文 牟章兵 伍曉輝 江文捷 陳小玉 馮 怡

遠(yuǎn)程醫(yī)療是指通過各種通信工具（如智能手機(jī)、移動無線設(shè)備和視頻連接系統(tǒng)等），以雙向傳達(dá)數(shù)據(jù)、語音、圖像等信息的手段，遠(yuǎn)程提供醫(yī)療保健服務(wù)[1]。在眼科領(lǐng)域，隨著數(shù)字化攝影技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，影像資料的采集愈加重要，其中，通過裂隙燈顯微鏡采集的圖片及視頻是最基礎(chǔ)、最直觀且不可替代的影像資料。目前，角膜塑形鏡已被廣泛應(yīng)用于青少年近視防控[2]，由于塑形鏡驗配技術(shù)要求較高且學(xué)習(xí)曲線長，縣級醫(yī)院的驗配工作難以順利開展，筆者所在醫(yī)院利用裂隙燈+智能手機(jī)微信視頻的方式對其進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)驗配，結(jié)果顯示驗配成功率明顯提升。本文通過介紹一例高E值合并小角膜的遠(yuǎn)程驗配案例與行業(yè)同仁進(jìn)行交流。

1 臨床資料

患者：向某某，女，10歲，就診地點：某縣級醫(yī)院（以下稱“遠(yuǎn)程診療點”），就診時間2020年3月10日，一年多前發(fā)現(xiàn)近視，近一年近視增加-1.00D，家長要求驗配角膜塑形鏡。按照角膜塑形鏡驗配程序，詢問病史后進(jìn)行常規(guī)角膜塑形鏡驗配前檢查。

由遠(yuǎn)程診療點醫(yī)生采集患者眼部資料如下：

裸眼視力：

OD：0.3

OS：0.15

小瞳主覺驗光：

OD：-1.25DS/-0.75DC×155=1.0

OS：-3.25DS/-0.75DC×10=1.0

其余部分檢查數(shù)據(jù)結(jié)果見表1，角膜原始地形圖見圖1，眼瞼特點見圖2。

圖1 原始角膜地形圖：角膜曲率高，角膜散光高，且為邊到邊散光

圖2 眼瞼特點：眼瞼緊并且力量不均衡

表1 角膜塑形鏡驗配前檢查結(jié)果

遠(yuǎn)程指導(dǎo)驗配流程：遠(yuǎn)程診療點醫(yī)生將上述所有檢查數(shù)據(jù)通過微信平臺以圖片形式傳輸給本院指導(dǎo)老師，由指導(dǎo)老師確定初始試戴片參數(shù)，患者試戴30分鐘后，利用簡易轉(zhuǎn)接環(huán)將智能手機(jī)連接在裂隙燈目鏡上，使裂隙燈下眼部影像實時呈現(xiàn)在智能手機(jī)上，通過微信平臺的視頻通話模式與指導(dǎo)老師進(jìn)行實時交流，共同觀察鏡片的靜態(tài)配適和動態(tài)配適，由指導(dǎo)老師講解配適情況及指導(dǎo)調(diào)片，直至達(dá)到理想的配適狀態(tài)后，戴鏡驗光確認(rèn)處方。遠(yuǎn)程診療過程見圖3。

圖3 指導(dǎo)方與被指導(dǎo)方通過視頻聊天共同觀察鏡片的配適情況

通過上述資料可見，該患兒角膜特點為：a.角膜曲率高，E值高；b.角膜散光明顯，且為規(guī)則性順規(guī)散光；c.角膜直徑小。角膜地形圖特點：a.軸向圖：邊到邊散光；b.高度差顯示：OD：57μm，OS：53μm。眼瞼特點：眼瞼緊并且力量不均衡。

試戴片的選擇依據(jù)：a.高度差大于30μm，且為邊到邊散光，首選環(huán)曲面設(shè)計試戴片；b.環(huán)曲量選擇：高度差30～45μm，選擇CP1.00D；高度差45～60μm，選擇CP1.50D；高度差60～75μm，環(huán)曲量選擇CP2.00D；c.AC選擇：雙眼角膜E值分別為0.68和0.70，試戴片設(shè)計一般按照E值0.5設(shè)計，角膜E值越大，AC選擇需比水平K值更平坦，才能達(dá)到周邊平行配適。

