文/本刊記者 王斐玉

強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任，淡化手術(shù)分級管理的行政色彩，打破手術(shù)分級與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別掛鉤的桎梏。

50%以上

山西省運(yùn)城市萬榮縣人民醫(yī)院2022年三四級手術(shù)比例提高到50%以上，可治療病種增加到629種。

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)行為，2022年12月6日國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。

《辦法》有兩大新意，一是下放手術(shù)分級管理的權(quán)限，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行手術(shù)分級管理的主體責(zé)任提出了明確要求，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照院、科兩級負(fù)責(zé)制，根據(jù)自身功能定位、醫(yī)療服務(wù)能力水平和診療科目制定手術(shù)分級管理目錄，進(jìn)行手術(shù)分級管理；二是手術(shù)分級與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別脫鉤，打破了與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別掛鉤的醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)分級分類管理模式。

為何限制 因何打破

我國手術(shù)分級管理起源于2009年初原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》。該文件指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理制度，并根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，將手術(shù)分為四級。

2012年8月，原衛(wèi)生部辦公廳正式印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》，并明確要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展與其級別和診療科目相適應(yīng)的手術(shù)。三級醫(yī)院重點(diǎn)開展三、四級手術(shù)；二級醫(yī)院重點(diǎn)開展二、三級手術(shù)；一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以開展一、二級手術(shù)，重點(diǎn)開展一級手術(shù)。

為何在我國會出現(xiàn)手術(shù)分級和醫(yī)院等級掛鉤的情況？

“在中國，剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生應(yīng)該是先進(jìn)入規(guī)培，然后慢慢的才可以做手術(shù)。本科畢業(yè)，哪怕碩士、博士畢業(yè)，除了極個別的臨床學(xué)生，基本上都不會做手術(shù)?！贬t(yī)學(xué)人文培訓(xùn)專家諸任之告訴記者，實(shí)踐類課時設(shè)置少和教育基地建設(shè)不足是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式長期存在的弊病，剛走出校門的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生大多只是“半成品”，進(jìn)入臨床后要靠“師傅帶徒弟”的模式慢慢培養(yǎng)出來。然而我國，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的水平差異巨大，甚至三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也有明顯差異。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，診療能力、手術(shù)水平也會有很大差異。

現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育模式的限制和不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差距導(dǎo)致了醫(yī)生的能力和醫(yī)院級別直接掛鉤，醫(yī)生很難沖破環(huán)境的束縛學(xué)到或開創(chuàng)更高水平的術(shù)式，醫(yī)院也很難突破學(xué)科建設(shè)的掣肘更上一層樓。

醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)機(jī)制和二、三級醫(yī)院的差距，構(gòu)成了手術(shù)分級管理的基本邏輯。另一方面，“專家飛刀”“點(diǎn)名手術(shù)”等名目繁多的灰色收費(fèi)項(xiàng)目層出不窮，無論醫(yī)院大小，也無論是什么資質(zhì)的醫(yī)生，爭相上手一些高難度手術(shù)項(xiàng)目，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生。為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)行為，保障醫(yī)療安全，原衛(wèi)生部出臺了分級手術(shù)管理制度。

然而最近幾年，各大醫(yī)院都開始“搶地盤”。大醫(yī)院紛紛和中小醫(yī)院合作，進(jìn)行資源置換。中小醫(yī)院為大醫(yī)院輸送更多高價值病人，大醫(yī)院幫助合作的中小醫(yī)院發(fā)展學(xué)科建設(shè)。根據(jù)近期二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果分析，可以發(fā)現(xiàn)很多二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三級手術(shù)占比在逐年提高，CMI值直追三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更有勝者超過部分三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。譬如山西省運(yùn)城市萬榮縣人民醫(yī)院2022年三四級手術(shù)比例提高到50%以上，可治療病種增加到629種。這個成績單說明一些二級醫(yī)院已經(jīng)可以提供更高水平更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，原有的手術(shù)分級制度已經(jīng)不適宜現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展（見圖1）。

