林娟

病案是指醫(yī)生在對患者進行診斷及治療時的相關(guān)記錄，會對患者的疾病診斷、治療方式、病情變化及疾病轉(zhuǎn)歸等方面進行記錄，具有一定的法律效應(yīng)。且在病案中，除了疾病的相關(guān)資料以外，還包括患者的相關(guān)基本信息、溝通診療信息及知情同意等資料[1]。由于在常規(guī)管理下的管理人員水平與能力參差不齊，會延緩工作進程。由此，需要實施以新型的護理管理，從而達到更為理想的管理效果。而在相關(guān)研究中指出，精細化管理是一種新型的管理概念，主要的開展方式為遵循精細化思路，完善薄弱環(huán)節(jié)，在各個醫(yī)院中獲得的廣泛應(yīng)用的結(jié)果[2]。建立較為理想的精細化管理體系，不僅要整合患者個人健康檔案、門診病歷、住院病歷及體檢信息，更重要的是集成患者在醫(yī)院就醫(yī)過程中的全部診斷、治療、預(yù)防、保健等信息，包括個人基本信息、醫(yī)生與護士所撰寫的各種醫(yī)療文書記錄、用藥信息、檢驗數(shù)據(jù)以及患者生命體征的各種原始記錄[3]。本研究對200 份病案進行分析，旨在探究精細化管理的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取福建省漳州市醫(yī)院病案資料共計200 份，病案所屬患者均為福建省漳州市醫(yī)院治療患者，病案資料完整，選取2021 年1—6 月100 份病案作為對照組，選取2021 年7—12 月100 份病案作為觀察組。觀察組心內(nèi)科32 份，消化內(nèi)科24 份，普外科21 份，骨科23 份；對照組心內(nèi)科35 份，消化內(nèi)科22 份，普外科24 份，骨科19 份。兩組病案基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進行比較。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

對照組：采用常規(guī)管理，在患者住院后，主治醫(yī)師對患者進行問詢，收集其基本信息及病情狀況，在患者出院后科室經(jīng)過自查后，指派專人交到病案室保存。病案室對病案進行篩查，若病案不合格應(yīng)及時通知經(jīng)管醫(yī)師整改并提交整改后的病案資料。

