木合森·牙生江 買買提吐遜·吐爾地

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（附屬口腔醫(yī)院）頜面創(chuàng)傷正頜外科 烏魯木齊 830054；2.新疆維吾爾自治區(qū)口腔醫(yī)學(xué)研究所 烏魯木齊 830054

帶線錨釘通過植入于骨皮質(zhì)內(nèi)的錨釘及配套縫線達(dá)到固定目標(biāo)軟組織目的。它改變了骨科醫(yī)生軟組織修復(fù)的方式，其在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用包括三角纖維軟骨修復(fù)[1]、指深屈肌腱修復(fù)[2]、肱二頭肌腱修復(fù)[3]以及尺側(cè)副韌帶重建等[4]。此外，帶線錨釘也成為整形外科及口腔頜面外科醫(yī)生的常用選擇，如美容手術(shù)[5]、重建手術(shù)[6]及顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)[7]?？谇活M面外科的應(yīng)用中顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)、內(nèi)眥韌帶固定術(shù)等功能修復(fù)手術(shù)利用骨軟組織錨定的原理進(jìn)行軟組織固定，而皮瓣固定等缺損修復(fù)重建手術(shù)中對軟組織儲備不足而不能直接進(jìn)行軟組織修復(fù)時，錨固技術(shù)通過剪切力以及張力來促進(jìn)軟組織愈合。長期隨訪數(shù)據(jù)的獲得和適應(yīng)證的增加暴露了錨固技術(shù)存在的問題。第一個錨釘是由金屬制成的，可以促進(jìn)軟組織到骨組織的愈合，但隨著時間的推移，金屬錨釘帶來的術(shù)后并發(fā)癥也被外科醫(yī)生報道過，例如錨釘放置部位的骨折、錨釘拔出、金屬錨釘周圍的感染和錯誤的錨釘放置[8-9]；關(guān)節(jié)周圍存在金屬錨釘干擾關(guān)節(jié)在磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）中呈現(xiàn)令人滿意的圖像[10]。人們對于錨釘在術(shù)后診斷成像的干擾及其體內(nèi)永久留置可產(chǎn)生不同程度的心理負(fù)擔(dān)[11]。微創(chuàng)外科的成熟加快了錨釘?shù)陌l(fā)展，更小的設(shè)計用于更精細(xì)的位置[10]。學(xué)者們[12-15]報道了各類帶線錨釘體外和解剖部位的生物力學(xué)數(shù)據(jù)。帶線錨釘性能的優(yōu)化以及患者對微創(chuàng)修復(fù)軟組織需求的增加，促進(jìn)了這類技術(shù)在口腔頜面外科的應(yīng)用，本文探討了該技術(shù)的基本原理、操作要點(diǎn)、錨釘種類、適用范圍及在口腔頜面外科的應(yīng)用，且提出存在的問題和將來可能的應(yīng)用前景。

1 錨固技術(shù)的基本特點(diǎn)

1.1 錨固技術(shù)

錨固技術(shù)通過帶線錨釘將軟組織附著在適當(dāng)?shù)奈恢?，保持其位置不松動或過度緊張，以促進(jìn)軟組織生理愈合。固定在骨面上的錨釘段稱為錨固段，配有縫線的一段被稱為縫合段，縫合段穿過需要固定的軟組織并生物性附著在骨面上，從而利用骨面的錨固力以維持軟組織的穩(wěn)定[16]。

1.2 操作原理

一般情況下，所有的帶線錨釘都設(shè)計成在預(yù)鉆一個錨釘?shù)闹踩肟缀缶臀挥诠莾?nèi)，錨釘?shù)墓潭ㄊ峭ㄟ^接合連接到骨內(nèi)錨上的弧、線或倒鉤以將錨鎖定在適當(dāng)位置來實(shí)現(xiàn)的。配套縫線縫合目標(biāo)軟組織，使軟組織與骨發(fā)生生物性附著。

1.3 操作要點(diǎn)

