宋 波

（煙臺(tái)市蓬萊中醫(yī)醫(yī)院骨傷三科，山東 煙臺(tái)，265600）

足踝在暴力、工傷、車禍等外傷后，會(huì)因?yàn)槠つw較薄而易發(fā)生皮下組織缺損，傷情嚴(yán)重者會(huì)致使骨骼、深部肌腱等外露，影響患者的生活質(zhì)量，施以有效治療對(duì)改善傷情意義重大[1-2]。負(fù)壓封閉引流術(shù)可促使患者創(chuàng)傷處肉芽組織再生，以植皮的方式取得優(yōu)質(zhì)的傷情改善效果[3]。雖然負(fù)壓封閉引流與穿支皮瓣移植方案配合應(yīng)用能獲取一定的效果，但是圍術(shù)期同時(shí)開展有效護(hù)理干預(yù)，則可更好控制患者的應(yīng)激反應(yīng)程度，促進(jìn)效果的提高[4]。常規(guī)護(hù)理方案在負(fù)壓封閉引流方案與穿支皮瓣移植圍術(shù)期的應(yīng)用，雖然可獲取一定的效果，但是其針對(duì)性不強(qiáng)，應(yīng)用價(jià)值并不理想。綜合護(hù)理是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的一種，可為患者提供全面、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，保證護(hù)理的質(zhì)量，為治療效果的提高奠定基礎(chǔ)。本研究主要評(píng)定踝軟組織缺損負(fù)壓封閉引流聯(lián)合穿支皮瓣移植圍術(shù)期應(yīng)用綜合護(hù)理的價(jià)值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年5月煙臺(tái)市蓬萊中醫(yī)醫(yī)院的足踝軟組織缺損患者共計(jì)60例，開展計(jì)算機(jī)隨機(jī)化方法分組處理，每組30例。試驗(yàn)組男18例，女12例；年齡21～55歲，平均年齡（43.55±6.38）歲；受傷時(shí)間2～23 h，平均受傷時(shí)間（12.52±3.58）h。對(duì)照組男17例，女13例；年齡21～56歲，平均年齡（44.01±7.54）歲；受傷時(shí)間2～24 h，平均受傷時(shí)間（12.37±3.60）h 。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均知情同意參與本研究，且本研究已被煙臺(tái)市蓬萊中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨科軟組織損傷診療》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②重要器官功能基本正常者；③可正常交流者；④認(rèn)知功能良好者；⑤無手術(shù)禁忌證者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳或妊娠期婦女；②合并血液系統(tǒng)疾病者；③存在其他骨折或損傷者；④合并免疫系統(tǒng)疾病者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥有精神疾病史者；⑦中途退出研究者。

1.3 方法

兩組均施以負(fù)壓封閉引流方案與穿支皮瓣移植方案，開展負(fù)壓封閉引流治療前徹底清除壞死的組織，固定骨折部位，修復(fù)肌腱損傷，保留可疑組織，負(fù)壓封閉引流術(shù)材料按照創(chuàng)面大小剪裁，皮膚與護(hù)創(chuàng)材料固定后，以透性生物膜于護(hù)創(chuàng)材料外部粘貼覆蓋。負(fù)壓封閉引流術(shù)后施以皮瓣移植術(shù)治療，術(shù)后開展2周的保暖干預(yù)，并支架固定，常規(guī)施以抗生素預(yù)防感染。

對(duì)照組于圍術(shù)期施以常規(guī)護(hù)理方案，即由護(hù)理人員開展患者的心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)手術(shù)體位，并進(jìn)行術(shù)前與術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)的講解，若患者存在疑問，則耐心解答。

