陳茹 范后寶 張洪松

椎間盤源性腰痛，特別是下腰痛是臨床常見的一種痛癥，并不伴隨神經(jīng)根癥狀，無神經(jīng)受壓或者節(jié)段活動過度的放射學(xué)證據(jù)；但是該種疾病可引起功能喪失，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，治療椎間盤源性腰痛的方法越來越多。微創(chuàng)技術(shù)包括經(jīng)皮激光間盤減壓術(shù)、射頻消融術(shù)以及化學(xué)溶解術(shù)等多種方式，而臨床上由于激光以及射頻都會產(chǎn)生比較高的溫度，化學(xué)毀損的方法也有損傷軟骨終板的風(fēng)險，因此介入治療還存在一定的爭議性[2]。可否采取非毀損的介入治療方式開展治療成為業(yè)界討論的重點，國外也有較多的專家建議采取脈沖射頻治療的方式。為了再次證實脈沖射頻治療椎間盤源性腰痛的效果，更好為后續(xù)的臨床治療提供依據(jù)，筆者開展以下的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90 例椎間盤源性腰痛的患者為研究樣本，樣本收集時間為2019 年8 月—2021 年12 月，90 例患者中男性49例，女性41 例，年齡25.14 ～67.52 歲，平均（43.3±1.7）歲；患者診斷為椎間盤源下腰痛時間0.24 ～5.29 年，平均（1.5±0.4）年。

納入標準：下腰痛反復(fù)發(fā)作時間為6 個月以上，并伴隨或者不伴隨臀部、大腿疼痛，在久站或者久坐情況下疼痛加?。籜 線片顯示無腰椎異常，CT 或者MRI 檢查無腰椎間盤突出。MRI 的T2 加權(quán)信號降低；藥物保守治療2 個月后無效。

排除標準：合并嚴重的神經(jīng)功能缺損患者；凝血功能異?；颊撸淮┐滩课桓蓴_患者；存在一定手術(shù)風(fēng)險的患者。實驗經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，同意實施。相關(guān)精神符合《赫爾辛基宣言》中的有關(guān)內(nèi)容。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)檢查患者的身體狀況，并向患者和家屬說明手術(shù)方法以及一般風(fēng)險性，獲得患者和家屬的理解并簽訂知情協(xié)議書?；颊吒┡P于床（銘泰公司，型號：MT2100）上接受掃描檢查，并持續(xù)監(jiān)測患者的心電圖、心率和血壓等生命體征指標。將疼痛治療儀（衡陽市大井醫(yī)療器械科技有限公司，型號：DJTT-Ib 型）與患者的皮膚接觸。CT 機下定位責任椎間盤的位置，CT 軸位掃描測量旁開中線的距離和穿刺的深度。局部麻醉下將射頻治療儀（深圳半島醫(yī)療有限公司，型號：LiTi 型）的套管針經(jīng)“安全三角區(qū)”進入患者的病變椎間盤，CT確認穿刺針位置于椎間盤的中心或者中后1/3 交界處。將2 mL 的造影劑注入患者間盤處，詢問患者的疼痛情況，然后再次拍片分析椎間盤病變的狀況。套管針穿刺到相應(yīng)的位置后將針芯取出，連接射頻電極以及疼痛治療發(fā)生器，設(shè)定好疼痛治療發(fā)生器的治療模式為自動脈沖模式。42℃、2 Hz 以及600 s 下進行治療2 次，治療后給予抗生素常規(guī)抗感染治療，并且在術(shù)中滴注酚磺乙胺1 g。術(shù)后要求患者仰臥位絕對臥床24 h。

1.3 觀察指標

以疼痛數(shù)字評分（numeric rating scales，NRS）評價治療前后患者的疼痛程度，量表總分為10 分，得分越高說明疼痛越明顯[2]。

Roland-Morris 功能障礙調(diào)查表（Roland-Morris disability questionnaire，RMDQ）評價患者因疼痛導(dǎo)致的各項功能障礙，包括生理和心理，比如自理、站立、行走、睡眠等8 項活動，得分與障礙呈正比。

