吳艷萍 戚留英

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，上海 201600

對比劑（又稱造影劑，contrast media）是以醫(yī)學(xué)成像為目的將某種特定物質(zhì)引入人體內(nèi)，從而改變?nèi)梭w局部組織的影像對比度，是放射診斷中最常用的藥物之一［1］，用于CT增強檢查、介入血管造影、排泄性尿路造影以及其他血管造影檢測。含碘對比劑產(chǎn)品不斷更新?lián)Q代，從離子型到非離子型、從高滲到次高滲直至等滲的對比劑陸續(xù)推出。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，含碘對比劑在心血管介入診斷與治療中的應(yīng)用愈來愈廣泛，目前已是冠狀動脈造影及介入治療中應(yīng)用的常規(guī)和不可替代的藥物。臨床上目前應(yīng)用最廣泛的對比劑為次高滲對比劑及等滲對比劑，前者主要以碘海醇為主，后者以碘克沙醇為主［2］。本文通過介紹1 例碘克沙醇致過敏性休克患者，來探討出現(xiàn)過敏性休克的可能原因，以引起對對比劑安全性使用的重視。

病例資料

患者女，58歲，因“陣發(fā)性胸痛6個月”于2021年4月14日入上海市松江區(qū)中心醫(yī)院治療?；颊呒韧?型糖尿病史6年，長期口服格列美脲、二甲雙胍控制血糖，有丹紅注射液過敏史。入院查體：血壓147/47 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心電圖ST-T 段壓低，胸部CT 提示心臟增大，主動脈硬化。診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能Ⅰ級、2 型糖尿病。給予阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊，格列美脲、二甲雙胍降血糖，比索洛爾減慢心率，丹參多酚活血，煙酸擴血管等治療。4 月15 日靜滴煙酸后患者顏面部及雙上肢皮膚潮紅，考慮藥物過敏，遂停用煙酸，予地塞米松抗過敏后皮膚潮紅消退。完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后，于2021 年4 月15 日15：45 行鎖骨下動脈造影術(shù)。于冠狀動脈內(nèi)注射碘克沙醇注射液（正大天晴制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：H20183201，批號：2102011）約2 ml，患者入導(dǎo)管室，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局麻后，穿刺右側(cè)橈動脈，置入6F 鞘管，經(jīng)鞘管在導(dǎo)絲導(dǎo)引下送5F Tig 造影管至右鎖骨下動脈處無法通過，遂右鎖骨下動脈處造影顯示：斑塊形成，術(shù)中使用肝素鈉注射液3 000 U。更換泥鰍導(dǎo)絲到達(dá)主動脈竇底時，患者突然出現(xiàn)氣喘、呼吸困難，考慮碘克沙醇過敏引起喉頭水腫，16：02 立即予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，地塞米松磷酸鈉注射液5 mg，靜推；16：04 患者出現(xiàn)血壓下降，84/60 mmHg，心率下降至62 次/min，血氧飽和度88%，考慮過敏性休克，立即予腎上腺素1 mg 皮下注射，搶救，患者心率持續(xù)下降至32 次/min，血壓78/51 mmHg，立即給予心外按壓，腎上腺素1 mg、多巴胺3 mg 靜推，并給予多巴胺持續(xù)泵入，腎上腺素每隔1～2 min 靜推一次，共5 次，16：13 患者心率直線，持續(xù)心外按壓，患者呼吸微弱，四肢濕冷，煩躁，立刻給予氣管插管，有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，異丙腎上腺素、去甲腎上腺素等升壓對癥處理，繼續(xù)搶救；16：28 患者心率146 次/min，血壓150/89 mmHg，心肺復(fù)蘇成功，給予深靜脈置管，并持續(xù)有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，升壓對癥處理；16：44 患者心率146 次/min，血壓112/69 mmHg，瞳孔光反射正常，轉(zhuǎn)綜合性重癥監(jiān)護病房（GICU）繼續(xù)搶救。4月16日4：00，患者兩次突發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速，心率155次/min，血壓96/55 mmHg，給予90 J 同步電復(fù)律后恢復(fù)竇性心率，160次/min。4：50患者昏迷，雙側(cè)瞳孔3 mm，對光反射遲鈍，竇性心率101 次/min，血壓97/72 mmHg。經(jīng)相關(guān)對癥治療后，患者生命體征趨于平穩(wěn)，于4月26日轉(zhuǎn)回心內(nèi)科病房繼續(xù)治療。患者病情逐漸好轉(zhuǎn)后于6月2日出院。出院診斷：急性心力衰竭、急性缺氧缺血性腦病、肺水腫、缺血性視神經(jīng)病變等。出院1 周后至今患者多次門診隨訪，預(yù)后狀態(tài)不理想，表現(xiàn)為輕度認(rèn)知障礙伴焦慮、視物模糊、雙手精細(xì)動作不能完成等，影響生活質(zhì)量。

