莫仙容 王毅 吳丹榕 曾奕琦

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院物理治療科 南寧 530021）

帕金森病是一種常見于老年人群的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，患者的病殘率很高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與人口老齡化有關(guān)，帕金森病發(fā)病率逐年遞增，成為世界上增長最快的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一[1]。帕金森病患者的運動癥狀主要有靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運動遲緩和姿勢/步態(tài)異常等[2]。目前，帕金森病治療以藥物治療為主，手術(shù)治療和康復(fù)治療為輔。但對于輕、中度帕金森病患者，早期介入康復(fù)治療是必要和重要的。藥物治療僅能一定程度地緩解帕金森病患者的癥狀，且不良反應(yīng)明顯；而康復(fù)治療不僅可改善帕金森病患者的癥狀，減少治療藥物劑量，還能在疾病進(jìn)展的情況下盡可能地提高患者的日常生活能力，改善患者的生活質(zhì)量[3]。近幾年來，由國外推廣至我國的“舞動治療帕金森病項目”受到臨床的關(guān)注。相關(guān)研究證實，舞動治療能夠有效改善帕金森病患者的運動癥狀。本文概要介紹舞動治療帕金森病的研究進(jìn)展，為臨床開展舞動治療帕金森病項目提供參考。

1 舞動治療概況

舞動治療是指以音樂結(jié)合舞蹈/動作為核心并融入患者康復(fù)訓(xùn)練之中的一種治療技術(shù)，是一種易學(xué)且充滿趣味性、節(jié)律性、互動性和多元性的有氧康復(fù)訓(xùn)練項目。舞動治療通過不同風(fēng)格的舞蹈、不同節(jié)奏的音樂來喚醒機(jī)體的主動性，利用想象、模仿、幻想等方式激發(fā)機(jī)體的能動性，以達(dá)到改善患者運動功能，提高患者生活質(zhì)量的目的[4]。舞動治療帕金森病項目最早由美國馬克·莫里斯舞團(tuán)提出，其開發(fā)了適合帕金森病患者的舞蹈/動作訓(xùn)練課程，并以培訓(xùn)班、工作坊等形式向全球各國各地逐步推廣，為大部分養(yǎng)老院、社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)療中心和舞蹈機(jī)構(gòu)所接受。音樂的選擇和舞蹈動作的設(shè)計是舞蹈/動作訓(xùn)練課程的兩大重要原素，應(yīng)根據(jù)患者的不同運動癥狀來選擇音樂類型和舞蹈/動作，但舞蹈/動作訓(xùn)練課程的結(jié)構(gòu)都一樣，包括熱身、力效體驗、舞蹈/動作風(fēng)格體驗、游戲互動、舒展拉伸和結(jié)束儀式5大部分。舞蹈/動作訓(xùn)練課程的內(nèi)容豐富多彩，氣氛輕松愉悅，加之簡單易學(xué)，非常適合帕金森病患者學(xué)習(xí)[5]。

2 舞動治療的原素選擇

2.1 音樂

在舞動治療中，不同類型的音樂對帕金森病患者的影響不同。例如，有研究發(fā)現(xiàn)，選用古典音樂能有效改善帕金森病患者步行時的步速和軀干傾斜角度，選用重金屬、搖滾或勵志歌曲則可增加帕金森病患者步行時的骨盆傾斜角度和骨盆運動范圍[6]。另有研究發(fā)現(xiàn)，選用無歌詞的音樂不會分散帕金森病患者的注意力，反而有助于其全身心地投入舞蹈/動作訓(xùn)練；選用重節(jié)奏或輕音樂可讓帕金森病患者更容易、更輕松地進(jìn)行活動和控制節(jié)奏，有助于改善其凍結(jié)步態(tài)[7]。多項研究顯示，選用帕金森病患者熟悉的音樂能大大增加其在步行過程中的對稱性步幅、胸廓旋轉(zhuǎn)角度和手臂擺動幅度，有效改善患者的步行遲緩、步幅小和轉(zhuǎn)身困難等問題[8-9]。作為外部感官刺激，音樂清晰的節(jié)奏、卡點等外部提示信號可使帕金森病患者跟隨音樂節(jié)拍掌控肢體動作的起始、停頓，對患者起到強(qiáng)化肌肉記憶和提高姿勢控制能力的作用[10]。舞動治療的音樂還能根據(jù)個人喜好來選擇，選用自己喜歡和熟悉的音樂有助于提高帕金森病患者參與舞蹈/動作訓(xùn)練課程的積極性，更有助于其課后自行訓(xùn)練，以鞏固治療效果。