“簡單機(jī)械地將手術(shù)分級與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別掛鉤是不科學(xué)的?！苯K省衛(wèi)生法學(xué)會副會長胡曉翔說，因?yàn)橛幸恍？漆t(yī)院，級別不高，但是專攻某一項(xiàng)，在專項(xiàng)上的醫(yī)治水平很高，這種限制會阻礙專科醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的發(fā)展。

公立醫(yī)院原有的績效考核機(jī)制是以工作量為基礎(chǔ)來進(jìn)行計(jì)算的，工作量越多，收入就越高?；诖?，“普通手術(shù)占比大，降級手術(shù)多”成為很多大醫(yī)院的現(xiàn)狀。而隨著現(xiàn)在國家考核逐步展開，國家衛(wèi)生健康委發(fā)出信號——工作量不是收入的唯一評判標(biāo)準(zhǔn)，提升“疑難重癥”救治能力成為新的導(dǎo)向，而DRG、DIP付費(fèi)模式也推動著手術(shù)分級管理的變革。

“原有的手術(shù)分級管理制度本想在一個行政制度的干預(yù)下把手術(shù)‘分配好’。事實(shí)上，這種行政分配其實(shí)不是一個比較好的市場化配置模式。”諸任之說，因?yàn)獒t(yī)院是醫(yī)院，醫(yī)生是醫(yī)生，二者的動機(jī)是有差別的。

“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能完全回避市場”，胡曉翔也表示，這次改動背后的契機(jī)可能跟優(yōu)化營商環(huán)境，進(jìn)一步釋放社會資源投身于社會服務(wù)的積極性有關(guān)系?，F(xiàn)在很多在其他行業(yè)賺了第一桶金、第二桶金的人拿著錢想投入到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保健、養(yǎng)老等行業(yè)來，增加手術(shù)分級管理的靈活性，有利于吸引社會資金和資源的進(jìn)入。

“解決醫(yī)療服務(wù)發(fā)展不均衡的問題，滿足人民群眾對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求也是本次改革的目的之一?！焙鷷韵枵f，隨著物質(zhì)生活條件的改善，人們對健康重視程度逐步提升，加上人口老齡化加劇，我國潛在的人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保健需求從多個維度被充分釋放，處在快速上升階段。雖然國家層面資源投入及要素供給持續(xù)增加，但是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)依然呈現(xiàn)出需求端與供給端不匹配、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足的問題。

有何調(diào)整 如何執(zhí)行

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》第三條規(guī)定，手術(shù)分級管理目錄由原衛(wèi)生部另行制定。

新《辦法》按照“放管服”改革要求，強(qiáng)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任，淡化了手術(shù)分級管理的行政色彩。第七條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理實(shí)行院、科兩級負(fù)責(zé)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理的第一責(zé)任人；手術(shù)相關(guān)臨床科室主要負(fù)責(zé)人是本科室手術(shù)分級管理的第一責(zé)任人。

“新《辦法》的特色之一就是強(qiáng)調(diào)了手術(shù)權(quán)限的院科兩級管理，這樣的管理模式增加了醫(yī)院手術(shù)管理的責(zé)任心、規(guī)范性和科學(xué)性?！苯幨腥嗣襻t(yī)院副院長李斌和記者分享，醫(yī)院行政職能部門的監(jiān)管重點(diǎn)要放在事中監(jiān)管事后評價上，結(jié)合臨床科室的事前申報審核，構(gòu)建手術(shù)管理的體系化監(jiān)管，確保手術(shù)治療的質(zhì)量，保障患者安全。權(quán)限和責(zé)任是配套的，權(quán)限下放也意味著責(zé)任的提升。臨床科室應(yīng)科學(xué)制定科室手術(shù)目錄，嚴(yán)格手術(shù)人員資質(zhì)和能力的審核，更應(yīng)注重把手術(shù)整體質(zhì)量這個重要依據(jù)作為手術(shù)權(quán)限申請的必要條件。行政職能部門，則應(yīng)重視手術(shù)管理組織架構(gòu)建設(shè)、制度、流程的完善和事中、事后的管理，要做好動態(tài)監(jiān)管與常態(tài)管理結(jié)合，緊急情況與日常管理相結(jié)合，技術(shù)職稱調(diào)整與手術(shù)權(quán)限結(jié)合（見鏈接）。

