曹艷麗,秦海,張桂云,那開憲 （.北京市朝陽區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 000;.北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 0005;.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院,北京 0000）

髖部骨折主要指的是股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折，老年群體由于生理性骨質(zhì)退化、骨量流失，是髖部骨折的高發(fā)人群。人工髖關(guān)節(jié)置換是治療髖部骨折的首選方案，通過關(guān)節(jié)置換可快速、有效地重建髖關(guān)節(jié)功能，達到消除疼痛、糾正畸形和功能障礙的目的。下肢深靜脈血栓（DVT）形成是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率可高達40%-60%[1-3]。下肢深靜脈血栓形成不僅增加患者的痛苦，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，而且可因其栓子脫落引起肺動脈栓塞（PE）等嚴重并發(fā)癥，嚴重者可導(dǎo)致死亡[1,3-4]。因此，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成是嚴重影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)后和生活質(zhì)量的嚴重并發(fā)癥。近五年來北京市朝陽區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房接收大醫(yī)院轉(zhuǎn)來的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后進行康復(fù)治療的患者，這些患者有12例在康復(fù)治療期間發(fā)生下肢靜脈血栓，現(xiàn)就12例患者臨床診治情況報道如下。

1 臨床資料

12例患者均在三甲醫(yī)院骨科做了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)至八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院進行康復(fù)治療。其中男性8例，女性4例，年齡57-89歲，平均年齡為（72.1±5.29）歲，8例患者年齡＞72歲。股骨頸骨折9例，股骨粗隆間骨折3例。12例患者中7例嗜好煙酒，高血壓10例、糖尿病4例、高脂血癥10例、腦血管疾病3例。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時間與髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生時間：3天內(nèi)手術(shù)者8例，超過3天手術(shù)者4例，最長時間1個月后才做手術(shù)。

2 深靜脈血栓的診斷[3-5]

2.1 臨床診斷周圍型深靜脈血栓主要表現(xiàn)為：小腿后側(cè)疼痛，沉重或緊張，肌肉有壓痛，Homans征或Neuhof征（+），足和踝關(guān)節(jié)周圍輕度腫脹，周徑與對側(cè)比較＞1cm。中央型深靜脈血栓主要表現(xiàn)為：腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)疼痛，有的為全下肢疼痛，呈彌漫性、凹陷性水腫，股三角區(qū)疼痛明顯，可捫及一條結(jié)狀硬物，患肢腫脹、壓痛，膚色較正常部位深，患肢出現(xiàn)潮紅、暗紅、青紫改變?；紓?cè)皮溫明顯高于對側(cè)1℃-3℃；股動脈足背動脈搏動存在；全身表現(xiàn)低熱、乏力，心率稍快。但是臨床癥狀作為診斷依據(jù)缺乏特異性。

2.2 彩色多普勒超聲表現(xiàn)為下肢的靜脈管腔不能壓閉，血管腔內(nèi)低回聲或者無回聲，在脈沖多普勒下，血栓段的靜脈內(nèi)沒有血流信號或者只能探及到少量的血流信號，血流以及頻譜不會隨著患者的呼吸變化而發(fā)生變化。

2.3 統(tǒng)計學方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進行分析，計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 患者治療情況

所有患者入院后均常規(guī)檢查大生化、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、D二聚體、心電圖及下肢靜脈超聲檢查。請康復(fù)師進行康復(fù)評定，根據(jù)患者情況行康復(fù)治療?？祻?fù)期間按指南常規(guī)行低分子肝素或利伐沙班預(yù)防性抗凝治療。如果發(fā)現(xiàn)患者D二聚體不正?；虬l(fā)現(xiàn)患者下肢腫脹，下肢周徑二側(cè)相差＞1cm，立即做D二聚體及下肢靜脈超聲檢查，如果發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成，將抗凝治療劑量由預(yù)防治療劑量改為正規(guī)抗凝治療劑量，并每兩周復(fù)查D二聚體及下肢靜脈超聲。一旦發(fā)現(xiàn)中央型深靜脈血栓形成，立即轉(zhuǎn)至三甲醫(yī)院治療。康復(fù)期間患者基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病按常規(guī)進行治療。