初始試戴片采用夢戴維角膜塑形鏡（IM-DF型）Boston XO材料，透氧量系數(shù)（Dk）：100×10-11（cm2/s）（mL O2/mL×mmHg），直徑10.0～10.8mm，光學(xué)中心厚度0.22mm。右眼角膜平坦K值為46.25D，試戴片放松0.75D，AC選擇45.50，直徑10.2，Toric設(shè)計，環(huán)曲量選擇CP1.50D；左眼角膜平坦K值為46.50D，試戴片放松1.00，AC選擇45.50，直徑10.6，常規(guī)設(shè)計（因家長介意價格等多方面因素）。

最終選擇初始試戴片參數(shù)：

OD：4550/cp150/300/10.2

OS：4550/300/10.6

配適情況：右眼配適松緊合適，無熒光素鈉逃逸，中心定位良好，鏡片垂直和水平的坐標(biāo)偏位均＜0.5mm，移動度1～2mm，垂直方向移動順滑，移動速度適中；左眼水平方向偏緊，下方有熒光素鈉逃逸，鏡片垂直和水平的坐標(biāo)偏位均為0.5～1.0mm；移動度＜1mm。雙眼靜態(tài)配適見圖4。

圖4 雙眼試戴角膜塑形鏡后熒光素鈉染色評估：右眼配適松緊合適，無熒光素鈉逃逸，中心定位良好；左眼在水平方向偏緊，下方有熒光素鈉逃逸，中心定位欠佳

由于左眼初始試戴情況欠佳，故試用Toric設(shè)計片重新試戴。試戴片參數(shù)：4550/cp150/300/10.6。配適情況：配適略緊，無熒光素鈉逃逸，中心定位良好，鏡片垂直和水平的坐標(biāo)偏位均＜0.5mm，移動度1mm，垂直方向移動順滑，移動速度偏慢。左眼第二次試戴靜態(tài)配適見圖5。

圖5 左眼第二次試戴角膜塑形鏡后熒光素鈉染色評估：配適略緊，無熒光素鈉逃逸，中心定位良好

雙眼睡眠實驗后角膜地形圖見圖6。

圖6 睡眠實驗后角膜地形圖：離焦環(huán)連續(xù)，光學(xué)區(qū)中心定位良好

根據(jù)患者試戴情況，右眼配適良好，但考慮患者眼瞼張力大，故增大定制片直徑為10.4mm，以預(yù)防鏡片偏位；左眼定位良好，但活動度小，故減小定制片直徑為10.0mm。片上驗光，最終訂片參數(shù)為：

OD：4550/cp150/50/10.4

OS：4550/cp150/250/10.0

戴鏡一晚復(fù)查：

戴鏡視力：

OD：1.0+

OS：1.0+

戴鏡驗光：

OD：+0.75DS

OS：+0.75DS

裸眼視力：

OD：1.0

OS：0.6+

角膜無異常。配適情況見表2，角膜地形圖見圖7。

表2 戴鏡一夜后配適情況

圖7 戴鏡一晚后角膜地形圖：離焦環(huán)連續(xù)，光學(xué)區(qū)中心定位良好

戴鏡一周后復(fù)查：

戴鏡視力：

OD：1.0+

OS：1.0+

戴鏡驗光：

OD：+0.75DS

OS：+0.75DS

裸眼視力

OD：1.0+

OS：1.0

角膜無異常。配適情況見表3，角膜地形圖見圖8，屈光差異圖見圖9。

表3 戴鏡一周后配適情況

圖8 戴鏡一周后角膜地形圖：離焦環(huán)連續(xù)，光學(xué)區(qū)中心定位良好

圖9 戴鏡一周后屈光差異圖（OD：-1.92D，OS：-3.71D）

戴鏡一個月復(fù)查：

戴鏡視力：

OD：1.0+

OS：1.0+

戴鏡驗光：

OD：+0.75DS

OS：+0.75DS

裸眼視力：

OD：1.0+

OS：1.0

角膜無異常。角膜地形圖見圖10。

圖10 戴鏡一個月后角膜地形圖：離焦環(huán)連續(xù)，光學(xué)區(qū)中心定位良好

后期每2～3個月定期復(fù)查，裸眼視力均為雙眼1.0+，角膜無異常。配戴一年時復(fù)查眼軸：OD：22.76mm，OS：23.02mm；與初始眼軸（OD：22.61mm，OS：23.07mm）相比，近視控制效果良好。

