葉晗駿 邱根祥 方 佳 許寶才 王靜松

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 衢州市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 衢州 324002

3 杭州市臨平區(qū)中醫(yī)院 浙江 杭州 311100

小兒喘息性支氣管炎（下稱“喘支”）是兒童時(shí)期常見(jiàn)的一種呼吸道疾病，是由細(xì)菌、病毒、支原體等病原微生物引起的支氣管黏膜炎癥，多繼發(fā)于上呼吸道感染，以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息為主要表現(xiàn)［1］。目前，西醫(yī)對(duì)小兒喘支的治療主要以抗感染和舒張支氣管以及對(duì)癥治療為主。中醫(yī)藥治療本病有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在對(duì)癥狀的控制療效好且副作用較小的同時(shí)，對(duì)于提高患兒免疫力和減少發(fā)病有著重要意義。邱根祥主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，衢州雷氏醫(yī)學(xué)代表性傳承人，現(xiàn)任中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)綜合兒科分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事、兒科分會(huì)副主任委員。邱根祥主任中醫(yī)師從事中醫(yī)兒科疾病臨床與科研30余載，擅長(zhǎng)治療小兒呼吸、消化等系統(tǒng)疾病，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸?guī)煆那駧煟S臨床抄方，收獲良多，現(xiàn)將其診治小兒喘支的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 辨治經(jīng)驗(yàn)

1.1 辨證施治，外感風(fēng)邪內(nèi)壅滯：邱師認(rèn)為，小兒喘支發(fā)病多由于外感風(fēng)邪而內(nèi)有壅滯。雷豐有云：“小兒之病，時(shí)病為多，若不于治時(shí)病之法研究于平日，則臨證未免茫然無(wú)據(jù)?！绷敖钥芍虏。L(fēng)邪為百病之長(zhǎng)，常為致病之先導(dǎo)，又常兼它邪而發(fā)病，故風(fēng)邪之中，又有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)痰、夙風(fēng)之別。小兒感受風(fēng)寒之后，多致肺氣不通而表現(xiàn)為咳嗽喘閉，胸悶氣急。小兒為純陽(yáng)之體，感受風(fēng)寒之后易于從陽(yáng)化熱，發(fā)為風(fēng)熱，或感受風(fēng)熱之邪，二者都可表現(xiàn)為風(fēng)熱閉肺。小兒脾常不足，脾主土而運(yùn)水濕，水濕不行而痰濕聚，外受風(fēng)邪引動(dòng)伏痰而成風(fēng)痰。小兒肝常有余，肝陽(yáng)亢而肝陰不足，肝陽(yáng)易化燥生風(fēng)，此為體內(nèi)之夙風(fēng)。

肺氣不清而咳嗽發(fā)，脾胃不足而痰濕生。邱師認(rèn)為小兒喘支發(fā)病除外感風(fēng)邪外，還與小兒內(nèi)有壅滯不無(wú)關(guān)系。壅滯之分，不外乎氣滯、痰飲、濕熱、血瘀。若氣滯不行，則百病由生。脾氣不通，肺不宣降，會(huì)造成津液輸布無(wú)常而痰濕凝聚。風(fēng)邪引觸伏痰而發(fā)為咳嗽咳痰，肺氣郁閉故伴有喘息氣急癥狀。小兒為純陽(yáng)之體，感邪之后易于從陽(yáng)化熱，痰濕化熱而成濕熱。濕熱之邪郁于內(nèi)而發(fā)于外，故小兒喘支發(fā)病時(shí)多見(jiàn)咽紅腫痛、胸膈滿悶、身熱面赤、口干等癥狀。氣機(jī)失調(diào)，則血液難以流通，氣滯不行，故血行受阻而瘀滯。

1.2 分期論治，開(kāi)閉去實(shí)理中州：邱師提出，小兒喘支辨證分期有急性發(fā)作期和慢性調(diào)治期。在急性發(fā)作期多運(yùn)用開(kāi)閉去實(shí)之法以緩解患兒癥狀，使患兒咳嗽咳痰、喘息氣急的癥狀得到有效控制。在慢性調(diào)治期運(yùn)用雷氏補(bǔ)氣升陽(yáng)法治之，補(bǔ)氣升陽(yáng)法以李東垣補(bǔ)中益氣湯為主方，藥用西潞參、上黃芪、于潛術(shù)、粉甘草、廣陳皮、當(dāng)歸身、綠升麻、柴胡梢、生姜、紅棗。標(biāo)本兼治，以全其功。