關(guān)聯(lián)性評價

根據(jù)《常見嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)技術(shù)規(guī)范及評價標(biāo)準(zhǔn)》［3］，判定為碘克沙醇導(dǎo)致的過敏性休克。該患者使用碘克沙醇的時間與過敏性休克的發(fā)生有合理的時間順序?；颊呤褂玫饪松炒即蟾?5 min 左右，術(shù)中出現(xiàn)氣喘、呼吸困難、咽喉部緊縮感等癥狀，隨后患者的血壓迅速降低，呼吸和心跳暫停，意識完全喪失，出現(xiàn)休克癥狀，均符合碘克沙醇的已知不良反應(yīng)類型［4-5］?；厮莼颊卟∈?，既往口服藥物無過敏樣反應(yīng)，術(shù)中除對比劑碘克沙醇及肝素外，沒有使用其他藥物，且肝素未報道有相關(guān)不良反應(yīng)?；颊咴诮?jīng)過敏性休克急救后相關(guān)癥狀緩解，綜上所述，該患者的過敏性休克很可能是由碘克沙醇所引起。

討 論

本例患者所用的碘對比劑為碘克沙醇，它是第三代的非離子型二聚體等滲對比劑，具有不解離、不帶電荷、與血漿等滲、耐受性較好等優(yōu)勢，是一種具有較高安全性和效能的對比劑。理論上，發(fā)生不良事件的風(fēng)險略低于其他碘對比劑［6-8］，是臨床上體質(zhì)高度敏感患者的首選對比劑。但一些個體在不明原因的情況下仍有可能發(fā)生不良反應(yīng)，且隨著應(yīng)用的逐漸廣泛，相關(guān)不良反應(yīng)的報道也在日益增多，甚至有過敏性休克致死亡的報道［9-10］。過敏性休克是指某些外源性抗原物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機體后，通過免疫機制，在短時間內(nèi)引起的一種強烈的、急性的、累及多臟器并威脅生命的臨床綜合征。碘對比劑直接刺激肥大細(xì)胞脫顆粒而不激活免疫系統(tǒng)，使其釋放組胺、腫瘤壞死因子（TNF）-α、前列腺素D2（PGD2）等化學(xué)物質(zhì)，從而引起過敏性休克，是碘對比劑過敏樣反應(yīng)中的最嚴(yán)重一類。這種第一次接觸過敏原即產(chǎn)生Ⅰ型過敏反應(yīng)癥狀的非免疫性超敏反應(yīng)稱為類過敏反應(yīng)，其機制目前尚未徹底清楚［11］。

目前的指南和共識都不提倡碘過敏試驗［12-13］。碘過敏試驗的結(jié)果預(yù)測存在著不確定性，而且，對于一些敏感體質(zhì)的患者，試驗本身也可能引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)。故不建議碘對比劑過敏測試，除非在產(chǎn)品說明書中明確要求。該例患者的過敏反應(yīng)發(fā)生迅速，用藥15 min左右即出現(xiàn)癥狀，過敏反應(yīng)累及心血管、呼吸等多系統(tǒng)，屬于速發(fā)超敏反應(yīng)，沒有潛伏期和致敏過程，首次給藥即可產(chǎn)生過敏樣癥狀［14］。該患者冠脈造影中只給了2 ml 碘克沙醇，卻出現(xiàn)了嚴(yán)重不可逆的結(jié)果，造成了該患者住院時間延長、基礎(chǔ)疾病加重，且一度危及生命。目前該類超敏反應(yīng)尚未找到行之有效的預(yù)防手段，在造影前未進(jìn)行碘過敏試驗，是合理的。

