陸文洪，范洪橋，王真權(quán)，劉麗芳*

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

原發(fā)性肛門瘙癢癥是指肛門周圍皮膚無(wú)原發(fā)性皮膚損害而僅有瘙癢癥狀的一種皮膚病。 搔抓后出現(xiàn)各種繼發(fā)皮損，如抓痕、血痂、皮膚肥厚以及苔蘚樣改變，并可蔓延至?xí)?、陰囊或陰唇?肛門瘙癢癥作為中醫(yī)肛腸科獨(dú)立的疾病類型，屬于中醫(yī)學(xué)“肛癢風(fēng)”“谷道癢”范疇，本病好發(fā)于20～40 歲青壯年，男性發(fā)病率高于女性[1]。 目前，尚無(wú)根治的手段，且病情容易反復(fù)，因長(zhǎng)期、頑固的肛門瘙癢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。 西醫(yī)以手術(shù)或?qū)ΠY治療為主，短期療效迅捷，但易反復(fù)，中醫(yī)有中藥湯劑內(nèi)服、中藥熏洗坐浴、針灸等諸多方法[3]。 臨床治療上廣泛應(yīng)用中藥坐浴之法，優(yōu)勢(shì)明顯，療效確切[4-5]，但作用機(jī)制不明[6]。 湖南省名中醫(yī)劉麗芳教授認(rèn)為肛癢風(fēng)與玄府氣液失常密切相關(guān)，根據(jù)其臨床特點(diǎn)，認(rèn)為肛癢風(fēng)病機(jī)以玄府不固，外感六淫為始發(fā)，玄府虛損，氣液失調(diào)是內(nèi)在關(guān)鍵。 而坐浴法可宣通玄府，調(diào)和氣液，使玄府開(kāi)闔有度，氣液通達(dá)，邪退病愈。 現(xiàn)介紹論述如下。

1 “玄府氣液”學(xué)說(shuō)的基本內(nèi)涵

“玄府”之名，首見(jiàn)于《素問(wèn)·水熱穴論》“所謂玄府者，汗空也”。此處玄府即指汗孔之義，是狹義玄府的論述。 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注·水熱穴論》 云：“玄府者，乃汗所出之空孔，又名鬼門。 蓋幽玄而不可見(jiàn)者也。 ”《素問(wèn)識(shí)·水熱穴論》云：“玄府者汗空也……汗空雖細(xì)微，最為玄遠(yuǎn)，故曰玄?！眲⑼晁卦诖死碚摶A(chǔ)上對(duì)玄府理論進(jìn)行了延展和發(fā)揮，構(gòu)造了一個(gè)以細(xì)微幽玄不可見(jiàn)、以通為用為特點(diǎn)的氣液通道系統(tǒng)，其在《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類》中提出“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”。 玄府乃人體精神、營(yíng)衛(wèi)、氣血、津液出入流行的紋理[7]。 劉完素指出汗孔、氣門、腠理、鬼門同物而異名，均歸結(jié)為玄府，豐富了玄府的內(nèi)涵，并認(rèn)為玄府是一切位于臟腑、皮毛、筋骨上的細(xì)微孔竅間隙。 因此，廣義玄府，指出了玄府的普遍存在性，形態(tài)的微觀性，以及功能上的流通性。 劉完素又提出了“氣液”的概念，指出氣液為營(yíng)衛(wèi)、氣血、津液等具有溫養(yǎng)、濡潤(rùn)、流動(dòng)作用的一類精微物質(zhì)，而玄府正是氣液交換溝通的重要部位，對(duì)氣的升降出入也起關(guān)鍵性的調(diào)節(jié)作用[8]。 以物質(zhì)為前提，功能上貴在宣通，只有玄府通達(dá)，營(yíng)衛(wèi)、氣血、津液等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在人體內(nèi)運(yùn)行通利，玄府開(kāi)闔有常，則四肢肌膚百骸得以滋養(yǎng)，才能發(fā)揮正常的生理功能。 在病理方面，劉完素提出“玄府閉塞，諸病由作”的觀點(diǎn)[9]，強(qiáng)調(diào)玄府以通為用，郁閉為逆，玄府開(kāi)闔有度，使“水精四布，五經(jīng)并行”。 若玄府郁閉不通，邪氣侵襲，則人體氣血、津液代謝失常，痰飲、瘀血、濕濁內(nèi)生，百病由生。