論治小兒喘支，首在開(kāi)閉。小兒外感風(fēng)邪，肺氣郁閉于里而難發(fā)于外，故有咳嗽喘息氣急之癥。開(kāi)閉意在宣肺平喘，故運(yùn)用麻黃、杏仁等開(kāi)肺閉而平喘息，散風(fēng)邪而止咳嗽。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案·喘》中指出：“在肺為實(shí)，在腎為虛。”清代林珮琴在《類證治裁·喘證》中云：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎?！笨梢?jiàn)喘息之證，治當(dāng)去肺實(shí)為主。根據(jù)壅滯之不同病機(jī)，運(yùn)用理氣、化痰、清熱、化瘀之法。因氣滯不行，常以炒枳殼、陳皮等理氣行滯。若咳嗽痰多，常在處方中運(yùn)用二陳湯加味以達(dá)到痰濕止而咳嗽清、肺氣通而脾肺平的效果。痰熱之癥，當(dāng)用瓜蔞皮、浙貝母等清化痰熱。氣滯血瘀時(shí)，加用行氣散瘀之品，如炒枳殼、陳皮等。壅滯凈而外邪難入，肺氣通而百病難侵。

進(jìn)入慢性調(diào)治期后，此時(shí)患兒外邪已去，壅滯已除，但正氣仍未完全恢復(fù)，處于正虛邪戀的狀態(tài)。此類患兒多先天稟賦不足，肺脾氣虛，較一般患兒易于感受外邪而發(fā)病，故運(yùn)用雷氏補(bǔ)氣升陽(yáng)法調(diào)理中州，其治則治法在于健脾、益氣、升陽(yáng)、和陰陽(yáng)。小兒脾常不足，運(yùn)化不及而水濕不行。在治療時(shí)若只從標(biāo)治，一味燥濕化痰，雖可去一時(shí)之痰飲，但因病因未除，仍然容易反復(fù)發(fā)作。故治療時(shí)當(dāng)從健脾而入，脾得健自升，水濕乃去。小兒外感諸邪，總因正氣不足，故在治療時(shí)重視補(bǔ)益肺脾之氣，正氣足而邪難入，中州健則百病難侵。小兒為稚陰稚陽(yáng)，又為純陽(yáng)之體，故在治療時(shí)，常需顧護(hù)陽(yáng)氣。此類患兒在此基礎(chǔ)上多有先天稟賦虛弱，陽(yáng)氣不足，故較一般患兒更易感受外邪。邱師常在運(yùn)用補(bǔ)益肺脾之藥外，加用桂枝、仙靈脾等溫通陽(yáng)氣，使小兒陽(yáng)氣充足，達(dá)到資后天以養(yǎng)先天、養(yǎng)氣血以益肌體的目的。陰陽(yáng)為萬(wàn)事萬(wàn)物之根本，陰陽(yáng)調(diào)和則萬(wàn)物自如。小兒之病多因陰陽(yáng)不能調(diào)和，故調(diào)和陰陽(yáng)對(duì)于小兒生長(zhǎng)發(fā)育與健康有著重要意義。通過(guò)分期論治，喘支患兒在急性期控制了癥狀，在慢性調(diào)治期增強(qiáng)了免疫力，收獲良好療效。

