房永健，梁俊薇*，韓秀麗

1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東 濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院耳鼻喉科，山東 濟南 250014

分泌性中耳炎是指以傳導性聾及鼓室積液為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病[1]，在中醫(yī)學中，屬“耳脹”“耳閉”范疇。 近年來，本病的發(fā)病率逐漸上升，且小兒的發(fā)病率遠高于成年人[2]，對患者的健康和生活質(zhì)量造成了嚴重影響。目前，對于分泌性中耳炎的發(fā)病機制，西醫(yī)尚未完全明確，臨床上普遍認為，分泌性中耳炎的發(fā)生與咽鼓管功能障礙、中耳發(fā)生感染、免疫變態(tài)反應等密切相關(guān)[3]。 因此，西醫(yī)以對癥治療為主，主要應用鼻部減充血劑，口服黏液促排劑、類固醇類激素等藥物和反復鼓膜穿刺抽液等手術(shù)治療。 然而，研究發(fā)現(xiàn)，長期服用西藥治療本病所產(chǎn)生的不良反應影響治療效果及患者依從性，導致本病遷延難愈、反復發(fā)作[4]。 故治療本病時，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，最大程度上發(fā)揮中醫(yī)藥作用，能夠取得最佳的臨床治療效果[5]。 本文基于“脾胃虛則九竅不通”理論探討分泌性中耳炎的中醫(yī)論治新思路。

1 “脾胃虛則九竅不通”溯源

“脾胃虛則九竅不通”這一理論可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·玉機真藏論》載“脾為孤藏……其不及則令人九竅不通，名曰重強”，不僅揭示了脾與“九竅”之間的生理、病理關(guān)系，還強調(diào)了脾胃虛弱在“九竅不通”發(fā)病機制中的重要地位。 而所謂“九竅”，出自《靈樞·邪客》：“天有日月，人有兩目。地有九州，人有九竅”。 中國古代醫(yī)家根據(jù)“取象比類”的原則，認為人體諸竅即雙耳、雙目、鼻竅、口及前后陰，形似孔洞，而功能上為“陰陽流通之道”[6]，如同自然界客觀存在的物質(zhì)，以數(shù)可類比于華夏九州，故曰九竅。 到了金元時期，金元四大家之一的李東垣對脾胃學說進行發(fā)揮、完善，認為“脾胃內(nèi)傷，百病由生”，強調(diào)了脾胃與九竅在生理、病理上的緊密聯(lián)系，正式在《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中提出了“脾胃虛則九竅不通”這一理論。 主要觀點是：其一，在生理上，脾胃健運，則生化有源，五臟得充，“九竅”得養(yǎng)，通利不塞。 其二，在病理上，脾胃虛損，則或氣血生化不足，五臟六腑不能得其滋養(yǎng)，而諸竅不通；或脾氣不升，氣不上行，致諸竅閉塞不通；或水濕無以運化，反滯成邪，上蒙清竅，致九竅受阻不通。其三，治療上當以補脾益氣、恢復脾升胃降的生理功能為要。 到了清代，葉天士對其闡發(fā)研究，創(chuàng)“九竅不和，皆屬胃病”[7]之論，更加注重“胃”之治療，在李東垣理論的基礎(chǔ)上提出了脾胃分治、 以通為用。 如今，“脾胃虛則九竅不通”理論已經(jīng)被廣泛應用于臨床，用以指導五官、消化等各科疾病的治療。

2 基于“脾胃虛則九竅不通”治療分泌性中耳炎的依據(jù)