2.2 舞蹈/動作

對于帕金森病患者，芭蕾舞動作中的深蹲可重點強(qiáng)化其雙下肢耐力，腿部弓步移動和踮腳尖動作可強(qiáng)化其踝足的穩(wěn)定性、靈活性和小腿三頭肌耐力，多形式步伐移動和轉(zhuǎn)圈運動模式可強(qiáng)化其轉(zhuǎn)身和重心移動能力[11]；身體定位、眼部焦點、肢體伸展和全身肌肉協(xié)調(diào)強(qiáng)調(diào)專注力和肢體協(xié)調(diào)性，開、繃、直、立的審美原則強(qiáng)調(diào)頭部和脊柱姿勢的控制[12]。芭蕾舞動作的特點及其作用有助于帕金森病患者改善腳步啟動困難、雙下肢不穩(wěn)和耐力不足、姿勢控制不當(dāng)、協(xié)調(diào)性差等運動功能障礙，但長時間的下蹲容易導(dǎo)致肌肉張力增高及痙攣，不利于帕金森病患者降低肌肉僵硬程度，故對下蹲時間的控制須有更高質(zhì)量研究數(shù)據(jù)的支持。

改編的探戈舞是一種以頓挫感強(qiáng)烈的斷奏式演奏為伴奏音樂并結(jié)合簡單步調(diào)的雙人舞蹈，其有大量的頭部轉(zhuǎn)動、軀干前傾、側(cè)身、旋轉(zhuǎn)、前進(jìn)、后退等動作，舞蹈時更要專注于雙上肢協(xié)調(diào)、雙下肢協(xié)調(diào)、上下肢協(xié)調(diào)、軀干四肢協(xié)調(diào)、手部抓握能力、手眼協(xié)調(diào)、足部放置，并與舞伴步調(diào)一致、運動路徑一致，非常適合帕金森病患者用來提高靈活性、平衡性、姿勢控制能力、步態(tài)調(diào)整能力、動作啟動和停止的控制能力[13-14]。值得注意的是，有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過3周的探戈舞康復(fù)訓(xùn)練后，帕金森病患者的步態(tài)和平衡功能有所改善，但運動模塊數(shù)量沒有增加[15]，由此引出了對改編的探戈舞是否存在同樣問題及能否予以解決的質(zhì)疑。

PasoDoble為近幾年推出的一種新型舞動治療運動，是一種在可以跟唱且易熟悉的音樂背景下結(jié)合簡單易學(xué)的雙步模式（前后和橫向）運動。PasoDoble以高律動的步調(diào)與熟悉的音樂旋律的完美同步來調(diào)動肢體前進(jìn)、后退和旋轉(zhuǎn)，在哥倫比亞、美國和西班牙等國得到廣泛推廣[16]。PasoDoble使以往多人獨立的舞蹈/動作訓(xùn)練演變?yōu)橛形璋榈碾p人運動，大大提高了舞蹈/動作訓(xùn)練課程的趣味性和多元性，有助于帕金森病患者之間的互動并產(chǎn)生情感共鳴，更有助于患者提高肢體姿勢控制、肢體移動和上肢抓握能力，以及提高肌耐力、擴(kuò)展關(guān)節(jié)活動度、改善步態(tài)和提高平衡能力[17]。與同為雙人舞的探戈舞相比，PasoDoble是一種更有效的以任務(wù)為導(dǎo)向的功能性運動，且其簡單的舞步和易掌握的音樂節(jié)奏也便于帕金森病患者學(xué)習(xí)。

