張雪萍,白興華

(北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，北京 100029)

清濁是《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)提出的重要概念，在《內(nèi)經(jīng)》中被賦予廣泛的醫(yī)學含義，清濁也被認為類似氣血、陰陽，是中醫(yī)理論體系中一對“元概念”[1]。脾胃為“后天之本”，居于人體中焦，主導人一身氣機升降。清濁與脾胃的聯(lián)系自古以來多被探討，論述發(fā)揮頗廣，“脾主升清”“胃主降濁”也是中醫(yī)學重要的臟腑理論[2]?，F(xiàn)就《內(nèi)經(jīng)》中清濁理論與脾胃的聯(lián)系進行系統(tǒng)性總結(jié)，并就清濁理論在脾胃病中的體現(xiàn)進行探討，希冀指導臨床實踐。

1 清濁與脾胃的生理聯(lián)系

1.1 清濁化生，根于中土 《內(nèi)經(jīng)》中清濁首先與人體生理病理相關(guān)聯(lián)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》認為“寒氣生濁，熱氣生清”“清陽為天，濁陰為地”。因此，在人體層面，“清”對應(yīng)“天”“熱”，具有陽的性質(zhì)，其質(zhì)清輕，向上向外；“濁”對應(yīng)“地”“寒”，具有陰的性質(zhì)，其質(zhì)重濁，向下向內(nèi)。

《素問·靈蘭秘典論》：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”脾胃五行屬土，土性敦厚能生長萬物，因此脾胃為人體全身氣血化生之源。《類經(jīng)·卷五》謂：“土得天地中和之氣，長養(yǎng)萬物?！蔽甘芗{腐熟水谷，飲食入胃，在胃中初步被消化；脾主運化，運為轉(zhuǎn)輸，化為消化吸收，胃中水谷依賴于脾的運化功能化為精微?！端貑枴ぬ庩柮髡摗酚涊d：“脾者土也……脾臟者常著胃土之精也，土者生萬物而法天地?！彼热胛?，由脾胃化生為精、氣、血、津液長養(yǎng)全身。這些精氣血津液可分為清濁兩種不同性質(zhì)，因此可以說這類清濁由脾胃化生而成。

《靈樞·陰陽清濁》云：“濁者有清，清者有濁?！鼻鍧峋哂锌煞中?，在參照系不同的情況下對立雙方的兩者相互轉(zhuǎn)化，經(jīng)由脾胃化生的清濁可分為不同形式。

1.1.1 水谷精氣為清，生理實質(zhì)為濁 一般認為，“氣”作為人體生命活動的動力來源，與“清”相應(yīng)，與其對應(yīng)的“濁”一般為人體內(nèi)的實質(zhì)性物質(zhì)。《靈樞·動輸》云：“胃為五臟六腑之海，其清氣上注于肺”，此處的“清氣”與《素問·經(jīng)脈別論》中“脾氣散精，上歸于肺”中的“精”同樣指代水谷運化吸收中的精氣，其質(zhì)清輕，宣發(fā)向上。

與水谷精微之氣對應(yīng)的生理實質(zhì)包括水谷精微中稠厚的部分，即血、津、液等陰精物質(zhì)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”，此處的濁陰為性質(zhì)稠厚、濡養(yǎng)五臟六腑的陰精物質(zhì)。其中，血為水谷精微化生的重要物質(zhì)，由水谷經(jīng)脾胃受納運化，水谷精微上輸心肺形成?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！贝颂幍摹皾釟狻比胄臑檠?，充養(yǎng)脈道。

“濁”還包括飲食消化吸收后剩余的糟粕，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅”，明代吳昆《黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注·陰陽應(yīng)象大論篇第五》對此注解為：“上竅，謂耳目鼻口。下竅，謂前陰后陰?！币虼?，“濁陰”是出于下竅的尿、糞等人體代謝產(chǎn)出的糟粕物質(zhì)。

1.1.2 營為清，衛(wèi)為濁 《靈樞·營衛(wèi)生會》：“營衛(wèi)者，精氣也?！睜I衛(wèi)為脾胃所化生之精氣，是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》：“水谷化為津液，清氣猶如霧露，名營衛(wèi)，行脈內(nèi)外，無所滯礙，故曰大通。其沉濁者，名為糟粕。”認為營衛(wèi)由水谷精微中清氣化生，而水谷中沉濁的物質(zhì)化為糟粕。《靈樞·邪客》對營衛(wèi)之氣分別進行解釋:“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血……衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末分肉皮膚之間，而不休者也?！睜I行脈中，以滋養(yǎng)濡潤之性為主；衛(wèi)行脈外，其性剽疾剛悍，有溫煦、衛(wèi)外之效?？梢姡瑺I衛(wèi)雖同屬水谷清氣，而其性質(zhì)迥異，因此營衛(wèi)又有清濁之分?！鹅`樞·五亂》中形容“相順”狀態(tài)時描述：“營衛(wèi)相隨，陰陽已知，清濁不相干”，可以看出“營衛(wèi)”“清濁”是彼此對應(yīng)的概念?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)?！睜I衛(wèi)之氣稟于脾胃而生，且營氣屬清，衛(wèi)氣屬濁。