4 結(jié)果

4.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第一周發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓6例，第二周3例，第三周1例，第四周1例，第五周1例。周圍型深靜脈血栓9例，中央型深靜脈血栓3例，這3例患者均在抗凝治療情況下1-2周內(nèi)由周圍型深靜脈血栓發(fā)展至中央型深靜脈血栓，轉(zhuǎn)院后均經(jīng)檢查診斷為肺栓塞，均行腔靜脈濾網(wǎng)，2例存活，1例搶救無效死亡。

4.2 D二聚體情況 所有患者入院后均常規(guī)做D二聚體及下肢靜脈超聲檢查，一旦發(fā)現(xiàn)患側(cè)下肢腫脹或患者感到患側(cè)小腿后側(cè)疼痛，沉重或緊張，肌肉有壓痛感時，立即檢測D二聚體及下肢靜脈超聲。所有患者入院時D二聚體平均為（1.51±0.89）mg/L，發(fā)生下肢靜脈血栓時D二聚體明顯升高，為（6.84±1.07）mg/L，與入院時比較，有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；經(jīng)低分子肝素或利伐沙班抗凝治療后，9例周圍型深靜脈血栓患者中抗凝2周、3周后，血栓消失各1例；抗凝4周后血栓消失4例，抗凝5周后血栓消失3例。血栓消失后再復(fù)查D二聚體，恢復(fù)至（0.94±0.78）mg/L，與入院時比較，沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

5 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運動功能。下肢深靜脈血栓（DVT）形成是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可高達40%-60%[1-2]。為了預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，我國指南要求髖關(guān)節(jié)置換或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)進行抗凝治療28天-35天[1,3-4]。但是在臨床實踐過程中，即使采用預(yù)防性抗凝治療，術(shù)后DVT的發(fā)生率仍高達6.49%-20%[2-3]。因此，對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后絕對不能因術(shù)后預(yù)防性給予抗凝治療，而放松對血栓形成的警惕性。本文12例患者術(shù)后均行預(yù)防性抗凝治療（低分子肝素或口服利伐沙班），第一周發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓6例，第二周3例，第三周1例，第四周1例，第五周1例。術(shù)后兩周（75%）內(nèi)是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈形成的高發(fā)時間段，這與文獻報道是一致的[1-3]。因此，在此高危時間段應(yīng)密切監(jiān)測患者下肢深靜脈血栓形成的可疑征象。復(fù)習文獻，得知髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者臥床超過3天是DVT發(fā)生的危險因素[2,4]。因此，術(shù)后應(yīng)盡早進行下肢功能鍛煉，促進下肢血液回流，減少血栓形成的風險。對于半髖手術(shù)患者應(yīng)在康復(fù)師指導(dǎo)下爭取早日下地活動，促進康復(fù)。