隨著舞動治療帕金森病項目被眾多患者和國家所接受并得到認(rèn)可，除芭蕾舞、改編的探戈舞和PasoDoble外，人們也在研究其他舞種訓(xùn)練的康復(fù)效果。例如，對于瑞典舞蹈，采用半結(jié)構(gòu)化訪談和內(nèi)容分析的定性方法，通過采訪10例不同年齡、性別和確診時間的舞蹈訓(xùn)練者后發(fā)現(xiàn)，該舞蹈訓(xùn)練能很好地改善帕金森病患者的注意力、自由移動和運動功能，大大提高患者的生活質(zhì)量[18]。又如，對于Samba和Forró等巴西節(jié)奏舞蹈，通過將18例帕金森病患者分為舞蹈訓(xùn)練組和步行訓(xùn)練組并分別進(jìn)行12周的干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)巴西節(jié)奏舞蹈訓(xùn)練可顯著改善患者的移動能力、靈活性和步態(tài)障礙[19]。此外，有研究通過與帕金森病患者、物理治療師、舞蹈教師和當(dāng)?shù)嘏两鹕f(xié)會合作聯(lián)合制作“帕金森病舞”項目，于新型冠狀病毒感染大流行期交付在線應(yīng)用，讓帕金森病患者在家完成8個1 h的在線舞蹈訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在線舞動治療同樣安全、有效，具有較高的可行性[20]。目前，廣場舞深受國內(nèi)群眾的喜愛。有研究顯示，與探戈舞等舞蹈訓(xùn)練相比，廣場舞運動對改善輕、中度帕金森病患者的平衡、運動功能和步行能力也有效[5]。各種舞蹈存在共性，同時又各具自己的特點。結(jié)合不同舞種的特點開發(fā)適合所有早、中期帕金森病患者的綜合性舞蹈/動作訓(xùn)練課程，讓患者居家訓(xùn)練并接受實時遠(yuǎn)程指導(dǎo)，這可能是舞動治療未來研究的熱點之一。

3 舞動治療對帕金森病患者運動功能障礙的影響

3.1 提高帕金森病患者肢體的靈活性和協(xié)調(diào)性

帕金森病患者由于黑質(zhì)多巴胺分泌減少，存在一系列運動功能障礙，其中疾病早期會出現(xiàn)肌肉僵硬和協(xié)同失衡，導(dǎo)致肢體運動減少、運動遲緩、協(xié)調(diào)障礙，嚴(yán)重者甚至運動不能，影響患者的日常生活能力[21]，具體臨床表現(xiàn)主要有頭頸僵硬、軀干僵硬、四肢僵硬、軀干與四肢協(xié)調(diào)障礙、手眼協(xié)調(diào)障礙等，在倒退和轉(zhuǎn)身時協(xié)調(diào)障礙表現(xiàn)得尤為明顯[22-23]。

帕金森病患者的動態(tài)姿勢反應(yīng)不靈活，姿勢控制的靈活性或根據(jù)環(huán)境調(diào)整平衡的能力較弱[24]，而通過音樂節(jié)奏的外部刺激能夠提高患者上下肢擺動的協(xié)調(diào)性和幅度[25]，進(jìn)行舞蹈/動作訓(xùn)練可使患者在頻繁變換動作的多維空間運動中調(diào)動全身肌肉充分活動，讓神經(jīng)系統(tǒng)維持在活躍狀態(tài)下，提高身體各個部位肌肉之間的協(xié)同性，有效提高患者肢體的靈活性和協(xié)調(diào)性[26]。肢體的靈活性和協(xié)調(diào)性主要體現(xiàn)在日常生活能力上，但到目前為止，還沒有一項舞動治療帕金森病項目相關(guān)研究以患者日常生活動作的靈活性和協(xié)調(diào)性為結(jié)局指標(biāo)。以日常生活能力提高作為舞動治療的效果可能更直觀和更具說服力。

3.2 增強(qiáng)帕金森病患者的姿勢控制和平衡能力

帕金森病患者的注意力容易受到周圍環(huán)境的干擾而無法集中，注意力無法集中會間接導(dǎo)致姿勢控制不良和平衡能力差，出現(xiàn)取物困難、轉(zhuǎn)身不穩(wěn)、步行不穩(wěn)和易跌倒等日常生活能力障礙[27]。