試驗(yàn)組于圍術(shù)期施以綜合護(hù)理干預(yù)，①術(shù)前準(zhǔn)備。予以體位訓(xùn)練、心理護(hù)理，依據(jù)患者對(duì)于傷情的具體認(rèn)知程度施以個(gè)體化的護(hù)理，敏感度較高者多數(shù)存在焦慮、恐懼等心理，應(yīng)盡量滿足患者醫(yī)療知識(shí)需求，充分講解手術(shù)的優(yōu)勢(shì)、方式等，盡量消除其存在的不良心理障礙。體力許可時(shí)可在術(shù)前3 d施以雙小腿的強(qiáng)迫體位，用以翻身訓(xùn)練的指導(dǎo)，促使患者能夠更好掌握術(shù)式體位。訓(xùn)練患者以正確的方式應(yīng)用便盆、尿壺等，確保術(shù)后可在床上順利大小便。若患者對(duì)自身傷情不上心，則應(yīng)告知其手術(shù)的重要性?；颊咝g(shù)后需要將肢體抬高用以制動(dòng)，應(yīng)積極告知其肢體固定的意義，并正確指導(dǎo)。②負(fù)壓封閉引流準(zhǔn)備。充分了解創(chuàng)傷情況，查看肢體創(chuàng)面周圍相關(guān)皮膚有無瘢痕、感染與破損，并定期開展消毒干預(yù)。術(shù)前1 d備皮，以洗必泰清洗供區(qū)皮膚。常規(guī)超聲檢查患者的脛前、脛后血流，確保不存在供血問題。③負(fù)壓封閉引流術(shù)后護(hù)理。詳細(xì)為患者和其家屬講解功能鍛煉、飲食等的重要性，飲食以高纖維素、高蛋白質(zhì)為主，不可食用辛辣、過甜、油膩等的食物，囑咐患者應(yīng)勤翻身，定時(shí)深呼吸鍛煉，避免長時(shí)間臥床而出現(xiàn)深靜脈血栓、肌肉萎縮、便秘、墜積性肺炎等并發(fā)癥。術(shù)后適當(dāng)將患肢抬高10°～20°，保證引流管口處于較低處。可定時(shí)以0.9%氯化鈉溶液加肝素鈉溶液沖洗管道，以此加快創(chuàng)面內(nèi)血塊、壞死組織的排出。定時(shí)進(jìn)行引流、負(fù)壓封閉等情況的記錄。負(fù)壓范圍應(yīng)控制在-60～-20 kPa，使得積血、積液充分流出，促使肉芽組織的生長。中心負(fù)壓接通后，負(fù)壓封閉引流敷料無貼附或塌陷，且存在局部凸起，則表示輔料封閉性不佳，應(yīng)積極找出原因，并施以針對(duì)性的處理，在必要時(shí)，應(yīng)進(jìn)行敷貼的更換。患者返回病房內(nèi)，應(yīng)仔細(xì)檢查引流管，若存在松動(dòng)的情況，可重新加固處理，防止張力過大而脫落。若需要搬動(dòng)患者，應(yīng)夾閉引流管，防止引流液反流而出現(xiàn)感染的情況。記錄患者的引流袋24 h內(nèi)液體的量、性質(zhì)與顏色，定時(shí)查看敷料有無脫落，并查看是否存在滲出或壞死組織，敷料異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理。④皮瓣移植術(shù)后護(hù)理。強(qiáng)化皮瓣溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、腫脹程度等的觀察，術(shù)后24 h內(nèi)每小時(shí)記錄1次，24 h后每3小時(shí)記錄1次。常規(guī)情況下移植后皮瓣表面溫度2 h內(nèi)即能恢復(fù)，若供區(qū)顏色與皮瓣顏色不一致，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)遲鈍，且表皮腫脹，應(yīng)強(qiáng)化重視，并施以針對(duì)性的處理。麻醉后患者會(huì)出現(xiàn)疼痛難忍的情況，應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑施以疼痛干預(yù)，引導(dǎo)患者家屬適當(dāng)與患者溝通，促進(jìn)患者注意力的分散。鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，以此預(yù)防肌肉萎縮、靜脈血栓的發(fā)生?；颊咔逍押笾笇?dǎo)其開展足趾輕微活動(dòng)，術(shù)后第2天施以雙側(cè)踝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)，術(shù)后第3天開展雙側(cè)大腿股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練，術(shù)后第7天施以CPM機(jī)械輔助下的相關(guān)屈髖屈膝活動(dòng)。⑤并發(fā)癥護(hù)理。對(duì)于感染者應(yīng)適當(dāng)增加換藥的頻率，并記錄好病情。術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一為動(dòng)靜脈危象，常在術(shù)后1～3 h出現(xiàn)，可出現(xiàn)毛細(xì)血管不充盈、表面溫度降低、皮瓣顏色蒼白等癥狀，護(hù)理人員應(yīng)施以針對(duì)性的干預(yù)，若全皮瓣腫脹明顯，則仔細(xì)檢查有無皮瓣蒂壓迫的情況，若壓迫嚴(yán)重，可將縫線拆除以緩解壓迫。應(yīng)佩戴無菌手套按摩皮瓣蒂，從患者皮瓣末端擠壓至皮瓣蒂，促進(jìn)血液回流，或可施以小切口放血處理，以此更好地減輕皮瓣內(nèi)的腫脹壓力。對(duì)于血管痙攣應(yīng)及時(shí)給予解痙藥干預(yù)。負(fù)壓封閉引流術(shù)后應(yīng)確保創(chuàng)面處于負(fù)壓的狀態(tài)，并做好相關(guān)的記錄工作。皮瓣移植術(shù)后易因?yàn)檠\(yùn)差而出現(xiàn)皮瓣腫脹的情況，應(yīng)動(dòng)態(tài)記錄腫脹分級(jí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理。⑥疼痛護(hù)理。皮瓣移植會(huì)產(chǎn)生較大的創(chuàng)面，麻醉藥效過后會(huì)出現(xiàn)明顯的疼痛感，應(yīng)盡量為患者營造干凈、明亮的病房，適當(dāng)播放輕快的音樂來轉(zhuǎn)移患者的疼痛注意力，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑施以鎮(zhèn)痛藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