操作要點(diǎn)包括：1）選取錨釘植入部位；2）對植入部位進(jìn)行最小限度的暴露，根據(jù)骨質(zhì)使用鉆孔類、打孔類器械預(yù)備植入部位；3）將錨釘尖端與鉆孔進(jìn)行軸向?qū)R，錨釘插入器沿順時針旋轉(zhuǎn)錨釘植入鉆孔內(nèi)，直到通過目視檢查確定到達(dá)預(yù)期位置為止；4）固定錨釘后可解開插入器內(nèi)配套的縫線，縫合軟組織附著于骨面，將線結(jié)埋入軟組織。

2 錨釘?shù)姆N類和適用范圍

2.1 錨釘種類

2.1.1 金屬帶線錨釘 鈦和不銹鋼是最常用的2種金屬錨釘材料。鈦被廣泛應(yīng)用于整形外科，其本身是一種堅固、輕便的材料，還能與鐵或鋁結(jié)合。不銹鋼是碳、鉻和鐵的合金，它比普通鋼更耐腐蝕，比純鐵更堅固[17]。金屬帶線錨釘提供了堅固的固定，且臨床應(yīng)用時間較久，但仍存在不足之處，尤其在肩周應(yīng)用時較為明顯，如出現(xiàn)遷移、松動、軟骨損傷等并發(fā)癥，同時干擾MRI診斷成像[18-19]。

2.1.2 可生物降解帶線錨釘 為克服已報道的與金屬錨相關(guān)的并發(fā)癥而開發(fā)的生物可降解帶線錨釘?shù)玫搅烁鼜V泛的應(yīng)用[20]。與金屬錨釘相比，可生物降解錨釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)如下：術(shù)后成像良好、改善了生物相容性、不需要移除手術(shù)[21]?？缮锝到鈳Ь€錨釘也存在術(shù)中或術(shù)后早期的問題，術(shù)中可能出現(xiàn)的問題包括錨釘在植入過程中斷裂、錨釘未完全埋入骨中可能會損害關(guān)節(jié)軟骨、錨定位置可能出現(xiàn)移位。而術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有炎癥反應(yīng)導(dǎo)致骨溶解、囊腫形成、關(guān)節(jié)內(nèi)肉芽腫形成并腫脹[22]。

2.1.3 生物穩(wěn)定性帶線錨釘 由于某些可生物降解錨釘吸收過快，生物穩(wěn)定性帶線錨釘?shù)陌l(fā)展受到人們的重視。一種生物穩(wěn)定性錨釘——聚醚醚酮錨釘具有較高的強(qiáng)度、較強(qiáng)的力學(xué)性能、良好的耐磨性和耐熱性、優(yōu)異的耐化學(xué)性和生物性、術(shù)后成像良好、固定穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)[23]。聚醚醚酮的主要缺點(diǎn)被證實(shí)為骨結(jié)合不良[24]。

2.1.4 生物復(fù)合材料帶線錨釘 生物復(fù)合材料帶線錨釘由可生物降解的聚合物材料和促進(jìn)骨形成的生物陶瓷材料組成。最常用的生物陶瓷是β-磷酸三鈣 （β-tricalcium phosphate，β-TCP）[22]；TCP被廣泛用于骨科手術(shù)中以修復(fù)骨缺損，其具有礦物質(zhì)含量與人骨相似、優(yōu)異的生物相容性和機(jī)械抗力，并具有導(dǎo)骨性等優(yōu)點(diǎn)[25]。

2.2 適用范圍

2.2.1 骨科 1）肩：Bankart損傷修復(fù)、SLAP損傷修復(fù)、肩鎖分離修復(fù)、三角肌修復(fù)；2）足和踝：拇指外翻矯正、跟腱修復(fù)/重建、足中重建；3）肘、腕和手：舟月韌帶重建、網(wǎng)球肘修復(fù)、肱二頭肌肌腱復(fù)位；4）膝：內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶、后斜副韌帶、髂脛束肌腱固定、髕骨正位和肌腱修復(fù)。

2.2.2 口腔頜面外科 1）顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)；2）口底腫瘤切除術(shù)后錨固口底肌肉；3）口腔頜面部皮瓣固定；4）內(nèi)眥韌帶斷裂修復(fù)。

