金毫林，朱婉華，周子朋*，馬俊福

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，河南 鄭州 450046；2.江蘇省南通良春中醫(yī)院，江蘇 南通 226001；3.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

朱良春教授是首屆國醫(yī)大師，主任醫(yī)師，教授，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，朱良春教授從醫(yī)70 余年，是當(dāng)代著名風(fēng)濕病大家，其治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)識淵博，醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，對風(fēng)濕病的診斷和治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。 痹通湯是國醫(yī)大師朱良春臨床治療痹病的自擬方，臨床上運(yùn)用痹通湯加減治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[1]、腰椎間盤突出癥[2]，此外，還用于治療硬皮病、神經(jīng)性頭痛、月經(jīng)不調(diào)等疑難雜癥，均取得顯著效果。

成人斯蒂爾?。╝dult-onset Still's disease, AOSD）是一種罕見的炎癥性疾病，通常表現(xiàn)為高熱、消退性皮疹和關(guān)節(jié)炎。 診斷是一種排除性診斷，非典型表現(xiàn)可能會使診斷更加復(fù)雜，尤其是在AOSD 非常罕見的老年患者中[3]。 本病好發(fā)于16～35 歲人群[4]，AOSD由BYWATERS 在1971 年首先報(bào)道[5]，1987 年以前，國內(nèi)外文獻(xiàn)多稱之為“成人變應(yīng)性亞敗血癥”，1987年以后統(tǒng)一稱為AOSD。 其病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，一般考慮由免疫異常和遺傳因素引起[6]，診療手段尚有限，因此，常出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象[7]。 目前，在臨床上，AOSD 尚無根治辦法。西醫(yī)主要根據(jù)其發(fā)病時出現(xiàn)的癥狀，采取針對性治療，主要運(yùn)用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素和抗風(fēng)濕藥等藥物治療。 相關(guān)研究表明，在出現(xiàn)AOSD 時使用具有嚴(yán)格控制策略的改變病情的抗風(fēng)濕藥可以成功地控制疾病活動，而改善病情[8]。 雖然這些藥物的應(yīng)用能取得良好的效果，但同時帶來了肝腎損傷、骨質(zhì)疏松、胃腸刺激等不良反應(yīng)及病情控制不穩(wěn)定等劣勢[9]，且停藥后易反彈，增加了治療的成本。 而中醫(yī)藥治療此病具有一定優(yōu)勢，既能控制病情發(fā)展，又能降低西藥治療此病帶來的不良反應(yīng)，同時可減少復(fù)發(fā)，提高治療效果。 現(xiàn)將國醫(yī)大師朱良春運(yùn)用痹通湯加減治療AOSD 經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)古典醫(yī)籍中沒有關(guān)于AOSD 病名的記載，后人根據(jù)其臨床特征將其歸于“痹病”“熱痹”“風(fēng)濕熱”“溫病”等范疇。 清代《溫?zé)岱暝础吩疲骸靶盁嵊粲谘j(luò)，不得外達(dá)，其在于肺，肺主皮毛則為疹，其在于胃，胃主肌肉則為斑。 ”本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，證候多變，現(xiàn)代醫(yī)家對AOSD 的病因病機(jī)的認(rèn)識尚不統(tǒng)一。 國醫(yī)大師盧芳[10]認(rèn)為AOSD 的病因有內(nèi)外兩方面，但主要以內(nèi)因?yàn)橹鲗?dǎo)，主因脾胃虛弱，功能失常，機(jī)體氣機(jī)運(yùn)行不暢，郁而化火，熱邪伏于體內(nèi)不得透發(fā)而發(fā)為本病。 劉宏瀟[11]從溫病學(xué)衛(wèi)氣營血理論著眼，提出從毒邪辨治AOSD，將其病機(jī)總結(jié)為熱毒、濕毒及瘀毒，分期辨證論治。李建武[12]認(rèn)為AOSD 的病因病機(jī)是正氣耗傷，正氣欲充，御邪不能，而成本病。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為先天之本，內(nèi)含元陰、元陽，為臟腑陰陽之根本，腎陽又稱“元陽”“真陽”“真火”“命門之火”等，是人體陽氣的根本，是人體生命活動的根本動力。 又言“腎陽振、腎氣足，則精神充沛，百病不生；倘若腎陽衰、腎氣虛，那必然神氣衰，倦怠乏力，諸病從生”[13]。 由此可見，腎陽在人體的重要性，國醫(yī)大師朱良春總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，從腎陽虛這一角度出發(fā)論治AOSD，認(rèn)為腎陽虛乃病之本，而痰濁與瘀血既是外邪侵襲人體之后的病理產(chǎn)物，又是致病的關(guān)鍵。 風(fēng)、寒、濕、熱之邪，侵入人體之后，正氣虧虛，無力驅(qū)邪外出，影響氣血津液運(yùn)行，津液凝聚成痰，而痰與熱互結(jié)，阻礙氣血運(yùn)行，而成瘀血，瘀血流注于經(jīng)脈關(guān)節(jié)之間，膠著不去，而出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、皮下紅斑等。