1.2 脾胃升降，清濁交互 《素問·六微旨大論》云：“器者生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降。”氣機升降是自然界普遍現(xiàn)象，也是維持人體正常生命活動的基礎(chǔ)?！端貑枴ち⒅即笳摗分^：“言人者求之氣交”，即對人體而言，氣機升降在五臟六腑的運動功能中都有體現(xiàn)，而脾胃居于中焦，使上下水火既濟，更是一身氣機升降的樞紐。脾胃調(diào)控的人體氣機升降運動也影響了清濁的運動交互。

脾主升清，運化水谷精微以營養(yǎng)全身?！端貑枴へ收摗吩疲骸捌⒅鳛槲感衅浣蛞赫咭病?，水谷精微由脾“灌溉四旁”而充養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸。脾以升為健，《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”“脾升清”的路徑為向上運輸精微于心肺，通過心肺功能作用將精微化生為氣血營養(yǎng)全身。

胃主降濁，促進陰精物質(zhì)的輸布以及水液糟粕下行排出。一般情況下，胃所降之“濁”被認為是飲食水谷代謝后產(chǎn)生的糟粕物質(zhì)?！端貑枴の宀貏e論》：“水谷入口，則胃實而腸虛；食下，則腸實而胃虛?！蔽竷?nèi)腐熟的水谷通過胃的降濁功能，傳化至六腑，最終由大腸將食物殘渣排出體外。

濁還代表性質(zhì)稠厚的陰精物質(zhì)。《靈樞·陰陽清濁》曰:“受谷者濁?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》認為“濁陰歸地”，這類“濁”的性質(zhì)趨下趨內(nèi)，并由胃降而輸布，以溫潤、營養(yǎng)五臟六腑及人體下竅[3]。

在“脾升清，胃降濁”的總體升降趨勢下，人體內(nèi)的清濁運動還存在著上下交互?！鹅`樞·陰陽清濁》：“濁而清者，上出于咽；清而濁者，則下行?！睗彡幉忌⒅廖迮K六腑時，需上行于心肺，但由于其本性下行，故濁氣中亦有可以上行的清氣，才可上行至咽喉。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“濁氣出于胃，走唇舌而為味”，可知胃中濁氣還可上通唇舌以感知食物的味道。而上行的清氣下行布散全身，也是基于“清中有濁”，能引清氣下行?！鹅`樞·陰陽清濁》曰：“諸陰皆清，足太陰獨受其濁?！薄额惤?jīng)·血氣陰陽清濁》釋此句為：“足太陰，脾也。胃司受納水谷，而脾受其氣以為運化，所以獨受其濁，而為清中之濁也?！笨芍㈦m主升清，但受胃中濁氣，也可引清氣下行。因此，在脾胃的氣機升降調(diào)控下，“清濁”的運動變化并非相互割裂，而是存在著貫通與交互作用。

2 清濁與脾胃的病理聯(lián)系

2.1 脾胃功能失常影響清濁升降 脾胃功能狀態(tài)的變化會影響清濁的生成，并且脾胃氣機失常會影響清濁升降?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。”脾胃失調(diào)會導致脾不升清，胃不降濁。

脾不升清，水谷清氣無從化生，清陽不升，上焦肢竅不得濡養(yǎng)，還可見視、味、嗅、聽等上竅功能減退?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄?！鼻鍤獠簧闯鱿赂[，會引起泄瀉、完谷不化等癥?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸瓣柮髦畡伲灏l(fā)于中”，認為“六氣相勝”、陽明為病時，陽明燥金為患，與之對應(yīng)的清氣不在其位而成為病理邪氣侵犯中焦，會出現(xiàn)脅痛、溏泄等一系列病癥。