面對《辦法》對手術(shù)管理提出的新要求，李斌認(rèn)為做到這兩點(diǎn)最為關(guān)鍵：一是要依據(jù)臨床實(shí)際，科學(xué)合理設(shè)置手術(shù)分級目錄；二是要更加科學(xué)合理地進(jìn)行手術(shù)權(quán)限的管理，既要重視對臨床醫(yī)師的技術(shù)服務(wù)能力的監(jiān)管、評價，更應(yīng)重視患者安全和醫(yī)療質(zhì)量整體的提升。

江陰市人民醫(yī)院是一家綜合性三級甲等醫(yī)院，一貫重視臨床醫(yī)療技術(shù)的規(guī)范化管理，尤其是臨床手術(shù)管理，在手術(shù)分級管理方面本就做得十分出彩。目前，該院除部分國家、省衛(wèi)生行政部門設(shè)定的限制類技術(shù)外，基本覆蓋三甲醫(yī)院所必需的臨床手術(shù)治療，三四級手術(shù)占比達(dá)到60%左右，危重病人搶救成功率都維持在98%以上。該院始終嚴(yán)把手術(shù)權(quán)限申報、監(jiān)督、評價管理關(guān)，將手術(shù)安全管理，尤其是手術(shù)人員授權(quán)、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前多學(xué)科討論、圍手術(shù)期質(zhì)量控制進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)量監(jiān)管，越級手術(shù)、降級手術(shù)開展的頻率基本控制在2%?！掇k法》印發(fā)后，該院在原有規(guī)范管理的基礎(chǔ)上，對手術(shù)管理的全流程進(jìn)行精細(xì)化、精準(zhǔn)化、信息化提升，強(qiáng)化手術(shù)治療的事前、事中、事后全流程管理，以促進(jìn)醫(yī)院學(xué)科健康發(fā)展。

《辦法》第十六條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)授權(quán)制度，根據(jù)手術(shù)級別、專業(yè)特點(diǎn)、術(shù)者專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力及培訓(xùn)情況綜合評估后授予術(shù)者相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。三、四級手術(shù)應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)授予術(shù)者手術(shù)權(quán)限。手術(shù)授權(quán)原則上不得與術(shù)者職稱、職務(wù)掛鉤。

《辦法》雖然建立健全了從手術(shù)分級目錄制定、醫(yī)務(wù)人員授權(quán)、患者術(shù)后管理到醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部督查等手術(shù)分級管理全流程的制度設(shè)計(jì)，但是缺乏統(tǒng)一的，具有規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)化的配套細(xì)則的支持。

臨床手術(shù)科室醫(yī)生的手術(shù)權(quán)限管理，上級部門未給出明確的要求，只能由醫(yī)院依據(jù)自身實(shí)際情況，從醫(yī)院定位、服務(wù)需求，人力資源和醫(yī)院基本條件等方面綜合考量后制定出務(wù)實(shí)、科學(xué)的制度，依據(jù)制度進(jìn)行規(guī)范化管理。