《靈樞·邪氣藏府病形》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛，其別氣上走于耳而為聽。 ”頭為五臟六腑氣血精華匯集之處，耳屬九竅之一，為氣血陰陽流通之道，而耳位居頭府兩側(cè)，是故為氣血精微及清陽之氣上行之巔。 脾乃后天之本，為氣血生化之源，主運化水谷精微以灌四旁，耳雖開竅于腎，但腎為先天之本，先天腎的精氣需賴后天水谷精氣的資養(yǎng)，即以后天養(yǎng)先天，故耳竅功能正常同樣有賴于脾胃健旺、水谷精微充分滋養(yǎng)。 若脾胃虛弱，氣血生化不足，耳竅失養(yǎng)而功能失司，或久病脾虛，氣血運行不暢，氣血瘀阻耳竅，發(fā)為耳病。此外，脾胃居中焦，脾胃乃人體氣機升降出入之樞紐，主升清降濁。 脾胃健運，則清升濁降，清陽之氣通行耳竅，若脾胃虛弱，運化失調(diào)，清陽不升，濁陰不降，聚濕生痰，上干于耳，甚或痰與火結(jié)，壅閉耳竅，致生耳病。在經(jīng)絡循行方面，耳為宗脈之所聚，《靈樞·經(jīng)脈》載“胃足陽明之經(jīng)……循頰車，上耳前，過客主人”，足太陰脾經(jīng)之絡脈入于耳中，可見脾胃通過經(jīng)絡運行氣血而直接聯(lián)系耳竅。綜上所述，脾胃與耳竅之間存在密切的生理、病理聯(lián)系，這也為臨床調(diào)理脾胃治療分泌性中耳炎提供了理論依據(jù)。

3 脾胃虛致分泌性中耳炎的發(fā)病機制

干祖望認為，分泌性中耳炎主要是鼓室內(nèi)被痰飲之物潴留所致[8]。 現(xiàn)代研究認為，分泌性中耳炎突出的病理特征是鼓室積液，且建議將分泌性中耳炎更名為“積液性中耳炎”[9]。 人體津液的正常運化有賴于肺的宣發(fā)肅降、脾的運化以及腎的溫煦，其中，脾主運化水液的功能對人體水液代謝的正常運行起著關(guān)鍵作用[10]。 實驗研究發(fā)現(xiàn)，水通道蛋白（aquaporin, AQP）直接參與毛細血管及其滋養(yǎng)細胞間的水運轉(zhuǎn)，倘若其出現(xiàn)異常，可能會影響細胞內(nèi)信號，造成水液聚集，引發(fā)中耳積液，故在分泌性中耳炎的病理過程中起著重要作用[11-12]。 梅武軒等[13]發(fā)現(xiàn)，脾運化水液與AQP 的表達水平密切相關(guān)，AQP 的表達異?？赡苁瞧⑦\化水液功能失常的重要原因之一。成西等[14]認為，脾在人體中運化水液的作用與AQP的表達呈正相關(guān)，當脾主運化的功能亢進時，AQP的表達增高；當脾主運化的功能減退時，AQP 的表達降低。 因此，當人體脾胃虛弱，氣機升降失常，脾主運化水液的功能失常，清陽不升，濁陰不降，進而影響AQP 的正常表達，造成中耳積液及中耳黏膜水腫。這為分泌性中耳炎從脾胃論治提供了客觀依據(jù)。

研究指出，小兒分泌性中耳炎的發(fā)病率遠高于成年人，且以2 歲兒童發(fā)病率最高，隨著年齡的增長，發(fā)病率明顯下降[15]。 這與小兒的生理、病理特性有關(guān)，小兒臟腑嬌弱，形氣未充，“脾常不足”，脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，加之飲食不知自調(diào)，易為乳食所傷，運化失健，水濕內(nèi)停，濕濁內(nèi)生，引動濕濁上犯耳竅，耳竅閉塞而成耳脹、耳閉，這也印證了脾胃不足更易引發(fā)分泌性中耳炎。

故脾胃虛致分泌性中耳炎的病機本質(zhì)在于本虛標實，脾胃虛弱為發(fā)病之本，痰飲、氣滯、濕濁、瘀血等邪氣為發(fā)病之標。 而人體氣機升降失常則是因虛致瘀，為導致本病發(fā)生的關(guān)鍵因素。

