管兆蘭，錢雅婧，王 威

脫礦表現(xiàn)為釉質(zhì)表面白堊斑樣病損或早期釉質(zhì)齲。隨著脫礦進(jìn)展，齲病病損通過釉質(zhì)孔隙深入到釉質(zhì)以下，進(jìn)一步發(fā)展會加速牙體組織脫礦，最終形成齲洞[1]。固定正畸治療患者發(fā)生牙齒脫礦的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，這是因?yàn)橥胁墼黾恿搜谰咴谘烂娴臏?。?jù)報(bào)道，使用固定矯治器的患者有至少1顆牙齒出現(xiàn)齲白斑的發(fā)生率為49.6%，而未使用固定矯治器的患者發(fā)生率僅為24%[2]。值得注意的是，上頜側(cè)切牙脫鈣發(fā)生率最高，這可能是由于牙齦與托槽之間的距離較其他牙齒更小，從而增加了菌斑滯留，此外該牙位于唾液沖刷區(qū)域之外。目前針對正畸過程中菌斑控制、粘接劑的改良以及釉質(zhì)脫礦白斑的治療已有多項(xiàng)研究[3-4]。其中，氟化物的局部應(yīng)用是早期預(yù)防釉質(zhì)脫礦的主要方法[5]。當(dāng)其作用于牙齒，氟離子與鈣離子結(jié)合后在牙面形成氟磷灰石晶體從而抑制細(xì)菌間、細(xì)菌與牙面間形成鈣化橋，減弱細(xì)菌的黏附，利于唾液沖洗菌斑[6]。同時(shí)氟能抑制致齲菌如變形鏈球菌等對葡萄糖的攝取、轉(zhuǎn)化和利用，干擾細(xì)菌和菌斑在牙面的堆積和黏附[7]，并在牙齒受到酸蝕時(shí)維持較低的溶解度，從而達(dá)到抑制脫礦，促進(jìn)再礦化的效果?，F(xiàn)已有多種產(chǎn)品用于減少正畸患者脫礦的發(fā)生，包括含氟漱口水、含氟牙膏、氟化涂料等。然而含氟產(chǎn)品的確切療效有待進(jìn)一步探究。本項(xiàng)研究旨在探索高頻率(4周/次)使用多樂氟對口腔正畸患者牙齒脫礦的預(yù)防作用以及單側(cè)氟化物治療的對側(cè)交叉效應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣方法，選取2021年6月—2021年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科就診且使用固定矯治器治療的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①11～17周歲；②采取非拔牙矯治并使用固定矯治器的正畸患者；③雙側(cè)上頜側(cè)切牙同時(shí)存在且完全萌出；④右利手。排除標(biāo)準(zhǔn)：①上頜側(cè)切牙有窩洞或修復(fù)體(充填物，貼面，冠修復(fù))；②上側(cè)切牙過小或嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)；③在6個(gè)月的研究中出現(xiàn)托槽脫落；④矯治過程中佩戴如MARA、Herbst等矯治器；⑤依從性差；⑥資料不全，無法判斷療效；⑦試驗(yàn)過程中合并使用其他療法或藥物而無法判定療效；⑧嚴(yán)重的全身性疾病或其他疾病。對受試者進(jìn)行問卷調(diào)查，確定患者是否使用含氟漱口水或牙膏以及每日刷牙和牙線使用的次數(shù)。最終納入50例接受口腔衛(wèi)生宣教并遵囑進(jìn)行刷牙及使用牙線2次以上，常規(guī)使用含氟漱口水或含氟牙膏的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，試驗(yàn)組25例，對照組25例，并對每位患者進(jìn)行6個(gè)月追蹤。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)研究倫理委員會審核通過(PJ2014-045-001)，所有受試者均于試驗(yàn)前簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法 本研究為前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，為期6個(gè)月。隨機(jī)分配安慰劑或氟化物治療組，以及處理側(cè)牙齒，并且每1次復(fù)診接受相同處置。本研究相關(guān)正畸治療采用3M金屬結(jié)扎翼矯治器(Victory Series，3M Unitek，美國)。在安放托槽之前，對每位患者進(jìn)行口內(nèi)攝影，取上頜左右側(cè)切牙各1張(共2張)。所有口內(nèi)攝影項(xiàng)目均由一名研究者使用相同的數(shù)碼相機(jī)Nikon D90(尼康公司，日本)，并設(shè)置手動曝光(M)，曝光時(shí)間1/60 s的標(biāo)準(zhǔn)采集模式。在同一場景下拍攝并將相機(jī)的焦距設(shè)定為10英寸，從而保證口內(nèi)攝影鏡頭到所有受試者上頜側(cè)切牙距離一致。正畸醫(yī)師使用標(biāo)準(zhǔn)化粘接技術(shù)定位托槽。