對此，李斌站在醫(yī)院和醫(yī)生兩個不同的角度提出建議：在不同的成長階段，醫(yī)院應(yīng)該依據(jù)臨床手術(shù)醫(yī)生的成長規(guī)律，制定不同的目標(biāo)要求，同時結(jié)合個人素質(zhì)、技術(shù)能力、綜合質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行研判，授予不同的手術(shù)權(quán)限，不能一概而論。同時要注意進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，適應(yīng)不斷變化的社會需求和管理要求；手術(shù)醫(yī)生的能力培養(yǎng)要與醫(yī)院的發(fā)展、服務(wù)的需求同步，對醫(yī)生個人而言，在規(guī)培階段打好基礎(chǔ)，在專科階段鉆研技術(shù)，在進(jìn)修階段提升能力，始終把醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)治療的能力提升擺在執(zhí)業(yè)規(guī)劃的重要地位。持之以恒，方能更好地為群眾服務(wù)。

在手術(shù)管理方面，每家醫(yī)院都有自己的特色和做法。江陰市人民醫(yī)院以“患者安全”為首要宗旨，通過加強(qiáng)對手術(shù)全流程的事前審核、事中監(jiān)管、事后評價，逐步對每一位有手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師建立手術(shù)質(zhì)量檔案，確保醫(yī)師的手術(shù)質(zhì)量，做到讓群眾放心。該院實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，診療小組對患者手術(shù)治療的全過程質(zhì)量負(fù)責(zé)，促進(jìn)了診療小組全體醫(yī)生主動、自覺提升手術(shù)質(zhì)量的能動性。同時，制定了獎懲措施從制度層面進(jìn)行規(guī)范，建設(shè)信息化系統(tǒng)及時捕捉術(shù)后的不良反應(yīng)，讓職能部門能第一時間進(jìn)行干預(yù)，降低不良反應(yīng)的傷害，并通過個案分析，尋找薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量。

諸任之也提到，權(quán)限下放后，院領(lǐng)導(dǎo)和科主任要有明確的目標(biāo)，要做好醫(yī)院的、科室的3年或5年規(guī)劃。不僅要搭建好醫(yī)生的培養(yǎng)路徑，還要規(guī)劃好麻醉師、巡回護(hù)士等的培養(yǎng)，手術(shù)等級、手術(shù)能力的提升需要的是一個優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)，而非個人。另外他指出，《辦法》中提到的倫理問題醫(yī)院要重點(diǎn)關(guān)注，要處理好患者的危機(jī)感。

鏈接

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》中規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理組織和手術(shù)分級管理工作小組的主要職責(zé)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理組織主要職責(zé)：

1.制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理的制度和規(guī)范，明確科室手術(shù)分級管理議事規(guī)則和工作流程，定期檢查執(zhí)行情況，并提出改進(jìn)措施和要求

2.審定本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理目錄，定期對手術(shù)質(zhì)量安全情況進(jìn)行評估并動態(tài)調(diào)整

3.根據(jù)術(shù)者專業(yè)能力和接受培訓(xùn)情況，授予或者取消相應(yīng)的手術(shù)級別和具體手術(shù)權(quán)限，并根據(jù)定期評估情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整

4.組織開展手術(shù)分級管理法律、法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理工作小組主要職責(zé)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)各手術(shù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室手術(shù)分級管理工作小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。

1.貫徹執(zhí)行手術(shù)分級管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理制度

2.制訂本科室年度手術(shù)分級管理實(shí)施方案，組織開展科室手術(shù)分級管理工作

3.定期對本科室手術(shù)分級管理進(jìn)行分析和評估，對手術(shù)分級管理薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施

4.定期對本科室術(shù)者手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力進(jìn)行評估，制訂手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃，提升本科室手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力和質(zhì)量

