效率和質(zhì)量。因思維局限而導(dǎo)致誤辨誤治而生變證的情況屢見不鮮。如《傷寒論》第25條發(fā)汗不當(dāng)?shù)脑蚓驮谟凇罢`辨輕重”。證雖不重，但醫(yī)者用藥過輕，汗出不徹，導(dǎo)致余邪不去而出現(xiàn)變證?！秱摗返?0條發(fā)生誤汗的原因在于醫(yī)者“誤辨證型”。醫(yī)者誤將桂枝湯證辨為麻黃湯證，予麻黃湯峻發(fā)其汗，虛其虛，故導(dǎo)致漏汗，傷陰傷陽而出現(xiàn)變證。

2.3 醫(yī)術(shù)不精而致誤治 《傷寒論》序云：“怪當(dāng)今居世之士，曾不留神醫(yī)藥，精究方術(shù)……”[2]23批判的不僅是不端正的學(xué)術(shù)態(tài)度和不清明的醫(yī)療氛圍，更是對醫(yī)者醫(yī)術(shù)不精的擔(dān)憂。臨床上醫(yī)源性變證層出不窮，其直接原因就是醫(yī)者醫(yī)術(shù)不精而失治誤治?！秱摗返?4條變證產(chǎn)生的原因就在于醫(yī)者醫(yī)術(shù)不精，典型的桂枝湯證，以汗法解表合營即可，醫(yī)者卻反用汗法，傷及胃腸。

綜上，因醫(yī)務(wù)工作者誤診、誤辨、誤治導(dǎo)致的醫(yī)源性變證在臨床實踐中一直未能避免，此類醫(yī)源性失誤不僅會影響疾病轉(zhuǎn)歸，甚至可能影響患者生命安危以及醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)高度重視醫(yī)源性誤治的問題，深究其中原因，提升醫(yī)德修養(yǎng)、加強(qiáng)臨床思維能力、精修醫(yī)術(shù)，以避免誤治的發(fā)生。

3 誤汗變證治療關(guān)鍵

《素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗?！盵4]38此處“陽”是指“陽氣”，“陰”是指“津液”。陽氣蒸騰人體內(nèi)津液而成汗。故無論是運(yùn)用汗法還是治療發(fā)汗不當(dāng)產(chǎn)生的變證，都要究其根本。張仲景論治誤汗產(chǎn)生的不同變證始終注重“救陽氣”和“存津液”。

3.1 救陽氣 《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽因而上?！盵4]10強(qiáng)調(diào)了陽氣的重要性。《傷寒論·辨可發(fā)汗病脈證并治》明確指出汗法不當(dāng)會傷及陽氣：“凡發(fā)汗……若病不解，當(dāng)重發(fā)汗，汗多者必亡陽，陽虛不得重發(fā)汗也?！盵2]181《傷寒論》載方112首，其中90首方使用了干姜、附子、桂枝等溫陽之品，足見仲景在疾病診治過程中對陽氣的重視。

《傷寒論》第20條論述了過汗傷及衛(wèi)陽出現(xiàn)小便難、四肢微急的變證，治以桂枝湯解太陽未盡之表邪，另加炮附子固衛(wèi)陽以回營[5]。第64條論述了過汗損傷心陽出現(xiàn)心下悸，欲得按的變證，以桂枝與甘草相配，溫通心陽。第89條論述了誤汗損傷脾陽出現(xiàn)吐蛔的變證，當(dāng)以理中丸培其中土之陽，輔以烏梅丸和胃安蛔。第61條論述了誤汗重傷腎陽而出現(xiàn)虛陽外越的諸多變證，急用干姜附子湯回陽救逆。綜上，汗法運(yùn)用過程中，無論是誤汗還是過汗都可能損傷人體陽氣，臨床應(yīng)根據(jù)臟腑生理之不同，明確傷陽之根源，辨證施治，以救陽氣。

3.2 存津液 汗乃津液所化，汗法不當(dāng)最直接耗傷的即是人體津液。陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中總結(jié):“長沙論, 嘆高堅；存津液, 是真詮?！盵6]并注解“存津液是全書宗旨”?！秱摗返?1條論述了太陽病發(fā)汗過多，傷及胃陰，胃熱擾心而出現(xiàn)胃中干、煩躁不得眠等津傷輕癥，此時以水少少飲之，令胃氣和則愈；若表證仍在，又里有水飲不化，則用五苓散溫陽化氣行水。第211條論述了過汗傷陽，陽亡及陰可能出現(xiàn)譫語、脈短等陰陽俱竭的變證，若津液損耗不重，陰氣自行得復(fù)而脈和，則陽氣有根，故不死。雖未提出針對變證的處理方法，但明確了存津液的重要性。第217條論述了過汗傷津，燥屎內(nèi)結(jié)，太陽中風(fēng)轉(zhuǎn)屬陽明病，陽明病不怕證實，最慮津虛，故于太陽證罷后以大承氣湯急下存陰。綜上可知，津液在疾病的發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮著重要作用，存津液的最終目的在于調(diào)和陰陽?！秱摗返?8條云:“陰陽自和者，必自愈?！惫逝R床運(yùn)用汗法時，不僅須注重陽氣，更要顧護(hù)津液。

4 小結(jié)

本文以誤汗的四種形式例舉了產(chǎn)生的不同變證，闡述了變證的病機(jī)，究其根本還是誤汗傷及陽氣和津液。分析了誤汗發(fā)生的原因，以期當(dāng)今醫(yī)務(wù)人員注重加強(qiáng)醫(yī)德修養(yǎng)、強(qiáng)化責(zé)任意識、提高服務(wù)能力、強(qiáng)化臨床思維能力、精修醫(yī)術(shù)，提高醫(yī)技以減少醫(yī)源性變證的發(fā)生。明確了針對誤汗變證的處理應(yīng)從根本出發(fā)，始終不忘“救陽氣”和“存津液”。