2 驗(yàn)案舉隅

汪某，男，9歲。2020年10月3日初診：主訴：咳嗽伴喘息3天?，F(xiàn)病史：患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，痰多色黃、黏稠難咯，伴有喘息，可聞及喘鳴音?；純杭韧l(fā)作時(shí)至外院治療，予霧化吸入、抗炎、平喘等對(duì)癥治療，當(dāng)時(shí)癥狀可控制，后仍反復(fù)發(fā)作?？滔略\見(jiàn)：咳嗽咳痰伴喘息，可聞及喘鳴音，鼻塞流濁涕，稍有鼻衄，口干，胃納欠佳，夜寐不安，尿色偏黃，大便干結(jié)，舌紅、苔黃膩，脈浮數(shù)。心臟聽(tīng)診無(wú)殊。肺部聽(tīng)診有濕啰音及哮鳴音。輔助檢查：白細(xì)胞檢測(cè)14.7×109/L，中性粒細(xì)胞11.5×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白11.62mg/L，血清淀粉樣蛋白144.1mg/L，吸入和食入過(guò)敏源檢測(cè)提示總IgE 197IU/mL，屋塵螨/粉塵螨40.68IU/mL。西醫(yī)診斷：急性喘息性支氣管炎。中醫(yī)診斷：喘證，辨為痰熱閉肺證。治法：健脾化痰，宣肺平喘。處方：雷氏宣肺痰喘寧散加減。用藥：蜜麻黃6g，杏仁、桔梗、姜半夏、陳皮、白茅根、黃芩、竹茹、辛夷、白芷各9g，茯苓、炒蘇子、葶藶子、炒枳殼各10g，川貝2g，炒白芍、炒薏苡仁各15g。7劑，每日1劑，早晚2次沖服。2020年10月10日二診：服藥7天后，上述癥狀好轉(zhuǎn)，仍有少許咳嗽。舌淡紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。上方加地龍6g。7劑，用法同上。2020年10月17日三診：服藥2周后，患兒上述癥狀消失。復(fù)查炎癥指標(biāo)提示：白細(xì)胞檢測(cè)8.7×109/L，中性粒細(xì)胞5.5×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白3.62mg/L，血清淀粉樣蛋白6.1mg/L?；純喊Y狀好轉(zhuǎn)，炎癥指標(biāo)正常?？紤]患兒脾肺不足，易于感受外邪侵襲，擬雷氏補(bǔ)氣升陽(yáng)法調(diào)治，用藥：蜜黃芪15g，炒白術(shù)、黨參、茯苓、陳皮、桂枝、當(dāng)歸各10g，蜜遠(yuǎn)志、石菖蒲各9g，防風(fēng)、炙甘草各6g。上方續(xù)服數(shù)月，患兒家長(zhǎng)訴患兒體質(zhì)明顯增強(qiáng)，要求膏方調(diào)理，予膏方一料，后隨訪訴患兒未再發(fā)作。

按：該患兒先天稟賦不足，更兼過(guò)敏體質(zhì)，感邪之后易于反復(fù)發(fā)作，多方就診后雖可緩解一時(shí)癥狀，但宿根未除，此次運(yùn)用雷氏宣肺痰喘寧治療后，癥狀得到控制，后運(yùn)用雷氏補(bǔ)氣升陽(yáng)法收功。肺脾氣虛，易于感受外邪，又伴過(guò)敏之物，故感邪后多發(fā)喘息?；純嚎人钥忍?，伴有喘息，辨證為急性喘息性支氣管炎，中醫(yī)診斷為喘證，痰熱閉肺證。治療選用雷氏宣肺痰喘寧顆粒治療。方中蜜麻黃、杏仁宣肺平喘為君藥，茯苓、陳皮、炒薏苡仁健脾化痰為臣藥，姜半夏、桔梗、炒蘇子、葶藶子、川貝、化痰止咳，白茅根涼血止衄，辛夷、白芷宣通鼻竅，共為佐藥。諸藥合用，共奏健脾化痰、宣肺平喘之效。該患兒發(fā)病時(shí)喘息較重，故加用紫蘇子、葶藶子下氣平喘，又伴有鼻衄，加用白茅根涼血止血。綜合患兒癥狀，治以健脾化痰、宣肺平喘之法?；純捍Y狀得到控制之后，又以補(bǔ)氣升陽(yáng)之法調(diào)補(bǔ)脾肺，竟數(shù)月之功而使患兒諸癥皆平，后更有外感難侵之體。標(biāo)本兼治，以全其功。

3 小結(jié)

邱師臨床治療小兒喘息性支氣管炎時(shí)，除卻常用的宣肺化痰平喘法外，更重理氣健脾之功，常運(yùn)用雷氏宣肺痰喘寧顆粒，以期達(dá)到痰濕止而咳嗽清、肺氣通而脾肺平的效果。后期更重視調(diào)補(bǔ)脾肺，以雷氏補(bǔ)氣升陽(yáng)法治之，達(dá)到有效減少患兒發(fā)病率的作用。此外，尋求病因亦不可或缺，多數(shù)患兒過(guò)敏源檢測(cè)表現(xiàn)為陽(yáng)性，提示本病發(fā)生與過(guò)敏聯(lián)系密切，因此，邱師常囑患兒家長(zhǎng)避免接觸過(guò)敏之物。雙管齊下，以期達(dá)到治療本病的目的。