脾胃位居中焦，脾升胃降，為升降的樞紐，傳化精微以溉四旁[16]。 脾宜升則健，胃宜降則和，兩者一升一降，相反相成，才可使一身氣機運動自如，協(xié)調(diào)平衡。 若脾胃虛弱，氣機升降失常，首先氣血生化之源不足，水谷精微輸布不利，耳竅失養(yǎng)而功能失司，在此基礎(chǔ)上，脾胃升清降濁功能紊亂，則會產(chǎn)生痰飲、氣滯、濕濁、血瘀等病理產(chǎn)物。 氣滯、痰濕之邪積聚耳竅，耳竅壅塞不利，患者故有聽力減退及耳脹悶感等不適癥狀。 痰濕為有形之邪，阻塞脈道，致血行不暢，還可阻滯氣機，影響氣機運動，若久病不愈，脾胃更虛，氣血運行不暢，推動無力，不僅會加重原有氣滯，并造成瘀血的形成，進一步堵塞耳竅，加重病情。 又因脾胃運化失常，生化乏源導致耳竅氣血虧虛，無力勝邪，病邪滯留難去，因虛致瘀，瘀而更虛，如此循環(huán)往復，故而纏綿難愈。 然本病究其根本在于脾胃虛弱，而病機關(guān)鍵在于脾胃氣機升降失常。

4 運用“脾胃虛則九竅不通”治療分泌性中耳炎

《醫(yī)學摘粹·耳病》云：“耳病者，濁陰之不降也……然濁陰之不降，實戊土之中氣不運也。 宜調(diào)其中氣，使?jié)峤登迳∽杂??！倍鸀榍尻栔[，唯清陽之氣易達之，喜清惡濁，不耐邪氣停滯，故治療本病的關(guān)鍵在于恢復脾胃健運，使之升降有序，清升濁降，耳竅得“氣血精微之濡養(yǎng)，清陽之溫煦，清氣之充灌”[17]，則濁邪出降，清靈通利。 本文基于“脾胃虛則九竅不通”的理論，從中醫(yī)辨證論治的觀點出發(fā)，結(jié)合分泌性中耳炎的病機發(fā)展規(guī)律，論述分泌性中耳炎的中醫(yī)治療。

因此，分泌性中耳炎的治療當以健旺脾胃為本，恢復脾胃氣機升降為關(guān)鍵，配合祛濕、化痰、活血、行氣等治法。

4.1 健脾和胃，祛濕化濁

《明醫(yī)雜著·耳鳴如蟬》云：“脾胃一虛，耳目九竅皆為之病。”患此病日久不愈，耳內(nèi)脹悶堵塞感，鼓室積液屢抽不止，是以脾虛為本[18]，虛則運化失職，氣血精微無以供養(yǎng)耳竅，耳竅失養(yǎng)，脾陽不振，無力運化水濕，內(nèi)濕自生，水谷精微不化津液而濁腐成痰，以致痰飲內(nèi)停，潴留鼓室。 因此，治療本病時應以補虛為本，佐以祛濕化濁。 根據(jù)“虛則補之”的原則，干祖望常選用黨參代人參，一則黨參補脾養(yǎng)胃，健運中氣與人參相去不遠，且黨參甘平，健脾運而不燥，滋胃陰而不滯，適宜久虛之人平補；二則黨參代人參祛濕之效更佳，可用于祛耳竅濕邪[19]。 此外，還可用白術(shù)、茯苓、黃芪等健脾益氣之品使后天得補，先天得充。但脾以運為健，臨證時配伍一些醒脾運脾的藥可達到醒脾通耳竅之功，如豆蔻、砂仁。另外，在補益脾胃的基礎(chǔ)上，需配伍祛濕化濁的藥物，如白扁豆、薏苡仁、澤瀉等。

4.2 調(diào)理氣機，升清降濁

《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》云：“升降出入者，天地之體用，萬物之橐籥，百病之綱領(lǐng)，生死之樞機也。 ”脾胃失調(diào)，氣機升降失常，清陽不升，濕濁之邪上干耳竅，正如《素問·陰陽應象大論》所言：“濁氣在上，則生月真脹”。 干祖望認為氣機不暢，耳鼻失其空清之用而致耳閉[19]。 因此，調(diào)理氣機、升清降濁是治病的關(guān)鍵。 除恢復脾胃氣機升降外，仍需注意肝升肺降是全身氣機升降轉(zhuǎn)運的關(guān)鍵，且脾氣升需要肝氣的引導，胃氣降需要肺氣的帶動，在治療本病時需疏肝理肺，以期使整個氣機升降有序。故治療時可選用升麻、柴胡、葛根升舉陽氣、升清降濁，旋覆花、法半夏、枳殼和降胃氣，還可加入薄荷、佛手等升發(fā)肝氣、疏肝解郁，同時選用桔梗、枇杷葉、杏仁之品，宣通肺氣。