2 辨證論治

中醫(yī)治療疾病尤重辨證，辨證論治是中醫(yī)治病的精髓，是中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則。在臨床診療活動中，朱良春教授首先提出“辨證與辨病相結(jié)合”的理論，兩者相結(jié)合，有助于提高診斷率和療效。朱良春教授認(rèn)為疾病所處階段不同，選方用藥亦不同。在AOSD 發(fā)病初期，多是陽虛為本，邪盛為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)之癥。風(fēng)寒濕熱等邪侵襲人體后，陽氣虧虛，驅(qū)邪不能，而出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、皮下紅斑等癥狀，此時切不可用清熱藥，因?yàn)榍鍩崴幎鄬俸疀鲋?，寒涼藥更加傷人體陽氣，而使陽氣更虛，不治病反而加重病情。朱良春教授不單一使用清熱藥，摒棄見熱投涼[14]這一傳統(tǒng)思維，反其道而行，提出此時應(yīng)培補(bǔ)腎陽，腎中陽氣充足，自可驅(qū)邪外出，使疾病趨于康復(fù)。隨著疾病的發(fā)展，正氣尚虛，余邪尚存，易耗傷氣血，朱良春教授認(rèn)為此時以扶正為主兼以祛邪，使補(bǔ)不助邪，攻不傷正。 此外，朱良春教授指出，在治療過程中隨證加減，若寒邪偏勝者，加桂枝、細(xì)辛等；風(fēng)邪偏勝者加海風(fēng)藤、獨(dú)活等；濕邪偏勝者，加薏苡仁、土茯苓、蒼術(shù)、生白術(shù)等；熱邪偏勝者，加寒水石、茯苓、知母等。

3 痹通湯方義分析

痹通湯是朱良春教授治療痹病的自擬方?！吨胁亟?jīng)·論痹》云：“痹者，閉也。五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹。 ”《濟(jì)生方·痹》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”而《景岳全書·風(fēng)痹》又云：“蓋痹者閉也，以血?dú)鉃樾八]，不得通行而病也……惟血?dú)獠蛔悖曙L(fēng)寒得以入之, 惟陰邪留滯，故經(jīng)脈為之不利，此痛痹之大端也。 ”《素問·舉痛論》云：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。 ”由此可見，朱良春教授之所以將經(jīng)驗(yàn)方命名為痹通湯，正是以方名點(diǎn)出了痹病“正氣不足，氣血閉阻不通，不通則痛”之病機(jī)，又闡明了以通為用的治療方法，即流通經(jīng)絡(luò)氣血，開其閉阻[15]。 痹通湯藥物組成：當(dāng)歸10 g，雞血藤30 g，威靈仙30 g，土鱉蟲10 g，僵蠶10 g，烏梢蛇10 g，蜂房10 g，甘草6 g。 方中當(dāng)歸扶助正氣；雞血藤補(bǔ)血行血，通經(jīng)活絡(luò)；蜂房補(bǔ)腎助陽，能祛除體內(nèi)風(fēng)寒濕之氣，用于治療風(fēng)濕性疾??；而逐邪則多用烏梢蛇、土鱉蟲、僵蠶等蟲蟻類搜剔之品，配合威靈仙軟堅(jiān)化瘀通絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏扶正祛邪、標(biāo)本兼顧、補(bǔ)腎助陽、化瘀通絡(luò)之功。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 腎虛絡(luò)痹證AOSD