2 “玄府氣液”學(xué)說(shuō)與坐浴法

中藥熏洗坐浴法是自古以來(lái)就有的外治法，最早見(jiàn)于長(zhǎng)沙馬王堆漢墓帛書(shū)《五十二病方》中的“滌法”，即熏洗坐浴療法[10]。 《肘后備急方》中載有160余首熏洗方，覆蓋內(nèi)、外、婦、兒、皮膚等學(xué)科，并提出了溻漬法、淋洗法、罨法等新的熏洗方式。 后世醫(yī)家更是從“玄府氣液說(shuō)”解釋熏洗療法的作用機(jī)制，認(rèn)為“開(kāi)通玄府”是熏洗療法的作用實(shí)質(zhì)[11]。 《理瀹駢文·續(xù)增略言》云：“熏蒸渫洗之能汗，凡病之宜發(fā)表者，皆可以此法。 ”熏洗坐浴是將湯藥蒸騰之氣熏于患處，借助藥力與熱力直接作用于病變部位，熏洗時(shí)藥物直接作用于皮膚，通過(guò)溫?zé)岽碳てつw的血管擴(kuò)張，促進(jìn)病變部位周圍的血液和淋巴液回流，使局部水腫、瘀血消散，起到清熱燥濕、養(yǎng)血活血、疏通經(jīng)絡(luò)、收斂止癢的作用[12]。

《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉?！睔庋欠窳魍〞尺_(dá)，與人體疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載“其有邪者，漬形以為汗”，諸邪可隨汗而解?！动冡t(yī)大全·論塌漬法》云：“夫塌法者，宣通行表，發(fā)散邪氣，使瘡內(nèi)消也。 ”《外科正宗·痔瘡治法》提倡“外宜熏洗”的思想。 由此可見(jiàn)，中藥坐浴法的作用機(jī)制與“玄府氣液”宣通有著密切的聯(lián)系。坐浴法之所以能夠治療外科諸多疾病，關(guān)鍵原因在于坐浴法通過(guò)藥力和熱力直接或間接宣通玄府氣液，即通過(guò)疏通人體無(wú)處不在的細(xì)微通道，調(diào)節(jié)人體氣血、津液而達(dá)到治療作用。 這與《外科啟玄·明瘡瘍宜溻浴法論》強(qiáng)調(diào)的“開(kāi)通腠理，血脈調(diào)和，使無(wú)凝滯”的敘述相吻合。坐浴的熱力能夠激發(fā)陽(yáng)氣，陽(yáng)氣推動(dòng)津液輸送絡(luò)脈、滲灌玄府，進(jìn)而影響玄府氣液，這與坐浴法的溫煦作用也十分契合。 玄府具有流通氣液、滲灌氣血和運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)等作用，玄府病變最基本的病機(jī)是玄府郁閉、氣液不通。 坐浴法以玄府經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)為介導(dǎo)，具有宣通氣血、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、補(bǔ)虛瀉實(shí)、扶正祛邪等作用，維持“玄府氣液”的正常生理功能，收到“玄府宣通，氣液平調(diào)”之功。 現(xiàn)代研究表明，坐浴法使藥物離子經(jīng)皮膚和黏膜吸收、滲透，不受消化道因素的影響，是直接針對(duì)病因、病位發(fā)揮作用的治療措施[13]。它集中了中藥離子滲透、熱療、藥物治療、汽療等作用，融濕度、熱度、藥物濃度于一體，具有物理刺激的熱效應(yīng)、局部性藥理效應(yīng)以及整體藥理效應(yīng)。

3 “玄府氣液”學(xué)說(shuō)與肛門瘙癢癥

肛門瘙癢癥按其病情可分為急性和慢性兩種類型，玄府開(kāi)闔失常亦有虛實(shí)之分。 劉教授認(rèn)為急性肛門瘙癢癥以實(shí)證為主，病機(jī)以“玄府不固，外感六淫”為基礎(chǔ)，治則以“宣通玄府”為主。 慢性肛門瘙癢癥以正虛為本，關(guān)鍵病機(jī)在于“玄府虛損，氣液失調(diào)”，治則以“調(diào)和氣液”為根本。