術(shù)后深靜脈血栓的典型臨床表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高等，這種癥狀往往在活動后更加劇烈。當抬高患肢時，部分癥狀可能減輕。在體格檢查中表現(xiàn)為Homans征（患肢伸直，足背屈曲時，引起小腿深部肌肉疼痛）和Neuhof征壓迫小腿后方，引起局部疼痛。一旦患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生這些臨床表現(xiàn)應(yīng)立即檢查D二聚體，并行下肢靜脈超聲檢查，以明確診斷。值得注意的是，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后許多患者沒有任何癥狀[2-4]，本文12例患者中5例（41.7%）沒有任何癥狀，僅表現(xiàn)患側(cè)下肢腫脹，而且這種腫脹多數(shù)是在醫(yī)生查房時發(fā)現(xiàn)的或其他不經(jīng)意情況下發(fā)現(xiàn)的。因此，查房時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)養(yǎng)成每日測量雙下肢周徑的習慣，尤其在術(shù)后兩周內(nèi)是十分重要的。雙下肢周徑的測量是診斷和排除下肢深靜脈血栓最重要的指標之一。雙下肢周徑測量一定要規(guī)范，第一次測量時在測量位置做好標記，以便后續(xù)能夠在相同位置進行測量，誤差相對較小。測量過程中注意動作輕柔，避免擠壓、按摩。通常分別測量雙下肢髕骨上緣向上15cm處或髕骨下緣向下10cm處的大小腿周徑，若對等位置周徑相差1cm，則臨床有意義，雙下肢周徑相差＞1.5cm，確診下肢深靜脈血栓意義更大。本文12例患者中雙下肢周徑測量均＞1.5cm。下肢深靜脈血栓患者實施臨床診斷的過程中，筆者認為監(jiān)測D二聚體具有一定的臨床應(yīng)用價值，對于D二聚體異常，又找不到其他異常原因者，一定要3-5天進行復(fù)查，并同時做下肢靜脈超聲。本文有一例患者D二聚體持續(xù)升高，直至第三周才發(fā)現(xiàn)為下肢深靜脈血栓。D二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ作用，形成交聯(lián)纖維蛋白，再經(jīng)纖溶酶降解產(chǎn)生。生理情況下，2%-3%的血漿纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白后發(fā)生降解，因此在正常人血漿中，D二聚體含量甚微。其升高預(yù)示著體內(nèi)凝血酶的生成及繼發(fā)纖溶系統(tǒng)的激活，是血管內(nèi)微血栓形成的敏感指標。D二聚體是唯一一個可以直接對凝血酶生成進行反映的理想指標，可以根據(jù)D二聚體在人體的含量變化來反映高凝狀態(tài)或者是纖溶亢進。尤其是在為下肢深靜脈血栓患者實施臨床診斷的過程中，D二聚體監(jiān)測具有一定的臨床應(yīng)用價值[1-2]。本文12例患者入院時D二聚體平均為（1.51±0.89）mg/L，發(fā)生下肢靜脈血栓時D二聚體明顯升高，達到（6.84±1.07）mg/L，與入院時比較，有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。D二聚體隨著血栓治療的好轉(zhuǎn)或消失，D二聚體也相應(yīng)恢復(fù)正常。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成原因較為復(fù)雜，復(fù)習文獻后得知，其和患者術(shù)后的血管壁以及血液變化有關(guān)[1-5]，大多數(shù)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者在手術(shù)操作過程中，血管壁會受到不同程度的損傷，該損傷會刺激血小板，使得血小板出現(xiàn)黏附和凝集，同時使機體釋放出血管活性性質(zhì)，進一步加強血小板的凝集，此時患者的血液變得非常黏稠，處于高凝狀態(tài)，靜脈血液的流動變得更為緩慢，最終形成血栓。髖關(guān)節(jié)骨折患者多見于老年人，而骨質(zhì)疏松癥是老年人跌倒后易發(fā)生骨折的最主要和最常見的原因，常常稱之為脆性骨折。故老年人是髖部骨折形成下肢靜脈血栓的危險因素。老年患者因為身體機能下降，下肢肌肉收縮能力降低，加上靜脈瓣作用減弱，血流瘀滯，為下肢靜脈血栓的形成提供了條件；老年患者受傷后飲食較少，引起體液缺失，外周血容量減少，血流更加緩慢。老年髖關(guān)節(jié)置換患者體弱明顯，需要臥床休息，下肢靜脈血液流動緩慢，亦可增加DVT發(fā)生風險，除此之外，老年患者合并的長期慢性疾病如高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦梗塞等，對血管內(nèi)膜造成損害、對血流動力學產(chǎn)生影響，理論上也會增加下肢靜脈血栓形成的風險。本組12例患者中72歲以上老人有8例。復(fù)習文獻，72歲以上老年人行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，易發(fā)生下肢深靜脈血栓[2-3]。故對于72歲以上老年人，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測下肢深靜脈血栓形成。國內(nèi)外指南都支持盡早進行手術(shù)治療，尤其是老年患者。以往強調(diào)髖骨骨折48h內(nèi)手術(shù)治療效果明顯，可以減輕疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間。近年來，指南推薦髖骨骨折患者手術(shù)治療應(yīng)在傷后24h內(nèi)進行[3,6]。手術(shù)超過24h，圍手術(shù)期并發(fā)癥如肺栓塞、肺炎、深靜脈血栓和壓瘡的發(fā)生概率將增加。如果手術(shù)延遲超過48h，死亡風險顯著上升，與48h內(nèi)進行手術(shù)的患者相比，其1年內(nèi)的死亡風險將增加20%；特別是有基礎(chǔ)病的患者在24h內(nèi)行手術(shù)治療預(yù)后更好[3]。本文中有1例股骨頸骨折患者摔傷后，醫(yī)務(wù)人員及家屬多次動員手術(shù)治療，均不同意，選擇保守治療。三天后發(fā)生下肢深靜脈血栓，給予低分子肝素治療；爾后發(fā)生三次感染（兩次肺部感染及一次泌尿系感染），多次到大醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院治療。一個月后患者主動要求手術(shù)治療。術(shù)后未發(fā)生感染及血栓。