胡某，女，56 歲。初診：2010 年9 月10 日。主訴：反復(fù)發(fā)熱伴多關(guān)節(jié)疼痛1 年余。 患者自2008 年8月出現(xiàn)上癥，體溫達(dá)37.6 ℃。2008 年10 月至上海某醫(yī)院就診，臨床檢查結(jié)果：C-反應(yīng)蛋白148 mg/L，紅細(xì)胞沉降率140 mm/h；抗核抗體（＋），骨密度2.47，診斷為“AOSD；骨質(zhì)疏松癥”，治療后好轉(zhuǎn)出院。 出院后繼續(xù)服用甲潑尼龍片24 mg，每日1 次；骨化三醇膠囊0.25 μg，每日2 次；奧美拉唑腸溶膠囊10 mg，每日1 次。 治療期間病情反復(fù)。 求中醫(yī)治療，來診見：頸椎、左膝、左足面疼痛明顯，右足背浮腫，納眠差，二便調(diào)，舌有裂紋，苔薄白，脈弦細(xì)。 中醫(yī)診斷:風(fēng)濕熱（腎虛絡(luò)痹證）。 西醫(yī)診斷：AOSD。 治則：補(bǔ)腎助陽，化瘀通絡(luò)。 方藥以痹通湯加減：當(dāng)歸10 g，雞血藤30 g，威靈仙30 g，土鱉蟲10 g，僵蠶10 g，烏梢蛇10 g，蜂房10 g，甘草6 g。15 劑，每日1 劑。

二診：2010 年9 月25 日。病情較首診好轉(zhuǎn)近一半，近1 個月以來，發(fā)熱未作，仍反復(fù)出現(xiàn)斑疹，倦怠乏力，指、膝關(guān)節(jié)疼痛，納眠皆可，二便自調(diào)。 上方加黨參30 g，黃芪30 g。 繼服15 劑，煎服法同前。

三診：2010 年10 月10 日。 患者近期發(fā)熱不退，最高達(dá)42 ℃，伴惡心嘔吐，食欲不振，倦怠乏力，全身關(guān)節(jié)疼痛，皮膚斑疹再發(fā)，瘙癢，大便2～3 日一行，難解，眠差，小便量少。 舌質(zhì)紅，苔中薄，脈弦數(shù)。給予痹通湯加減治療：穿山龍50 g，生地黃20 g，水牛角30 g，金蕎麥40 g，清風(fēng)藤30 g，制白附子28 g，地膚子30 g，蛇蛻12 g，紫草30 g，忍冬藤30 g。15劑，煎服法同前。

四診：2010 年10 月25 日。 患者服藥后體溫降至正常，皮疹明顯減少，舌苔薄，脈弦，宗原法繼續(xù)治療，隨訪病情穩(wěn)定。

按：腎中陽氣在人體中起著溫煦、推動作用，腎陽虛，氣血瘀阻，筋脈失養(yǎng)，則可見頸椎、左膝、左足面疼痛明顯，右足背浮腫；陽虛陰盛，則眠差；腎為先天之本，脾胃為后天之本，腎虛必然影響脾胃功能，則見納差、脈弦細(xì)等一派虛弱之象。本醫(yī)案以痹通湯加減治療，以補(bǔ)腎助陽，化瘀通絡(luò)為治則，取得良好效果。后又根據(jù)病情變化，隨癥用藥，靈活加減治療，則諸癥得以緩解。治療期間病情雖有反復(fù)，但只要堅(jiān)持治療，終會取得良效。