觀察組：采用精細化管理，具體如下：（1）對主治醫(yī)師及工作人員進行專業(yè)培訓(xùn)，直到學(xué)習(xí)人員能夠熟練掌握病案首頁填寫要求、日常案例記錄及注意事項等，經(jīng)考核合格后方可上崗。（2）當(dāng)患者入院后，及時使用有效身份證件辦理入院并建立病案，經(jīng)護理人員指導(dǎo)正確填寫患者基本信息。在病案首頁中填寫疾病分類代碼，主治醫(yī)生應(yīng)對相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進行嚴(yán)格把控。（3）主治醫(yī)生審核病案的起始頁碼相關(guān)化驗單數(shù)量，保證各環(huán)節(jié)都有專業(yè)的負(fù)責(zé)人簽字。主治醫(yī)生每日將患者病情記錄并建立電子的方案，將患者的信息及時錄入醫(yī)院數(shù)據(jù)庫。利用信息系統(tǒng)事前提醒、警示預(yù)警、自動識別等機制，在醫(yī)師書寫時能夠使其提前發(fā)現(xiàn)在病案書寫時的問題，及時糾正。同時還可及時找出出現(xiàn)問題的病案，將質(zhì)控結(jié)果實時反饋給醫(yī)師，方便醫(yī)師修改，保證病案的質(zhì)量，督促醫(yī)療核心制度貫徹執(zhí)行，降低病案質(zhì)量缺陷發(fā)生率，使得病案質(zhì)量更高。在患者出院后應(yīng)及時審核，若病案經(jīng)主治醫(yī)師審核后無缺項可送交病案室，經(jīng)過病案管理人員進行簽收、核對，將病案整合完善進行訂正，轉(zhuǎn)入編碼環(huán)節(jié)，編碼完成后進行保存。（4）執(zhí)行嚴(yán)格的病案管理標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立專門的微信公眾號，患者通過微信公眾號到病案室進行借閱。定期對病案質(zhì)控情況進行總結(jié)分析，討論在智能質(zhì)控病案質(zhì)量管理中出現(xiàn)的問題，明確當(dāng)前臨床工作中的質(zhì)控要點，并將優(yōu)秀的病例與具有代表性問題的病例制作展板進行討論分析。每月定期上傳關(guān)于智能質(zhì)控病案質(zhì)量管理中出現(xiàn)的問題，科室應(yīng)高度重視，將相關(guān)的問題傳遞給醫(yī)生，并進行專家意見總結(jié)，整改病例質(zhì)量管理，采取閉環(huán)管理持續(xù)改進病案質(zhì)量。（5）不定期考核：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不定期對病案資料進行現(xiàn)場考核，根據(jù)考核結(jié)果開展會議進行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）CD-10 編碼正確率：對兩組CD-10 編碼正確情況進行觀察記錄。（2）病案管理滿意度：滿意度由院領(lǐng)導(dǎo)進行評估，采用本院自制的調(diào)查問卷（Cronbach's α=0.853）進行評價，分值為100 分，＞90 分為非常滿意，60 ～90分為滿意，＜60 分為不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。③病案管理優(yōu)良率：采用自制質(zhì)量評估表（Cronbach's α=0.824），從病案書寫、重大檢查記錄、診療行為記錄、歸檔時間四個方面，由院領(lǐng)導(dǎo)對兩組病案管理質(zhì)量進行評估，滿分為10 分，9 ～10 分為優(yōu)，6 ～8分為良，＜6 分為差。管理優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料（CD-10 編碼正確率、病案管理滿意度、病案管理優(yōu)良率）以n（%）描述，行χ2檢驗，計量資料以（±s）描述，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CD-10 編碼正確率比較

與對照組（90.00%）比較，觀察組（98.00%）有著更高的CD-10 編碼正確率，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組CD-10 編碼正確率比較[例（%）]

2.2 兩組病案管理滿意度比較

與對照組（91.00%）比較，觀察組（98.00%）有著更高的病例管理滿意度，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病案管理滿意度比較[例（%）]

2.3 兩組病案管理優(yōu)良率比較

與對照組（87.00%）比較，觀察組（96.00%）有著更高的病案管理優(yōu)良率，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組病案管理優(yōu)良率比較[例（%）]

3 討論

病案不僅是患者的基礎(chǔ)資料，還是對患者的治療、病程、病情進行較為完整的記錄，從而可對患者的診療過程及醫(yī)院情況進行反映[4]。而作為在醫(yī)院中相對重要的一種文字信息記錄方法，病案中應(yīng)將患者自入院到出院的全部信息進行較為詳細的記錄，并將其保存好，以便患者、醫(yī)生及時地查閱[5]。而在較為特殊的病案上，則常被用于科研教學(xué)、臨床參考及緊急事故處理，也可作為法律的相關(guān)依據(jù)。因此病案的記錄，需要完善較為真實、準(zhǔn)確、規(guī)范的管理，除了在關(guān)注患者的隱私相關(guān)的同時，也能為醫(yī)學(xué)科學(xué)中的科研、醫(yī)療等提供較為有效的信息[6]。