評(píng)定相關(guān)方案干預(yù)后兩組足踝軟組織缺損患者治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況，并評(píng)定兩組住院時(shí)間、護(hù)理滿意度。①干預(yù)效果：參考《AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)》[6]，<60分為差，60～80分為良，81～100分為優(yōu)，總有效率 =（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②并發(fā)癥：包括下肢深靜脈血栓、皮瓣腫脹、肺部感染、壓瘡，并發(fā)癥發(fā)生率=（下肢深靜脈血栓+皮瓣腫脹+肺部感染+壓瘡）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③護(hù)理滿意度：開展煙臺(tái)市蓬萊中醫(yī)醫(yī)院自制問卷調(diào)查表的評(píng)定，信度為0.85，效度為0.82，總分0～100分，評(píng)分越高，即代表于護(hù)理服務(wù)滿意程度越高，主要內(nèi)容為：感知質(zhì)量；護(hù)理需求滿足情況；行動(dòng)支持；護(hù)理人員儀表形象；病房環(huán)境布置；提供的生活護(hù)理；服務(wù)態(tài)度；技術(shù)操作；護(hù)士責(zé)任心；護(hù)理效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析工具使用SPSS 23.0軟件，計(jì)量資料呈正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)效果比較

試驗(yàn)組總有效率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)效果比較 [n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.3 兩組住院時(shí)間、護(hù)理滿意度比較

試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組，護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組住院時(shí)間、護(hù)理滿意度比較 （±s）

表3 兩組住院時(shí)間、護(hù)理滿意度比較 （±s）

組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d） 護(hù)理滿意度（分）試驗(yàn)組 30 16.35±3.22 92.36±4.12對(duì)照組 30 25.62±2.98 87.53±6.29 t 11.573 3.518 P<0.001 <0.001

3 討論

足踝軟組織缺損會(huì)致使患者發(fā)生無菌性炎性反應(yīng)、微循環(huán)障礙等，表現(xiàn)為足踝疼痛、腫脹等[6-7]。足踝處相關(guān)皮膚處較薄，發(fā)生缺損后，常難以自行愈合[8]。因此，需積極采取有效措施來控制患者的傷情。負(fù)壓封閉引流與穿支皮瓣移植方案用以足踝軟組織缺損的治療，可有效去除創(chuàng)面滲出液，控制感染率，減少換藥的次數(shù)，使得肉芽組織更好地生長，于患者圍術(shù)期開展有效護(hù)理干預(yù)，可更好地降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)與傷口的愈合[9-11]。

本研究中，試驗(yàn)組患者總有效率較對(duì)照組高（P<0.05）；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）；試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組，護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果評(píng)定提示，圍術(shù)期綜合護(hù)理的開展，能提高足踝軟組織缺損患者的預(yù)后效果，控制并發(fā)癥發(fā)生率及縮短康復(fù)時(shí)間，且患者對(duì)于護(hù)理服務(wù)的滿意程度較高。術(shù)前開展負(fù)壓引流管護(hù)理，維持引流處于通暢狀態(tài)，針刺氣泡重新貼膜、肝素鈉鹽水沖管等措施，能保證負(fù)壓裝置的有效性；術(shù)后定時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)情況，做好皮瓣危象的記錄并定時(shí)報(bào)告，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理[12-13]。圍術(shù)期綜合護(hù)理可通過護(hù)理人員的責(zé)任心、觀察能力等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并以正確的護(hù)理對(duì)策處理，與后期功能訓(xùn)練相結(jié)合，能更好地促進(jìn)患者恢復(fù)[14-15]。在負(fù)壓封閉引流方案與穿支皮瓣移植方案開展中應(yīng)用綜合護(hù)理，可有效降低手術(shù)的難度，避免手術(shù)時(shí)間過長而引發(fā)并發(fā)癥，保證皮瓣存活，促進(jìn)效果的提高[16-17]。

綜上所述，在踝軟組織缺損負(fù)壓封閉引流聯(lián)合穿支皮瓣移植圍術(shù)期應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)，能促使效果的提高，提高患者的滿意度，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率與縮短康復(fù)時(shí)間。