4.2 氣虛血瘀證AOSD

楊某，女，59 歲。初診：2008 年5 月28 日。 患者訴2008 年5 月8 日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.1 ℃，服用退燒藥（具體不詳）后體溫恢復(fù)正常，至2008 年5 月12 日到醫(yī)院就診，其間，反復(fù)發(fā)熱，以“發(fā)熱原因待查”入院。入院治療期間，患者大腿后側(cè)、背部出現(xiàn)紅色斑丘疹、左膝關(guān)節(jié)痛癥狀。 臨床檢查結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比78%，血紅蛋白98 g/L，白蛋白35 g/L，紅細(xì)胞沉降率51 mm/h，C-反應(yīng)蛋白34 mg/L，抗核抗體檢查1∶160，抗鏈球菌溶血素O 檢查56 IU/mL。 B 超：肝、脾輕度腫大，確診為AOSD。 治療改用潑尼松口服，每日40 mg，治療1 周后體溫降至37.0 ℃以下，皮疹逐漸消退，關(guān)節(jié)痛減輕，潑尼松逐漸減量至每日10 mg 維持，于2008 年5 月20 日出院。 出院后未規(guī)律服用藥物，又出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等癥狀，因不愿繼續(xù)服用激素，于2008 年5 月28 日來門診求治于朱良春教授。現(xiàn)癥見：左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，體溫最高達(dá)38.8 ℃，背部多處皮疹，神疲乏力，納差，二便可，舌淡紫，苔薄白，脈沉澀。中醫(yī)診斷：痹?。馓撗鲎C）。西醫(yī)診斷：AOSD。 治則：補(bǔ)益氣血，活血止痛。 以痹通湯加減。 處方：當(dāng)歸10 g，雞血藤30 g，威靈仙30 g，土鱉蟲10 g，僵蠶10 g，烏梢蛇10 g，蜂房10 g，甘草6 g，黃芪30 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g。7 劑，水煎煮，分兩次溫服。

二診：2008 年6 月4 日。左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，體溫降至37.5 ℃，背部皮疹較前消退，仍有神疲乏力，食少納差有改善，但感肢體困重，二便可，舌淡紫，苔白厚膩，脈弦澀。 守上方加薏苡仁30 g，車前草30 g。 7 劑，煎服法同前。

三診：2008 年6 月11 日。 左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹進(jìn)一步減輕，體溫恢復(fù)正常，背部皮疹消退，神疲乏力改善，食少納差進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，二便可，肢體困重減輕。 舌淡紫，苔白厚膩，脈沉澀。 守上方，繼服7 劑。

四診：2008 年6 月18 日。左膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，可適當(dāng)活動，近一周無發(fā)熱，精神狀態(tài)、食欲均好轉(zhuǎn)。 服原方15 劑的基礎(chǔ)上，另外服用參苓白術(shù)丸，一次6 g，一日3 次。 后隨訪病情穩(wěn)定。

按：老年女性患者由于久病、體質(zhì)虛弱或過度勞累耗傷人體元?dú)猓瑢?dǎo)致氣虛，氣虛不能運(yùn)行血液導(dǎo)致血液運(yùn)行緩慢，最終形成脈絡(luò)瘀阻的氣虛血瘀之證。 氣虛無力化生津液，陰火內(nèi)生則發(fā)熱；氣分邪熱內(nèi)竄營分，損傷血絡(luò)，發(fā)于皮膚；氣虛血液運(yùn)行不暢，瘀滯于筋絡(luò)關(guān)節(jié)，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。 此外，神疲乏力、納差等都是氣虛血瘀之征。 氣虛衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛而入，當(dāng)前首要任務(wù)為補(bǔ)益氣血，氣血充足，才能驅(qū)邪外出，方用痹通湯加減治療，達(dá)到補(bǔ)益氣血、化瘀止痛的效果。 服藥1 周后患者上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。 二診時，患者訴肢體困重，此乃氣虛無力運(yùn)化水液，水濕在體內(nèi)停聚而成，故在原方的基礎(chǔ)上加用利水滲濕之藥，以標(biāo)本兼治，收效迅速。三診、四診時患者癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，說明氣血得復(fù)，繼服原方15 劑，隨訪病情穩(wěn)定。

5 結(jié)語

AOSD 在風(fēng)濕科相對來說比較罕見，臨床上關(guān)于此病的治療大多采取西藥治療，效果不甚理想，而中醫(yī)藥治療此病由來已久，且療效顯著。 朱良春教授從中醫(yī)辨證論治理論出發(fā)，經(jīng)多年臨床實(shí)踐探索，自創(chuàng)痹通湯，該方用藥簡便靈驗(yàn)，臨床上用于治療各種疑難雜癥。朱良春教授運(yùn)用痹通湯加減治療AOSD，減少了西藥治療本病帶來的不良反應(yīng)，同時效果顯著。 朱良春教授根據(jù)疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的諸多癥狀，亦會針對性地用藥。 此外，臨證之時應(yīng)注重整體觀念，抓住主癥、次癥辨證施治，不可拘泥一方，靈活選方用藥。 由此可見，只要堅(jiān)持中醫(yī)辨證論治的基本原則，辨證準(zhǔn)確，用藥恰當(dāng)，即使世界公認(rèn)的罕見難治之病，也能收到非常好的效果。