常規(guī)的管理模式是相對較為簡單的一種管理方式，而在管理的人員分布上，則主要由主治醫(yī)師及病案室負(fù)責(zé)，考慮到由于在檢查去掉的嚴(yán)謹(jǐn)，產(chǎn)生了對于病案管理質(zhì)量的影響。而在新型的管理中，精細化管理相對于常規(guī)的管理，屬于一類具有較高理想的管理手段。首先需要更好地促進工作人員工作質(zhì)量的提高，通過不同的管理機制，使得員工的工作潛能得到更為理想的激發(fā)，將在管理過程中的各項工作進行精細化管理，落實到每項的工作環(huán)節(jié)。而實施精細化管理可以讓病案管理的組織結(jié)構(gòu)得到了一定的增強，將開展的管理責(zé)任更為明確到每位工作人員中，做到更為理想的對于管理工作日清日結(jié)，并且需要保證在管理上的歸檔和歸還病例，從而可以使得病案資料的完整性得到保證。且在管理的過程中，領(lǐng)導(dǎo)進行不定期的考核，若發(fā)現(xiàn)了相關(guān)的問題，應(yīng)及時對問題進行分析糾正[7-8]。在對記錄的病案完善相關(guān)的檢查過程中，對于檢查標(biāo)準(zhǔn)的恒定是主要的方向標(biāo)。其更為理想地達到對構(gòu)建病案質(zhì)量體系應(yīng)從5 個維度出發(fā)（包括傳承醫(yī)院要求、貼近臨床、注意邏輯、提高消毒及獎勵優(yōu)秀），并在開展的檢查上，更為關(guān)注在主訴、首次病程記錄、查房記錄等多個方面的病案書寫的記錄與情況，同時對于書寫質(zhì)量的評價方法[9]。則重點應(yīng)檢查疾病的判斷是否有依據(jù)，診療是否符合在我國相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，對異常的指標(biāo)是否及時的處理，在查房中是否出現(xiàn)疑難雜癥等；并且應(yīng)加強對青年醫(yī)師的臨床思維培養(yǎng)，達到更為理想的強化診斷思路及教學(xué)醫(yī)師的結(jié)果[10]。

本研究中，觀察組CD-10 編碼正確率與對照組相比，前者明顯更高。究其原因，采用精細化管理可提高病案管理人員的工作質(zhì)量，在相關(guān)的管理下可以獲得較為合理管理的病案，對相關(guān)工作人員進行專業(yè)培訓(xùn)，可以使學(xué)習(xí)人員的工作責(zé)任感的提升，對病案進行完整審核，從而可以避免出現(xiàn)病案缺陷的情況發(fā)生，由此提高CD-10 編碼正確率[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病案管理滿意度，與對照組相比，前者明顯更高。究其原因，采用精細化管理通過工作人員的審核，在確定審核通過后才可進行保存，避免出現(xiàn)病案缺項事件，防止病案信息錄錯或錄入不全面等相關(guān)問題，從而避免出現(xiàn)了醫(yī)療糾紛。由此在管理上，建立專門的微信公眾號，為患者提供了病案中的借閱平臺，讓患者可以及時借閱相關(guān)病案資料，使病案管理滿意度得到明顯提升[12-13]。此外，觀察組病案管理優(yōu)良率與對照組相比，前者明顯更高。究其原因，采用精細化管理由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不定期進行現(xiàn)場考核，可及時發(fā)現(xiàn)在病案管理中出現(xiàn)的問題，落實到具體工作人員，促進工作人員工作積極性及責(zé)任感的提升。在考核結(jié)束后，召開會議對工作中病案出現(xiàn)的問題和漏洞進行分析及解決，從而可以達到病案管理優(yōu)良率提高的促進效果[14]。此外，在具體的督查體系中，明確科主任是病案質(zhì)量管理的第一負(fù)責(zé)人，科主任需要每月對科室內(nèi)的病案質(zhì)量完成相關(guān)的檢查，并按照要求定期提交自查報告。而醫(yī)院則需要組織專家組對科室內(nèi)的病案質(zhì)量進行抽查，將管理落實到細節(jié)處，對病案書寫中的質(zhì)量較差者，則應(yīng)給予全員公示，以起到警示的作用[15]。另外，為了保證督查的準(zhǔn)確性，專家組及科主任均需開展以智能質(zhì)控為核心的病理質(zhì)量管理培訓(xùn)，通過系統(tǒng)化的培訓(xùn)方式，從而達到提高人員的專業(yè)技術(shù)能力，使得整個科室內(nèi)的自查工作更合理化，進而減少病案記錄中的差錯發(fā)生[16-17]。

綜上所述，病案采用精細化管理可促進CD-10 編碼正確率的提高，使病案管理滿意度及病案管理優(yōu)良率得到提升。