舞動治療是一種結(jié)合了音樂和舞蹈功能的有氧康復(fù)訓(xùn)練。研究發(fā)現(xiàn)，在音樂伴奏下引導(dǎo)帕金森病患者通過觀察、模仿和聯(lián)想方式學(xué)習(xí)舞蹈/動作，使其全身肌肉、四肢、軀干、頭部進(jìn)行全方位的運動和在三維空間中集中注意力完成肢體的靜、動態(tài)移動，能夠誘發(fā)患者的肌肉纖維募集和運動輸出并使這兩者達(dá)到最大平衡，從而提高患者對肢體在靜、動態(tài)變換過程中的姿勢控制和平衡能力[28]。一項研究對372例已接受舞蹈或運動訓(xùn)練12個月的帕金森病患者進(jìn)行了簡易平衡評估系統(tǒng)測試與比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)舞蹈訓(xùn)練對患者的平衡能力有更積極的影響[29]。

3.3 改善帕金森病患者的步態(tài)障礙

帕金森病患者因腦和神經(jīng)功能受損，存在步態(tài)障礙，主要表現(xiàn)為慌張步態(tài)和凍結(jié)步態(tài)[30]。有研究發(fā)現(xiàn)，對于存在步態(tài)障礙的帕金森病患者，運動訓(xùn)練可較基于舞蹈的訓(xùn)練計劃更大幅度地改善患者的步態(tài)、步幅、步速和站姿持續(xù)時間[31]。

4 討論與結(jié)語

作為一種帕金森病非藥物治療方法，國外對舞動治療的研究較國內(nèi)早且深入，實際應(yīng)用也更廣泛。國內(nèi)相關(guān)部門應(yīng)對舞動治療予以必要的關(guān)注和重視。

舞動治療是一種結(jié)合了音樂和舞蹈的功能，具有趣味性、多元性、節(jié)律性、全方位運動、情感連接、社交和藝術(shù)美學(xué)等特點的有氧康復(fù)運動，其訓(xùn)練課程的輕松愉悅、多人集體方式有助于提高帕金森病患者的社交能力和生活質(zhì)量[32]。我國對舞動治療帕金森病項目培訓(xùn)基地的設(shè)立及其推廣和應(yīng)用不足，接受過該項目規(guī)范化培訓(xùn)的舞蹈治療師很少，患者及家屬對該項目的了解程度也很低，未來應(yīng)加大對該項目科普、宣教和應(yīng)用的力度。

根據(jù)以往研究結(jié)果，可總結(jié)得到如下具體舞動治療帕金森病項目課程方案：①古典音樂結(jié)合芭蕾舞，適合靈活性和協(xié)調(diào)性差、慌張步態(tài)、姿勢不穩(wěn)、平衡能力差的帕金森病患者；②重金屬、搖滾或勵志歌曲結(jié)合Samba或Forró巴西節(jié)奏舞蹈，更適合改善帕金森病患者的肌肉僵硬、靈活性和協(xié)調(diào)性、平衡能力、凍結(jié)步態(tài)；③無歌詞音樂結(jié)合瑞典舞蹈，更適合注意力不集中、平衡能力差、存在步態(tài)障礙的帕金森病患者；④重節(jié)奏或輕音樂結(jié)合PasoDoble、改編的探戈舞或廣場舞，對改善帕金森病患者社交障礙、協(xié)調(diào)性、凍結(jié)步態(tài)、平衡能力、姿勢不穩(wěn)的效果較明顯。

應(yīng)根據(jù)帕金森病患者的不同運動癥狀選用不同的舞動治療方案，以實現(xiàn)精準(zhǔn)康復(fù)訓(xùn)練。不過，目前有關(guān)舞動治療帕金森病項目的研究主要以輕、中度帕金森病患者為對象，用于重度帕金森病患者的研究很少。隨著科技發(fā)展，未來能否將舞動治療與虛擬現(xiàn)實技術(shù)結(jié)合起來，開發(fā)適合重度帕金森病患者的治療項目，值得研究。

總之，舞動治療可有效改善帕金森病患者的平衡能力、協(xié)調(diào)性、肌肉僵硬、姿勢控制能力和步態(tài)障礙等運動功能障礙。舞動治療帕金森病項目進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是社會發(fā)展的趨勢，國內(nèi)應(yīng)予以重視。