5.按照有關(guān)要求報送本科室手術(shù)分級管理相關(guān)信息

1 江陰市人民醫(yī)院肝膽胰外科胰十二指腸切除術(shù)。

2 江陰市人民醫(yī)院神經(jīng)外科血管介入術(shù)。

積極影響與潛在擔(dān)憂

“本次修改對現(xiàn)有三級分類的醫(yī)院行政設(shè)置管理帶來了積極的影響。”李斌告訴記者，一方面便利了廣大人民群眾，不出縣城就能享受精湛治療，不出家門也能享受縣醫(yī)院專家高水平的技術(shù)服務(wù)；另一方面也提高了醫(yī)院對手術(shù)管理的要求，與舊規(guī)定相比，新辦法細(xì)化了從手術(shù)分級目錄制定、醫(yī)務(wù)人員授權(quán)、患者術(shù)后管理到醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部督查等手術(shù)分級管理全流程制度設(shè)計(jì)。

同時，李斌指出，《辦法》對臨床醫(yī)生也提出了新挑戰(zhàn)，不僅僅要不斷提升醫(yī)療技術(shù)，也要更加注重圍手術(shù)期質(zhì)量安全和醫(yī)學(xué)倫理的要求，在不斷提升技術(shù)的同時，全面發(fā)展，真正把醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵要求融入醫(yī)療技術(shù)服務(wù)中去，不再是技術(shù)和質(zhì)量脫節(jié)。

胡曉翔從不同的角度提出自己的思考。他認(rèn)為，《辦法》的推行，對民營醫(yī)院的影響可能是最明顯的，或者說民營醫(yī)院得到的好處是最顯著的。我國中等收入群體正在快速擴(kuò)大，中產(chǎn)階級及高收入人群的醫(yī)療服務(wù)更趨向于品質(zhì)醫(yī)療，依托商業(yè)保險支付醫(yī)藥費(fèi)用，從而產(chǎn)生醫(yī)療需求分層成為一種趨勢，服務(wù)需求分層后必然會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的分類經(jīng)營，民營醫(yī)院發(fā)展迎來巨大的機(jī)遇和足夠的施展空間。相較于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)不一定有雄厚的實(shí)力參加等級評審，就算有這樣的實(shí)力，但是他們更追求效率，追求投入與產(chǎn)出比，不愿意參加等級評審。等級不夠就不能開展相應(yīng)的手術(shù)，原來的分級管理方式直接卡住了部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科發(fā)展的脖子。淡化級別劃分的這個門檻，減少了對社會辦醫(yī)的束縛，給予了他們更廣闊的天地大展身手，能給其帶來更多的收益。但在對民營醫(yī)院網(wǎng)開一面的同時，也要強(qiáng)化對其職業(yè)的合規(guī)性、合法性的監(jiān)管，各級衛(wèi)監(jiān)體系要形成更嚴(yán)密網(wǎng)絡(luò)監(jiān)察。

無論是對于公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院而言，手術(shù)分級管理新模式都促進(jìn)了其新技術(shù)項(xiàng)目的開展，為基層醫(yī)院技術(shù)水平的提高和病人就近就診治療提供了政策支持。隨著政策的進(jìn)一步落地，相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備及耗材企業(yè)亦將迎來新的發(fā)展紅利期。

《辦法》的發(fā)布無疑對中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)“搶占”患者提供了極大的支持，加之疫情防控政策調(diào)整后，超級醫(yī)院虹吸效應(yīng)再次加劇，普通三級醫(yī)院將面臨“患者流失”的壓力。

手術(shù)分級不和醫(yī)院級別掛鉤之后，如何判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的高低？一個醫(yī)生要開滿多少個三級手術(shù)或取得什么樣的成果，才能被允許去開四級手術(shù)？這些問題都需要得到關(guān)注。

還有專家擔(dān)心，雖然目前國家衛(wèi)生健康委的考評、醫(yī)療責(zé)任保險的制約、社會層面的監(jiān)督對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著一定的約束作用，《辦法》也對縣級以上衛(wèi)生健康行政部門提出了要求，但仍要避免“急于求成”的情況發(fā)生。

“手術(shù)分級管理與醫(yī)院等級、醫(yī)師職稱脫鉤，并不是放開，更像是先打破原有的束縛，等待新秩序的建立?！敝T任之說。