MR 值分析中，記錄治療前后病變椎間盤中心在磁共振T2 加權(quán)成像下的MR 值變化情況。

治療前后抽取患者空腹靜脈血4 mL 于3 000 r/min下離心10 min，使用全自動生化分析儀（山東省博科公司，BK-1200 型）測試血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、 白 細 胞 介 素-6（interleukin-6，IL-6）以及白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）水平值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)納入EXCEL 軟件中進行分類歸集，然后導(dǎo)入SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，進行t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后疼痛狀況

治療前患者NRS 得分為（7.1±0.6）分，治療后6 個月患者的NRS 平均得分為（1.0±0.1）分，治療前后患者的NRS 得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.103，P＜0.001）。說明治療后患者的疼痛程度明顯降低。

2.2 治療前后功能障礙情況

治療后患者的功能障礙明顯減輕（P=0.005），MR 值明顯提升（P＜0.001）。見表1。

表1 治療前后患者功能障礙及MR 值對比（±s）

表1 治療前后患者功能障礙及MR 值對比（±s）

時間 例數(shù) RMDQ（分） MR 值治療前 90 8．3±1．6 98．7±21．2治療后 90 2．2±0．2 157．5±23．6 t 值 - 7．004 19．008 P 值 - 0．005 ＜0．001

2.3 治療后患者的血清炎癥因子水平對比

經(jīng)過治療后患者的血清炎癥因子水平明顯降低（P＜0.001），說明患者預(yù)后效果良好。見表2。

表2 治療患者的血清炎癥因子水平對比（pg/mL，±s）

表2 治療患者的血清炎癥因子水平對比（pg/mL，±s）

時間 例數(shù) TNF-α IL-8 IL-6治療前 90 320．2±7．1 279．5±20．1 416．6±22．7治療后 90 87．5±9．12 95．1±10．3 115．7±11．7 t 值 - 26．006 20．016 23．341 P 值 - ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

3 討論

椎間盤源性下腰痛是一種以疼痛為突出癥狀的疾病，且具有較高的發(fā)病率。研究表明，該種疾病起源于椎間盤內(nèi)部，目前尚無治療椎間盤源性下腰痛的統(tǒng)一方式，一般采取臥床休息、推拿以及針灸等治療模式[3]。近年來隨著對該種疾病深入研究，對于疾病的診斷已經(jīng)不再困難，特別是經(jīng)過影像學(xué)檢查可以獲得明確的結(jié)果。臨床治療中，按照疾病發(fā)展階段，首選理療以及藥物保守治療，而采取保守治療無效的患者則需要接受手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)治療中，雖然療效比較理想，但是創(chuàng)傷性大，并且可能會加速鄰近節(jié)段間盤的退變等情況發(fā)生，不利于患者的預(yù)后。

從椎間盤源性腰痛的病理以及病因研究來看，主要為：（1）本病的出現(xiàn)主要因為患者脊柱骨關(guān)節(jié)和四肢軟組織發(fā)生病理改變。如由于扭傷或者挫傷所導(dǎo)致的出血、受損、粘連、水腫以及肌肉痙攣等情況。（2）因脊髓神經(jīng)或者脊椎神經(jīng)病變所引發(fā)的下腰痛。如脊髓炎、脊髓腫瘤引發(fā)的腰痛。（3）內(nèi)臟器官發(fā)生病變導(dǎo)致患者出現(xiàn)椎間盤源性腰痛疾病。如女性子宮和附件感染、腹腔腫瘤造成的腰骶位置疼痛。此類患者往往同時存在與之相應(yīng)的婦科證侯。（4）因精神因素引發(fā)的椎間盤源性腰痛。如癔病患者可能出現(xiàn)腰部疼痛的主訴，但并不存在客觀性體征?；蛘邔颊唛_展客觀性檢查之后發(fā)現(xiàn)與主觀敘述無法以病理知識或者生理解剖的角度所解釋的疾病，此類腰痛常屬于癔癥的一種重要表現(xiàn)。