試驗(yàn)組干預(yù)方法：試驗(yàn)組一側(cè)上頜側(cè)切牙接受高頻氟化物治療，對側(cè)不接受治療。在放置托槽以及弓絲后，囑患者刷牙，拋光吹干牙齒表面多余的唾液，然后在一側(cè)上頜側(cè)切牙上用小毛刷涂布0.6 mL多樂氟，等待其變成透明狀薄層。叮囑患者涂布多樂氟2 h內(nèi)避免進(jìn)食及飲水，12 h后方可刷牙。

對照組干預(yù)方法：對照組一側(cè)上頜側(cè)切牙接受安慰劑治療，對側(cè)不接受治療。在放置托槽以及弓絲后，囑患者刷牙，拋光吹干牙齒表面多余的唾液，然后在一側(cè)上頜側(cè)切牙上用小毛刷涂布安慰劑。

每次正畸復(fù)診(4 周)，兩組受試者均在刷牙后接受相應(yīng)處理，持續(xù)6個(gè)月。受試者被要求在這6個(gè)月內(nèi)避免進(jìn)行其他氟化物處理。在受試者最后1次(第6次)治療后，依照初始拍攝條件采集終末口內(nèi)相。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo) 利用Banks和Richmond提出的釉質(zhì)脫礦指數(shù)(enamel demineralization index，EDI)分析脫礦程度[8]。EDI=牙齒脫礦程度記分的總和/牙齒區(qū)域數(shù)。本研究將牙齒分為4個(gè)區(qū)：近中、遠(yuǎn)中、齦方和牙合方(圖1)。根據(jù)脫礦的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，給每個(gè)區(qū)域打分，將4個(gè)分值相加后得到出最終的牙齒得分。分值意義如下：0為無礦化；1為脫礦面積占<50%；2為脫礦面積占≥50%，但尚未達(dá)到100%；3為脫礦面積占100%或伴有空化的脫礦。評估工作由1名正畸醫(yī)師2名護(hù)理人員完成，3人均接受相關(guān)培訓(xùn)后通過標(biāo)準(zhǔn)化考核，且未參與本研究臨床矯治階段，最終結(jié)果為3人測量結(jié)果的平均值。

圖1 牙齒分區(qū)示意圖Fig.1 Schematic diagram of tooth zones

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，若P<0.05，再進(jìn)行兩兩比較。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。通過Spearman相關(guān)性分析驗(yàn)證對脫礦程度評估工作的重復(fù)性和可靠性。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的比較

本研究共納入50例患者，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。檢查人員之間Spearman相關(guān)性分析結(jié)果為0.759，提示本研究對脫礦程度的評估工作具有良好的可靠性和再現(xiàn)性。

表1 試驗(yàn)組與對照組患者基本情況Tab.1 Information of patients in experimental groupand control group

2.2 干預(yù)前后兩組EDI比較

各組的EDI結(jié)果顯示，脫礦發(fā)生率最低的是多樂氟處理組(0.96±0.465)，其次分別為不含氟對照組(1.213±0.713)，安慰劑對照組(1.267±0.720)以及安慰劑治療(1.307±0.713)。經(jīng)過氟化物處理組相較于未經(jīng)氟化物處理對照組EDI顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。而安慰劑處理組和未經(jīng)安慰劑處理組EDI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 試驗(yàn)組及對照組上側(cè)切牙EDITab.2 EDI in maxillary lateral incisors from experimental group and control group

2.3 單側(cè)氟化物處理是否存在對側(cè)交叉效應(yīng)