胃不降濁時，濁陰留積而易上擾?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“濁氣在上，則生脹?！彼认蘸蟮某砗耜幘糠植唤捣瓷?，形成濁氣反擾上中二焦，會出現(xiàn)胸腹脹滿等癥?！端貑枴の迮K別論》認為胃、大腸、小腸、三焦、膀胱“受五藏濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也”。而當脾胃運化功能減退，體內(nèi)廢濁糟粕久留不得排出，宿積于體內(nèi)會造成痰濁、水飲、濕毒等新的病理產(chǎn)物出現(xiàn)。同時，胃氣不降，人體下竅不得濡養(yǎng)，司二便的功能也會出現(xiàn)異常，則會進一步造成人體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積。六腑“瀉而不藏”的生理功能失衡，會影響飲食水谷攝入，使后天之精不能歸藏，清陽之氣無從敷布。

2.2 清濁失司，阻塞脾胃氣機 《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”氣的升降出入是人體正常生理活動的基礎(chǔ)，而中焦脾胃為人體氣機的核心樞紐。李東垣在《脾胃論》中提出脾胃為臟腑升降沉浮樞機的觀點，認為脾胃功能的正常運行能夠維系人體氣機正常運轉(zhuǎn)，而葉天士指出“脾宜升則健，胃宜降則和”，只有氣的升降正常，脾胃才能發(fā)揮其正常功能。

2.2.1 清濁相干，脾胃氣亂 《靈樞·陰陽清濁》：“清濁相干，命曰亂氣?！薄扒鍧嵯喔伞币鉃榍鍧嶂畾庀嗷_亂?！鹅`樞·五亂》：“清濁相干，亂于胸中，是謂大悗?！睂τ凇皭帯弊?，黃元御所撰《素問懸解·五亂》解釋為：“悗者，氣亂而不清也”。可知清濁相干會進一步導致人體氣機失調(diào)。氣機紊亂會引起五臟六腑功能狀態(tài)失常，水火之機無從和濟，金木之軸無從升降，脾胃為氣的運行樞紐，故其最先受累?！鹅`樞·小針解》記有“濁氣在中”一病：“言寒溫不適，飲食不節(jié)，而病生于腸胃，故命曰濁氣在中也。”這是氣機不順暢、清濁升降失常而引起脾胃病的體現(xiàn)。另外，“飧泄”及“脹”之病也都是清濁升降失常而引起脾胃病的體現(xiàn)。

2.2.2 營衛(wèi)失常，擾亂中土 營衛(wèi)之氣由脾胃化生而成，因此營衛(wèi)生化及運動失常也會引起脾胃病。《靈樞·營衛(wèi)生會》：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環(huán)無端”，營衛(wèi)之氣循行人體上下內(nèi)外，通貫陰陽，其流通運轉(zhuǎn)能助臟腑發(fā)揮正常的生理功用?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷费裕骸盃I之生病也，寒熱少氣，血上下行。衛(wèi)之生病也，氣痛時來時去，怫愾賁響，風寒客于腸胃之中。”營衛(wèi)失和則機體不耐受寒熱，風寒外邪直侵入里，引起脾胃病。反之，脾胃受損，水谷精微輸布失司，又會進一步影響營衛(wèi)生化，形成惡性循環(huán)[4]。

3 清濁與脾胃疾病的診斷

脾胃為氣血生化之源，脾胃功能失調(diào)極易產(chǎn)生多種病理表現(xiàn)。清濁可體現(xiàn)在人體的各類病理表現(xiàn)中，包括患者面色、氣味、分泌物以及排泄物的狀態(tài)、脈象表現(xiàn)等。根據(jù)“以表知里、內(nèi)外合參”的疾病判斷方法，可以根據(jù)清濁表現(xiàn)判斷脾胃病的狀態(tài)。

3.1 面色的清濁 清濁可以體現(xiàn)在患者面色變化上?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中記載：“善診者，察色按脈，先別陰陽，審清濁而知部分”，這里的清濁被認為主要指代面色的清濁[5]。人體清濁之氣通行上下，在病理上容易通過人體上部的頭面五官，尤其是面色體現(xiàn)出來，若清氣不升，則上竅不得滋養(yǎng)，會有面色萎黃、淡白無華等表現(xiàn)；若濁氣上擾，蒙蔽上竅，則容易出現(xiàn)頭面垢膩、如蒙油脂、面部皮疹、面色晦暗不明等癥狀。