2.2.3 整形外科 1）下瞼外翻矯正；2）面癱修復(fù)；3）面部年輕化；4）鼻閥功能不良矯正。

3 錨固技術(shù)在口腔頜面外科的應(yīng)用

3.1 顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)

不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位（anterior disc displa-cement without reduction，ADDWoR）是顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）關(guān)節(jié)盤相對于下頜骨髁突處于前方和內(nèi)側(cè)位置，在進(jìn)行正常的關(guān)節(jié)運(yùn)動時不能恢復(fù)到正常位置。臨床上，由于關(guān)節(jié)盤位置異常，患者出現(xiàn)張口受限，限制下頜髁突適當(dāng)?shù)囊莆换蚬δ苄砸苿?。此外，患者在試圖張口時可能會出現(xiàn)疼痛癥狀[26]。1979年，TMJ被引入了關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)作為ADDWoR的治療選擇，報告6年內(nèi)有94%的成功率。許多外科醫(yī)生表示，關(guān)節(jié)盤在其復(fù)位的位置上穩(wěn)定時間不長，無法達(dá)到早期研究中報告的高成功率[27]。2001年，Mehra等[28]為了將前移的關(guān)節(jié)盤固定在髁突，利用關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)的方法進(jìn)行關(guān)節(jié)盤復(fù)位，可通過植入于髁突內(nèi)的錨釘保持關(guān)節(jié)盤的穩(wěn)定性。學(xué)者們[29-30]報道了術(shù)后患者疼痛、關(guān)節(jié)摩擦音和張口度都明顯改善。2015年，有學(xué)者[31]對關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)進(jìn)行改良，即在前附著松解的切口處放置游離脂肪瓣，防止切口松解處的瘢痕愈合，導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤再次前移。術(shù)后通過MRI評估術(shù)后短期（平均10個月）關(guān)節(jié)盤的穩(wěn)定性達(dá)98.6%。2018年，有學(xué)者[32]采用MRI對150例患者長期隨訪（平均26.73個月）顯示，95.71%的關(guān)節(jié)盤位置良好。改良關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)提高了術(shù)后成功率，但改良關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)因?yàn)門MJ解剖結(jié)構(gòu)特殊、術(shù)式復(fù)雜等原因，對術(shù)者要求較高，需經(jīng)嚴(yán)格訓(xùn)練，才能盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生[33]。

3.2 口底腫瘤切除術(shù)后錨固口底肌肉

下頜舌側(cè)松解入路是頜面外科舌根及口底腫瘤切除中常見的手術(shù)入路。該入路因術(shù)后口底肌肉再附著不準(zhǔn)確而可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)口腔運(yùn)動感覺功能障礙（如咀嚼、吞咽和言語）、傷口裂開和瘺管等并發(fā)癥[34]。Stanley[35]和Stringer等[36]報道了應(yīng)用下頜舌側(cè)松解入路切除口咽部腫瘤后下頜骨鉆孔懸吊口底肌肉。與其他學(xué)者口底肌肉固定方法不同的是，Dean等[37]描述了在口腔和口咽癌采用下頜舌側(cè)松解入路將病灶切除后，將3枚帶線錨釘植入下頜舌側(cè)骨皮質(zhì)將其固定在下頜骨上，再用配套的縫線將口底肌肉生物性附著于下頜骨舌面，其采用的手術(shù)方法術(shù)后瘺管發(fā)生率為13%，低于Stanley[35]和Stringer等[36]報道的下頜舌松解入路術(shù)后瘺管發(fā)生率，分別為26%和25%。該法比下頜骨鉆孔法更準(zhǔn)確地使口底肌肉再附著于下頜骨。此外，該技術(shù)具有更加快捷、操作容易等特點(diǎn)，可以節(jié)省手術(shù)時間。