3.1 玄府不固，外感六淫是急性肛門瘙癢癥的始發(fā)因素

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑?；理者，是皮膚臟腑之文理也。 ”玄府作為人體氣血、津液、營(yíng)衛(wèi)、精神升降出入的通道，以通為用，郁閉為逆。 急性肛門瘙癢癥常有急性發(fā)作，有滲出、結(jié)痂、糜爛、瘙癢劇烈等臨床特點(diǎn)。 因機(jī)體衛(wèi)外功能減弱，衛(wèi)表不固，易受風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣侵襲。 病機(jī)以玄府不固，外感六淫為始發(fā)，繼而影響氣液運(yùn)行，導(dǎo)致病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，其中，與風(fēng)邪最為密切。 如外感風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕之邪，留滯于營(yíng)衛(wèi)之間，腠理皮膚之中，結(jié)而不散，經(jīng)絡(luò)受阻，發(fā)癢出疹，導(dǎo)致瘙癢。 在肛門瘙癢癥急性期，邪實(shí)為標(biāo)，風(fēng)寒濕熱蘊(yùn)結(jié)玄府孔竅，其中，風(fēng)、熱之陽(yáng)邪可致玄府過(guò)度疏泄開(kāi)張，寒、濕之陰邪則可致玄府郁閉，故使氣液運(yùn)行失常，加之邪氣結(jié)聚于肌表則作癢。 若以風(fēng)熱等陽(yáng)邪為主，氣液運(yùn)行妄作，充于玄府則表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅腫脹、光亮、潮濕、瘙癢劇烈。西醫(yī)病理過(guò)程表現(xiàn)為局部上皮細(xì)胞水腫、纖維組織增生、肛門皮膚皺襞腫脹變平、皮脂腺萎縮。 若以寒濕等陰邪為主，氣液運(yùn)行阻滯，津液不達(dá)玄府肌表，郁而發(fā)癢，皮損發(fā)白或偏暗；如濕重則癢甚，時(shí)如蟲(chóng)爬，潮濕滲出。 由此可見(jiàn)，肛門瘙癢癥急性期病位在玄府，玄府不固，外感六淫為發(fā)病基礎(chǔ)，常因外邪侵襲，玄府疏泄過(guò)度或閉郁壅塞，氣失宣通，津液不布，血行瘀滯，津失滲灌，釀生內(nèi)毒，肌膚失養(yǎng)。 因此，從“玄府氣液”學(xué)說(shuō)探討肛門瘙癢癥的病因病機(jī)符合“審證求因”中醫(yī)辨證特點(diǎn)。

3.2 玄府虛損，氣液失調(diào)是慢性肛門瘙癢癥的關(guān)鍵所在

《丹溪治法心要·痛風(fēng)》載“諸癢為虛，蓋血不榮肌腠，所以癢也”，明確指出瘙癢性皮膚病均存在不同程度的血虛[14]。 《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》云：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入。 ”王明杰等[15]將玄府之病歸納為氣失宣通、津液不布、血行瘀滯、津失滲灌、神無(wú)所用、釀生內(nèi)毒6 個(gè)方面，其中，氣血、津液的失常為核心病機(jī)。由此可見(jiàn)，諸多醫(yī)家認(rèn)為玄府失養(yǎng)與氣液失常密切相關(guān)，玄府虛損與氣液失調(diào)可互為因果。 劉教授認(rèn)為慢性肛門瘙癢癥病機(jī)多以虛證為主，其中，血虛最為常見(jiàn)，血虛則氣液生化無(wú)源，導(dǎo)致玄府失養(yǎng)，久而虛損，開(kāi)闔無(wú)力。 玄府虛損導(dǎo)致氣液失調(diào)，氣液失調(diào)導(dǎo)致痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物的出現(xiàn)，如病程遷延不愈，易耗傷陰血，陰虛血燥，氣血、津液無(wú)法溫煦濡養(yǎng)肌膚而病發(fā)，繼而出現(xiàn)肛門皮膚抓痕、皮膚水腫增厚，或色素脫失呈苔蘚樣變的臨床表現(xiàn)。肛門瘙癢癥的慢性期，正虛為本，病久則血虛，氣血阻滯，生風(fēng)生燥，導(dǎo)致皮膚失于濡養(yǎng)，玄府系統(tǒng)遭到破壞，進(jìn)一步影響玄府氣液通道的輸布營(yíng)養(yǎng)功能，故加重肌膚肥厚干燥脫屑。同時(shí)，玄府閉塞，郁久化火，耗傷陰液，陰血不足化燥生風(fēng)，氣血、津液輸布失常導(dǎo)致臟腑、經(jīng)絡(luò)、官竅、腠理不得充養(yǎng)。這與本病西醫(yī)病理過(guò)程皮膚變厚、表面粗糙不平、彈性降低、表皮脫落、色素脫失、苔蘚樣變等表現(xiàn)一致。 因此，劉教授認(rèn)為慢性肛門瘙癢癥的關(guān)鍵病機(jī)在于玄府虛損，氣液失調(diào)。