不含氟對照組與安慰劑組上頜側(cè)切牙EDI無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

3 討 論

固定矯治器以其高效性和精確性受到廣大醫(yī)師的青睞，近年來得到廣泛的臨床應(yīng)用[9]。然而，在固定正畸治療過程中也伴隨著一些不良問題，其中牙釉質(zhì)脫礦是其主要的潛在并發(fā)癥[10]。正常情況下，牙釉質(zhì)的脫礦與鈣磷沉積處于動態(tài)平衡狀態(tài)[11]，因此牙釉質(zhì)丟失不明顯。然而正畸治療改變了口腔的平衡內(nèi)環(huán)境，使得牙釉質(zhì)脫礦逐漸嚴(yán)重[12]，主要表現(xiàn)為牙面上白堊色、不透明的斑點(diǎn)或斑塊，嚴(yán)重者最終發(fā)展為齲洞，影響牙齒健康和美觀[13]。Hadler-Olsen等[14]的研究發(fā)現(xiàn)固定矯治器治療后，患者平均增加1.9個(gè)白斑病損。如何控制和盡量減少釉質(zhì)脫礦帶來的危害已成為近年來科學(xué)研究的焦點(diǎn)。而本研究采用的多樂氟是一種含NaF為50 g/L(2.26%含氟量)的診室內(nèi)醫(yī)用材料，操作簡單，涂抹到牙面上，具有黏性的NaF遇到唾液固化后可在牙面上形成一薄膜，可在牙面上存留數(shù)小時(shí)至十幾個(gè)小時(shí)，持續(xù)向牙釉質(zhì)釋放氟離子[15]，形成更耐酸的氟磷灰石或羥基氟磷灰石，以防止其脫礦出現(xiàn)釉質(zhì)白斑。此外，多樂氟還可在牙面上形成氟化鈣儲庫，較長時(shí)間地抵抗酸的攻擊，進(jìn)而提高牙釉質(zhì)抗脫礦能力[16-17]。在固定正畸矯治期間結(jié)合多樂氟能有效預(yù)防牙齒表面脫礦及齲損出現(xiàn)[18-19]。Perrini等[20]的一項(xiàng)口內(nèi)對照研究中表明，定期在正畸托槽周圍使用多樂氟涂料，可有效減少白斑的形成。這與本研究的結(jié)論相似。

本研究以多樂氟處理為干預(yù)措施，臨床操作者未設(shè)盲，對研究對象、效果評估者設(shè)盲。對4組的EDI進(jìn)行比較，結(jié)果顯示脫礦發(fā)生率從高到低的順序分別是多樂氟處理組，不含氟對照組，安慰劑對照組和安慰劑治療。通過組間比較評估單側(cè)使用多樂氟處理上頜側(cè)切牙是否存在對側(cè)交叉效應(yīng)，最終發(fā)現(xiàn)不含氟對照組與安慰劑組上頜側(cè)切牙EDI無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究探討了高頻率(每4周1次)使用多樂氟處理牙齒是否能降低正畸患者牙脫礦的發(fā)生率，以及僅對單側(cè)進(jìn)行氟化處理是否能產(chǎn)生交叉效應(yīng)。結(jié)果顯示，高頻率使用多樂氟對預(yù)防青少年正畸固定矯治器患者牙脫礦具有良好的預(yù)防作用。

本研究也存在一些不足之處。首先，使用數(shù)碼相機(jī)記錄的信息可能與臨床實(shí)際觀察結(jié)果有偏差。對于評估者來說，將白堊斑樣病損與相機(jī)閃光燈反射區(qū)域區(qū)分存在難度。其次，本研究采用標(biāo)準(zhǔn)化模式采集患者口內(nèi)相，但保持一致的光照以及患者牙齒濕潤度等條件極為困難。最后，初始照片拍攝于托槽放置前，而結(jié)束照片則在托槽就位后采集。后續(xù)研究可通過在側(cè)切牙托槽去除前拍攝終末照或在放置托槽后拍攝初始照增加條件一致性。且由于本研究樣本量偏少，僅來源于1家醫(yī)院，高頻率使用多樂氟的確切效果尚需進(jìn)一步多中心大樣本的臨床研究證實(shí)。