4.3 行氣活血，祛瘀通竅

《醫(yī)林改錯·論小兒抽風不是風》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！崩顤|垣強調(diào)脾胃為元氣之本[20]，脾胃虛弱則不能充分充養(yǎng)元氣，元氣虧虛無力行血，加之本病在發(fā)展過程中，久病入絡，邪毒滯留，脈絡阻滯，氣機不暢，氣血瘀阻耳竅，從而形成瘀血等病理產(chǎn)物。 因“氣為血之帥”，元氣充盛，氣機調(diào)暢，則“氣行則血行”，反之，若瘀血阻滯，也會影響氣機正常的升降出入，加重病情。 所以行氣活血，祛瘀通竅是臨證時不可忽視的點睛之法。在補益脾胃之氣、恢復氣機升降平衡的同時，要重視對活血祛瘀藥物的應用。 如若瘀滯較輕，可選用活血化瘀藥中的平和之品，如川芎、三七、桃仁、紅花，既可行氣滯，又可散瘀血。若久病難愈，瘀血頑固難除，則可配伍三棱、莪術(shù)等破血消癥之藥，或選用地龍、水蛭等蟲類活血藥，其靈動走竄，通經(jīng)活絡之效更強。

4.4 甘潤降胃，清火化痰

《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，既清氣不升，九竅為之不利。 ”所謂“陰火”，乃是在脾胃內(nèi)傷虛損基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的一種火熱邪氣[21]。 久病脾胃虛弱，元氣不充，陽道不行，陰火上乘，獨炎其上[22]，循經(jīng)襲擾耳竅，痰與火結(jié)，閉塞耳竅。 《葉天士醫(yī)案精華·便閉》載“太陰之土，得陽始運，陽明之土，得陰自安”，胃為陽腑，若胃陰不足，陰火上炎，胃氣亦為之不降，此時應注重調(diào)護胃陰，和降胃氣。 然對于陰火之治療，《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》載“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈也”，溫燥之品過多且慎用寒藥，則滋養(yǎng)胃陰之品不足，并忽視降胃之法，故葉天士在其治療大法基礎(chǔ)上，補其降胃之法之未備，更加注重調(diào)護胃陰。 因此，治療本病時應采用甘潤降胃，清火化痰之法。 《臨證指南醫(yī)案·脾胃》載“腑宜通即是補，甘濡潤，胃氣下行”，臨床用藥時，應謹慎運用黃芪、白術(shù)、升麻等溫燥傷陰之品，可選用生地黃、麥冬、白芍等滋養(yǎng)胃陰之品，達到甘潤降胃之目的。 此外，可配伍枇杷葉、川貝母、瓜蔞等清熱化痰藥物去除耳竅痰熱之邪。

5 結(jié)語

“脾胃虛則九竅不通”理論是李東垣論治九竅疾病的基本思想，此證的發(fā)病根本在于脾胃虛弱，而脾胃氣機升降失常是其發(fā)生發(fā)展的重要因素。 在此思想指導下，診治脾虛濕困型分泌性中耳炎時應健旺脾胃以固護其本，恢復脾胃氣機升降為關(guān)鍵，并貫穿治療的始終，而氣滯、痰凝、濕濁、瘀血等邪氣皆可阻亂氣機，又可相兼為病。 因此，臨證時既要重視又不可局限于健運脾胃，調(diào)暢氣機之法，應根據(jù)脈證側(cè)重而有選擇性地配合祛濕、化痰、活血、行氣等治法，方可達到藥到病除之奇效。

臨床上，分泌性中耳炎發(fā)病率高且易反復發(fā)作，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康，且西醫(yī)治療方法有其明顯的不足，因此，從新的角度探討分泌性中耳炎的中醫(yī)論治思路有著極為重要的意義，可為提高中醫(yī)治療分泌性中耳炎效果提供一定的幫助。相信隨著進一步的研究和發(fā)展，分泌性中耳炎的中醫(yī)診治會取得更大的成果和進展，從而更好地改善患者的生活質(zhì)量，減少復發(fā)率。