3.3 宣通玄府，調(diào)和氣液是肛門瘙癢癥的根本治法

玄府者，氣液通行之道?！皻庖盒ā笔莿⑼晁爻珜?dǎo)的人體正常生理狀態(tài)，故臨床治療玄府病證的治病之綱應(yīng)該是“開(kāi)通玄府郁閉，暢達(dá)氣血、津液”[16]。同理，針對(duì)玄府病肛門瘙癢癥的治療，應(yīng)順應(yīng)玄府“以通為用，閉為逆”的生理特點(diǎn)，著眼“玄府不固，外感六淫或玄府虛損，氣液失調(diào)”的病機(jī)，方能澄源清流，治病求本。 劉教授通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，結(jié)合劉完素“玄府氣液”學(xué)說(shuō)，故確立該病的根本治法在于“宣通玄府，調(diào)和氣液”。 開(kāi)宣腠理，通利血脈，不但與玄府生理特點(diǎn)契合，更是通過(guò)玄府治療百病的根本[17]。

宣通玄府指運(yùn)用辛竄開(kāi)宣之品，發(fā)揮通利作用，使玄府開(kāi)合功能盡快恢復(fù)的方法。 劉完素主張“以辛散結(jié)”，善用辛散宣通之藥，借辛竄通利之功，貫穿“辛通”之意，有助于玄府郁結(jié)疏散和氣液宣行。 在肛門瘙癢癥的早期治療，重宣通玄府，早期應(yīng)用辛香走竄之品，調(diào)暢氣機(jī)、活血通絡(luò)，可用全蝎、地龍等蟲(chóng)類藥物，取其“善攻沖走竄、活血通絡(luò)、行氣消滯，可開(kāi)通閉塞之玄府”之功。 《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。 ”《素問(wèn)·至真要大論》提出“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”的治療總則，遵從“唯以血?dú)饬魍橘F”，立足于調(diào)和氣血、津液，能治愈外科多種疾病，關(guān)鍵在于疏通機(jī)體內(nèi)玄府這一微細(xì)的生理結(jié)構(gòu)[18]。 肛門瘙癢癥慢性期，玄府虛損，血虛生風(fēng)化燥，氣血、津液化生失常，氣液通道郁閉，阻滯不通，全身滲灌濡潤(rùn)作用減退。故治療當(dāng)以調(diào)和氣液為主，或兼顧“補(bǔ)”與“通”，補(bǔ)血養(yǎng)血以壯其源，宣通玄府以順其道，標(biāo)本兼治。 氣液得調(diào)，玄府通達(dá)，周流不息，病安從來(lái)，正如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》所言：“若五臟元真通暢，人即安和”。 因此，從“宣通玄府，調(diào)和氣液”角度論治肛門瘙癢癥臨床意義深遠(yuǎn)。

4 驗(yàn)案舉隅

陳某，女，37 歲，2021 年11 月5 日初診。

主訴：肛周瘙癢2 年余，加重1 周。 曾求診于湖南省內(nèi)多家醫(yī)院，病情反復(fù)，遷延難愈。 患者自訴2年前有肛周瘙癢，輕微可忍，后自行外用鹵米松軟膏，癥狀好轉(zhuǎn)，而后反復(fù)瘙癢，夜間加重，遂搔抓，反復(fù)發(fā)作，再用鹵米松軟膏等藥物無(wú)效。 近1 周，肛門部不分晝夜奇癢，或癢如蟲(chóng)爬，心煩失眠，五心煩熱，食納欠佳，二便尚可。 體格檢查：面色白光白，肛周可見(jiàn)4 cm×3 cm 發(fā)白皮膚，肥厚干燥無(wú)光澤，苔蘚樣變，部分皺裂至前陰，并見(jiàn)抓痕血印，邊界清晰，唇白，舌淡，苔薄，脈細(xì)數(shù)。 西醫(yī)診斷：肛門瘙癢癥（原發(fā)性）。中醫(yī)診斷：肛癢風(fēng)（玄府虛損，氣液失調(diào)）。 治法：宣通玄府，調(diào)和氣液。方以四物消風(fēng)散化裁。藥物組成：生地黃20 g，當(dāng)歸20 g，白芍15 g，荊芥20 g，薄荷30 g，蟬蛻20 g，柴胡10 g，川芎15 g，全蝎15 g，地龍15 g，苦參20 g，百部20 g，地膚子15 g，防風(fēng)20 g，甘草9 g。 15 劑，每日1 劑，分早晚2 次坐浴。每劑中藥煎2 次，每次坐浴10 min。 囑患者避風(fēng)寒，慎起居，生活規(guī)律，忌食辛辣刺激性食物，穿寬松棉制衣物，避免搔抓和熱水燙洗。