2 討論

角膜塑形鏡是一種特殊設(shè)計的夜戴型硬性高透氧角膜接觸鏡，主要通過眼瞼力量及淚液液壓作用改變角膜中央弧度，從而達(dá)到臨時降低近視屈光度，提高裸眼遠(yuǎn)視力的作用，具有非手術(shù)操作、可逆性及延緩青少年近視發(fā)展等優(yōu)勢[3,4]。目前我國青少年近視呈現(xiàn)低齡化和高度化趨勢，全民近視防控迫在眉睫。角膜塑形鏡是公認(rèn)的近視防控有效手段之一，驗配角膜塑形鏡需要進(jìn)行嚴(yán)格的配前檢查，最終由廠家進(jìn)行鏡片的個性化定制，然而縣級醫(yī)院的醫(yī)療條件有限，尤其對于類似本案例中特殊角膜形態(tài)的驗配，縣級醫(yī)院的經(jīng)驗相對不足，從而限制了近視防控工作的有效開展。

本案例的遠(yuǎn)程診療模式簡單易學(xué)、操作方便，對于經(jīng)費不足的醫(yī)院，價格高昂的數(shù)碼裂隙燈不能普及，這種低成本的方法剛好彌補這一缺陷。但基于角膜形態(tài)參數(shù)設(shè)計的軟件驗配法[5]，忽略了一些對塑形效果有影響但儀器測不出的因素，如眼瞼壓力，也未根據(jù)鏡片的靜態(tài)配適和動態(tài)配適進(jìn)行個性化調(diào)整，遇到E值異常、角膜地形圖不對稱等情況時，容易配適不良，導(dǎo)致一次驗配成功率低，而本案例的遠(yuǎn)程診療模式保留了標(biāo)準(zhǔn)片試戴法的優(yōu)點，可以真實反映睡眠時眼瞼、睡眠姿勢等多種在睜眼狀態(tài)評估不了的影響因素，試戴后的角膜地形圖也可以更直觀地反映塑形后的角膜狀態(tài)。

本案例跟蹤2年多時間，通過遠(yuǎn)程指導(dǎo)檢查、驗配、復(fù)查，患者的近視度數(shù)得到了很好的控制，遠(yuǎn)程診療點的醫(yī)生在此過程中也提升了自己的業(yè)務(wù)水平。由此可見，遠(yuǎn)程診療服務(wù)可以讓更多患者享受先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，在滿足患者就醫(yī)需求的同時，也節(jié)約了患者就醫(yī)的時間和來回奔波的精力和費用。對于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院而言，遠(yuǎn)程診療可使醫(yī)院的整體醫(yī)療水平逐步提高；對于上級醫(yī)院而言，遠(yuǎn)程診療加深了醫(yī)院信息化、數(shù)字化程度，有利于將先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)輻射到偏遠(yuǎn)地區(qū)，由此提高自身知名度。

目前，在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與眼科影像技術(shù)的支持下，遠(yuǎn)程醫(yī)療已在糖尿病眼底視網(wǎng)膜病變、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜等眼科疾病中得以應(yīng)用[6～8]。作為一種新興的醫(yī)療模式，遠(yuǎn)程醫(yī)療不僅可以用于疾病的預(yù)防和診斷，還可以做遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育，甚至遠(yuǎn)程手術(shù)治療等，遠(yuǎn)程醫(yī)療消除了醫(yī)患之間在時間和空間上的限制，從而保證患者得到及時、有效的救治。當(dāng)前“十四五”眼健康規(guī)劃中明確指出，強化眼健康信息化平臺建設(shè)，積極推動“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)模式在眼科領(lǐng)域的應(yīng)用，利用互聯(lián)網(wǎng)診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療等信息化技術(shù)，提升眼科醫(yī)療服務(wù)的可及性。這種需求導(dǎo)向也是使眼科遠(yuǎn)程診療模式持續(xù)發(fā)展、形成后發(fā)優(yōu)勢的保證。完善相關(guān)法律法規(guī)，遵循相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，使遠(yuǎn)程診療為患者、醫(yī)院和社會做出更多的貢獻(xiàn)。