就椎間盤源性腰痛的臨床特點來看，主要為坐立耐受程度降低，患者處于坐位時疼痛加重。發(fā)生椎間盤源性腰痛的患者往往只能堅持坐立20 min 左右，下腰部為患者主要的疼痛位置。有時這種疼痛也有可能朝向患者的下肢方向放散。有統(tǒng)計表明，約有65% 的患者同時存在下肢膝以下疼痛，但并不存在高特異性診斷體征。

絕大部分椎間盤源性腰痛患者可能存在長期反復(fù)性發(fā)作腰部疼痛癥狀。很多患者長期站立或者勞累之后，因椎間盤內(nèi)壓力上升，進一步刺激患者的椎間盤纖維環(huán)表面神經(jīng)末梢，造成患者發(fā)生重度腰痛的情況。此外值得說明的是，當患者在受涼之后，也有可能導(dǎo)致神經(jīng)末梢針對不良刺激敏感程度增加，令患者出現(xiàn)腰痛的癥狀。與之相反，患者在適當休息之后，尤其在臥床一段時間之后，椎間盤內(nèi)原有壓力得以下降，加上應(yīng)用一定保暖措施，能夠令纖維環(huán)表面神經(jīng)末梢所承受的不良刺激變少，減緩腰痛癥狀。

有文獻研究表明[4]，最近幾年，脈沖射頻技術(shù)憑借無副作用、安全性高、微創(chuàng)和操作簡單等優(yōu)勢，進而成為一類受到疼痛科醫(yī)生所期待的新型治療技術(shù)。這種治療方案在處理某些神經(jīng)病理性疼痛方面被證實效果滿意，其有希望成為理想化疼痛介入的治療方式。有文獻分析了脈沖射頻治療疾病的機制，詳細為：脈沖射頻電流能夠沿著人體的骨骼表面達到關(guān)節(jié)處。與此同時，持續(xù)性低作用在人體關(guān)節(jié)面針對局部生成良性影響，IL-6、IL-1β 以及TNF-α等物質(zhì)于電場作用下降低。這種治療手段除了能夠體現(xiàn)出醫(yī)治炎癥反應(yīng)的作用之外，同時也不會損害患者的腰椎間盤結(jié)構(gòu)。其有希望成為日后治療椎間盤源性疼痛疾病的理想化治療方案。

另有文獻證實[5]，于CT 引導(dǎo)下開展責任椎間盤穿刺能夠減少患者的手術(shù)進行時間，提升手術(shù)治療疾病安全性，令術(shù)者更容易掌握?；颊呓邮芗膊≈委熯^程中變得更為舒適，同時也可加大此類病患手術(shù)耐受程度。患者通過接受間盤內(nèi)充足時間42℃脈沖射頻治療之后1 周，疼痛評分明顯降低。患者經(jīng)過為期半年的隨訪依然有效，且患者的疼痛成分會隨著隨訪時間的延長表現(xiàn)出逐漸下降的勢態(tài)。這一點也代表了脈沖射頻治療能夠于保護患者椎間盤組織的基礎(chǔ)之上遏制炎性反應(yīng)，就此發(fā)揮出治療下腰痛的效用。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，高端的介入治療模式不斷出現(xiàn)。近年來應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療椎間盤源性腰痛的方法可包括物理和化學(xué)兩種毀損性的治療方式，以上兩種方法均能夠取得一定的效果，但是因為破壞了髓核組織可能會影響遠期的治療效果，并且同時存在損傷周圍組織的風(fēng)險。因此需要找到一種盡量能夠保護間盤組織結(jié)構(gòu)的治療方式。