王瑩等［15］研究提出藥物過敏史者、心臟病者、哮喘者以及近期使用過β 受體拮抗劑或非甾體抗炎藥的這類高危人群，其對比劑的不良反應(yīng)發(fā)生率是正常人群的5～10 倍，甚至更高，且高危人群也與嚴(yán)重的不良反應(yīng)有關(guān)。李艷艷等［16］的研究顯示，對注射用藥過敏與對比劑相關(guān)不良反應(yīng)存在顯著相關(guān)。Kim 等［17］的研究表明，既往有碘對比劑過敏史、藥物過敏史以及多種過敏原病史的人群是碘對比劑相關(guān)不良反應(yīng)的危險因素；Kobayashi 等［18］指出，蕁麻疹為碘對比劑不良反應(yīng)的主要風(fēng)險因子。趙騫等［19］的研究表明，對比劑相關(guān)過敏史、過敏性疾?。ê幬镞^敏）以及甲狀腺功能亢進(jìn)是過敏反應(yīng)的危險因素。詳細(xì)詢問病史后，發(fā)現(xiàn)該患者既往好發(fā)特應(yīng)性皮炎、濕疹、喘息性氣管炎且丹紅注射液、煙酸注射液過敏，屬過敏性體質(zhì)。該體質(zhì)是在稟賦遺傳基礎(chǔ)上形成的一種特異體質(zhì)，在外在因子作用下，患者生理功能和自我調(diào)適力低下，反應(yīng)性增強，其敏感傾向表現(xiàn)為對不同過敏原的親和性和反應(yīng)性呈現(xiàn)個體體質(zhì)的差異性和家族聚集的傾向性［20］。通常情況下，特定過敏原只會導(dǎo)致過敏反應(yīng)，但是否引起休克則與患者身體素質(zhì)差異有關(guān)，分析該患者過敏性休克的原因可能與其高度敏感體質(zhì)相關(guān)，易對不同藥物產(chǎn)生過敏反應(yīng)。

全世界每年有7 500多萬人次接受碘對比劑的檢查，不良反應(yīng)發(fā)生率0.05%～0.10%［21］；據(jù)一項大型研究報道碘克沙醇的總體不良反應(yīng)發(fā)生率為1.52%，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率0.10%［22］；最近的一篇文章報道，碘克沙醇不良反應(yīng)總發(fā)生率為0.61%，沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)［23］。雖然數(shù)據(jù)顯示臨床使用相對安全，但隨著碘克沙醇使用量的增加，其過敏反應(yīng)不容忽視。對于易過敏體質(zhì)，即使用量很小，也可以引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至威脅生命。臨床需要高度重視，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，詳細(xì)詢問病史，并對危險因素常規(guī)排查，對于易過敏體質(zhì)患者要權(quán)衡利弊。對于高危人群，可以適當(dāng)采取預(yù)防對比劑過敏反應(yīng)的措施，例如術(shù)前給患者應(yīng)用抗組胺藥及糖皮質(zhì)激素等［24］。值得關(guān)注的是，預(yù)防性用藥并不能絕對避免過敏樣反應(yīng)的發(fā)生。

綜上，醫(yī)護人員對碘克沙醇應(yīng)用過程中的潛在安全風(fēng)險應(yīng)高度重視，術(shù)前術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者不良反應(yīng)情況，警惕過敏性休克的發(fā)生。同時臨床醫(yī)生應(yīng)記錄好患者的用藥過敏史，而臨床藥師更要做好用藥交代，密切關(guān)注患者的聯(lián)合用藥，并實時監(jiān)控用藥不良反應(yīng)，給患者臨床用藥提供保障，降低臨床用藥風(fēng)險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突