3.3 口腔頜面部皮瓣固定

一直以來，口腔頜面部腫瘤切除和外傷引起的軟組織缺損患者的臨床修復(fù)治療是口腔頜面外科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)[38-39]。皮瓣以三維方式定制是最適合缺損的組織修復(fù)，也是口腔頜面部復(fù)雜三維復(fù)合缺損重建的金標(biāo)準(zhǔn)[40]。而修復(fù)口腔頜面部較大面積伴有復(fù)雜的組織缺損時對移植組織的固定較難，皮瓣自身重力作用使皮瓣下垂。這影響三維立體修復(fù)缺損且患者吞咽、發(fā)音等功能，同時重力可以間接增加縫合部位的張力使縫線松動、脫落、皮瓣發(fā)生裂開的概率增加[41]。而使用帶線錨釘是固定大型皮瓣修復(fù)缺損的一種簡單方法，它可以使軟組織皮瓣穩(wěn)定地附著在骨面上[42]。當(dāng)口腔頜面部腫瘤累及頜骨或滲透到骨膜，需要將皮瓣直接縫合到裸骨上時必須鉆出頜骨厚度才能通過縫線交叉縫合。這種縫合技術(shù)不能確保皮瓣牢固地附著，而且每次縫合都要做兩個皮質(zhì)孔，這延長了手術(shù)時間，增加了損傷神經(jīng)和動脈的風(fēng)險[43]。然而，帶線錨釘?shù)脑O(shè)計可實(shí)現(xiàn)快速、安全的固定且不需要廣泛的骨暴露，皮瓣固定在骨皮質(zhì)上免得在骨的兩個皮質(zhì)表面鉆孔。皮瓣中央部分的固定重建了解剖結(jié)構(gòu)的自然弓形，減少了呼吸、咀嚼和吞咽的影響，并可能改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。此外可降解、生物復(fù)合錨釘適合用于需要受照射的組織，放射治療沒有引起與使用帶線錨釘相關(guān)的長期并發(fā)癥[44]。

3.4 內(nèi)眥韌帶斷裂修復(fù)

內(nèi)眥是眼周組織的重要美學(xué)結(jié)構(gòu)[45]，外傷性鼻眶篩竇骨折、腫瘤切除、先天畸形、顱面暴露和年齡增長均可導(dǎo)致內(nèi)眥韌帶（medial canthal tendon，MCT）斷裂[46]。準(zhǔn)確地確定MCT的解剖插入點(diǎn)并在眼眶內(nèi)側(cè)壁處實(shí)現(xiàn)安全固定是至關(guān)重要的。各種技術(shù)已被描述為MCT固定術(shù)，經(jīng)鼻縫合術(shù)是最常用的，一些外科醫(yī)生建議使用同側(cè)固定技術(shù)，如不銹鋼螺釘或鈦微型鋼板固定。這些固定方法需要廣泛解剖鼻骨、技術(shù)難度大且容易感染[47]。Okazaki等[48]報道了使用帶線錨釘將MCT重新固定到眶內(nèi)側(cè)壁的3例病例報告并取得了良好的肌腱固定效果，有學(xué)者[49]在2015年的一項研究中提出的同側(cè)MCT錨固定術(shù)在臨床上獲得肯定。MCT錨固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括有限的暴露、對側(cè)眶骨的最小解剖、節(jié)省時間、操作簡單。然而當(dāng)眼眶內(nèi)側(cè)位置不正常或缺乏足夠的骨量時錨固技術(shù)在MCT的應(yīng)用相對局限。

4 總結(jié)與展望

錨固技術(shù)創(chuàng)傷小，操作步驟簡單，與傳統(tǒng)軟組織固定技術(shù)相比具有長期穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)；錨釘在材料和設(shè)計方面的改進(jìn)使其成為了更安全的功能性植入物；但不足之處在于材料費(fèi)用高，骨或軟組織存在病理狀態(tài)時不適用。

如今國內(nèi)外廣泛應(yīng)用錨固技術(shù)以固定關(guān)節(jié)盤。此外，其應(yīng)用于轉(zhuǎn)移皮瓣的固定是一種簡單又具有穩(wěn)定性的軟組織固定方式。隨著錨固技術(shù)的逐漸成熟、錨釘性能的優(yōu)化以及對微創(chuàng)操作手術(shù)理念的重視，錨固技術(shù)將來在口腔頜面外科領(lǐng)域具有更大的應(yīng)用前景。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。