有學(xué)者研究表明[6]，椎間盤退變會產(chǎn)生炎性的介質(zhì)，其會刺激分布于纖維環(huán)外層的竇椎神經(jīng)末梢發(fā)生的超敏，引發(fā)椎間盤疼痛。此外還有研究發(fā)現(xiàn)，退變的椎間盤中存在較多的致痛物質(zhì)，比如TNF 等，因此認為炎性介質(zhì)也是引發(fā)該種疾病的主要原因[7]。非毀損性的脈沖射頻治療模式也具有抑制炎癥的作用，因此可以考慮將該種模式用于患者的治療，從而提升臨床治療效果。本研究中，在CT 的引導(dǎo)下進行治療，該種模式之下責任椎間盤的穿刺可以明顯縮短手術(shù)的時間，并且手術(shù)安全系數(shù)也相應(yīng)提升。在椎間盤內(nèi)足夠的時間、42℃情況下治療后患者的疼痛程度明顯降低，說明該種治療模式也緩解患者的臨床癥狀，對于患者的預(yù)后具有積極的意義。此外患者的功能障礙情況明顯減輕，說明患者的生活質(zhì)量獲得顯著性的改善。

人體正常的椎間盤結(jié)構(gòu)包括了椎體上下緣的軟骨中板、纖維環(huán)以及髓核等組織，人體正常行走方式為直立行走，久而久之會使得椎間盤的高壓部位向中間的纖維環(huán)壓迫。該種情況下會使得椎間盤退變，MRI 上會顯示T2 加權(quán)下中心區(qū)因為髓核脫水，椎間盤萎縮引起低信號的改變，椎間盤后緣出現(xiàn)高信號[8]。而椎間盤源性下腰痛的患者由于椎間盤內(nèi)部的結(jié)構(gòu)發(fā)生退變，導(dǎo)致椎間盤長期受到不均衡的壓力，椎間盤內(nèi)部的髓核容易遠離高壓部位移動到相對低壓的纖維環(huán)后部。髓核位移后，椎間盤穩(wěn)定性下降，椎間盤源性下腰痛患者在行走以及運動等狀況下會刺激相應(yīng)的感受器；并且椎間盤內(nèi)部高壓容易損傷局部的組織，從而導(dǎo)致患者明顯感受疼痛，而疼痛會進一步引發(fā)腰部局部肌肉緊張[9-10]。本研究給予患者脈沖射頻治療后未見明顯的不良反應(yīng)，說明該種治療模式安全性比較高。本研究發(fā)現(xiàn)，給予溶核術(shù)治療后少數(shù)患者在術(shù)后1 ～2 周會出現(xiàn)癥狀“反跳”的情況，并且部分患者需要接受鎮(zhèn)痛藥物進行干預(yù)，癥狀“反跳”不僅增加患者的治療負擔，還使患者懷疑手術(shù)的效果，不利于醫(yī)院信譽建立。但是在42℃下的椎間盤內(nèi)溫度效應(yīng)不會對周圍的組織產(chǎn)生熱損傷，因此患者術(shù)后基本沒有比較明顯的疼痛感，該種情況對于減輕患者的治療后負擔具有重要意義，也利于改善患者的生理質(zhì)量。

本次的治療中筆者發(fā)現(xiàn)脈沖射頻治療椎間盤源性腰痛的短期療效理想，隨訪6 個月后患者的疼痛癥狀明顯緩解，T2WI 下的MR 值改變明顯；此外患者機體內(nèi)的炎癥因子水平明顯降低，說明了患者機體內(nèi)環(huán)境改善明顯，而炎癥減輕也可以對應(yīng)的減輕患者的疼痛程度，這對于患者的預(yù)后具有重要意義[11-12]。

綜上所述，椎間盤源性腰痛的患者接受脈沖射頻治療效果理想，其可以明顯緩解患者相關(guān)臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。此文的研究結(jié)果為治療椎間盤源性腰痛后期標準制定提供了借鑒內(nèi)容，值得推薦使用。