二診：2021 年11 月20 日。 自覺(jué)肛門瘙癢明顯緩解，肛周皮損范圍縮小，皮膚肥厚減輕，食寐尚佳。效不更方，守法繼用10 劑。

三診：2021 年11 月30 日。 白晝瘙癢消失，僅夜間自覺(jué)輕微瘙癢，肛周干燥皮膚尚有光澤，無(wú)明顯苔蘚樣變，面色唇色好轉(zhuǎn)，夜寐尚可。 去全蝎、地龍，加蒺藜15 g、白鮮皮15 g，再進(jìn)10 劑。

四診：2021 年12 月11 日。 肛周皮損及瘙癢癥狀消失，食寐尚可。 予八珍湯口服鞏固療效。

按：本案以“肛周瘙癢”為主訴，屬中醫(yī)學(xué)“肛癢風(fēng)”。首診根據(jù)其癥狀體征、舌苔脈象，考慮其證屬玄府虛損，氣液失調(diào)。 患者病久反復(fù)，耗傷陰血，致氣血、津液不足，臟腑、經(jīng)絡(luò)、孔竅、肌膚失養(yǎng)，玄府虛損而郁閉；血虛易生風(fēng)化燥，氣液運(yùn)行不暢。 治療以宣通玄府，調(diào)和氣液為基本治則。生地黃、當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)血補(bǔ)血，血足則玄府得榮；加柴胡、川芎，疏肝理氣、調(diào)暢氣血，血活又利生血；薄荷、蟬蛻以疏風(fēng)解表、清熱透疹；苦參、百部、地膚子清熱燥濕、祛風(fēng)殺蟲(chóng)止癢。全蝎、地龍搜風(fēng)通絡(luò)，與荊芥、防風(fēng)均有宣通玄府腠理之功。 全方以“補(bǔ)”為基礎(chǔ)，與“通”結(jié)合，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治。有是證，用是方，故每獲佳效。另患者長(zhǎng)期虛耗，后期以八珍湯口服重固其根本，氣液充沛調(diào)和，營(yíng)運(yùn)周身，故病不至反復(fù)發(fā)作。 本案主要運(yùn)用外治坐浴法，直接作用于病變局部，可有“調(diào)血脈”“通腠理”“清毒邪”之妙。 坐浴時(shí)需“適溫、適時(shí)、適度”。 配制皮溫接近的舒適溫度；適度的坐浴時(shí)間10 min；適度的藥液熏洗與泡洗相結(jié)合。規(guī)范合理的坐浴療法不僅加強(qiáng)了治療效果，改善了舒適度，還可減少不良刺激、降低不良反應(yīng)[3]。

5 結(jié)語(yǔ)

《理瀹駢文·略言》云“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥。 ”中醫(yī)坐浴法運(yùn)用外治藥物直達(dá)病所，通過(guò)皮膚腠理、汗孔等吸收，加之藥力和熱力的綜合作用使玄府氣液系統(tǒng)恢復(fù)正常的生理功能，從而達(dá)到治療的目的[19]。坐浴法治療肛門瘙癢癥由來(lái)已久，有著豐富的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)[20]。劉教授從“玄府氣液”微觀辨證角度出發(fā)，認(rèn)為“玄府氣液”理論是對(duì)肛門瘙癢癥病機(jī)認(rèn)識(shí)的拓展和補(bǔ)充，從“玄府氣液”理論的新視角入手，不單能明確地解釋肛門瘙癢癥的臨床癥狀及病理特點(diǎn)，更能闡釋坐浴法及外用藥物的治療作用，對(duì)其臨床的治療有重要的指導(dǎo)價(jià)值。 而中醫(yī)外治坐浴法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理病理互通的具體作用機(jī)制將是本課題組下一步的研究方向。