《靈樞·五色》認為正常面色為“真色以致，病色不見，明堂潤澤以清”，其中以“清”形容常色，因此正常面色應(yīng)當?shù)玫角鍤庾甜B(yǎng)且無濁氣侵犯?！鹅`樞·五色》曰：“沉濁為內(nèi)”，提示內(nèi)臟病變可有面部晦濁的表現(xiàn)。《素問·六元正紀大論》記載“胃脘當心而痛”一病，根據(jù)該病病位以及“上支兩脅，膈咽不通，食飲不下”的癥狀可以判斷該病與脾胃相關(guān)，并且該病出現(xiàn)“或為濁色，黃黑郁若”的癥狀，提示患者濁氣上泛并且面色黑黃晦暗。

3.2 氣味的清濁 《靈樞·口問》言：“口鼻者，氣之門戶也?！逼㈤_竅于口，五味由口入胃，因此脾胃狀態(tài)能通過口中氣味得以體現(xiàn)[6]?！鹅`樞·陰陽清濁》言：“氣之大別，清者上注于肺，濁者下走于胃。胃之清氣，上出于口；肺之濁氣，下注于經(jīng)，內(nèi)積于海。”《素問·邪氣臟腑病形》言：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)……其濁氣出于胃走唇舌而為味。”生理狀態(tài)下，胃內(nèi)濁氣下行，清氣上出于口，表現(xiàn)為口中清爽無味；病理狀態(tài)下，濁氣上行于唇舌，出現(xiàn)口中異味等，濁氣無從代謝甚至會延及全身，表現(xiàn)為全身體味重、氣味穢濁。

3.3 分泌物及排泄物的清濁 脾胃掌管全身營養(yǎng)物質(zhì)的傳化輸布，清濁還涉及分泌物及排泄物的狀態(tài)?！端貑枴の迮K別論》：“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五藏濁氣?！贝颂帯拔宀貪釟狻敝复鷻C體代謝產(chǎn)生的廢棄物。李東垣基于《內(nèi)經(jīng)》中脾胃清濁轉(zhuǎn)輸功能的理論提出：“飲食入胃,而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也?！币虼耍绻甘д{(diào)達，脾失健運，會由中焦運化失常而導致病理性的嘔吐物、排泄物、分泌物生成，可根據(jù)病理物質(zhì)狀態(tài)判斷疾病病因、病機以及脾胃功能狀態(tài)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏嘘P(guān)于不同體液狀態(tài)的論述：“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱。諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒?！睂⒋x物“清冷”“渾濁”分別對應(yīng)于寒熱性質(zhì)的病證，同樣指導脾胃病辨證。脾胃熱性病癥中，胃火熾盛，實濁不降，會出現(xiàn)嘔吐酸臭穢濁之物的癥狀，熱邪熏蒸體液，迫津外出，患者往往還伴有發(fā)熱、汗多，并且由于火熱凝煉津液，所排汗液多黏膩，甚至出現(xiàn)汗出如油、黃汗等表現(xiàn)。臨床中還會見到該類脾胃熱性病癥患者顏面油膩、如敷膏脂，亦是由于火熱濁邪上蒙清竅，人體上部油脂受迫、分泌增多所致。而脾胃寒性病癥，胃氣上逆出現(xiàn)寒嘔，嘔吐物清稀無臭，脾中清氣下泄，又出現(xiàn)完谷不化、下利清谷的癥狀。

3.4 脈象的清濁 宋代崔嘉彥在《四言舉要》中提出脈之生成“資始于腎,資生于胃,陽中之陰,本乎營衛(wèi)”?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)?！逼⑽高\化水谷上注心肺，化生血液并充盈脈管，人體營衛(wèi)之氣由脾胃化生，行于脈中脈外，鼓動脈氣，促使血脈正常搏動。因此，脾胃功能運轉(zhuǎn)直接關(guān)系脈象變化。

《靈樞·決氣》謂:“六氣者，有余不足，氣之多少，腦髓之虛實，血脈之清濁。”脈體表現(xiàn)可分清濁，在后文中有與“血脈之清濁”所對應(yīng)的解釋：“血脫者，色白，夭然不澤，其脈空虛”，脈由脾胃所生之“濁氣”化生，因此可知血液虧少、脈體空虛之虛脈為“清”，而反之可以推導，邪氣阻滯、脈體滑實之實脈則為“濁”。

4 小結(jié)

《內(nèi)經(jīng)》中清濁理論與脾胃關(guān)系密切，兩者在人體層面相互關(guān)聯(lián)、相互影響。生理上，清濁之氣由中土脾胃運化生成，又由于脾胃調(diào)控人體氣機升降，而形成人體全身清濁之氣的運動流行、關(guān)聯(lián)交互；病理上，脾胃功能失調(diào)會造成清濁之氣化生受阻、升降運動失常，而清濁失司同樣也會阻塞脾胃氣機。正由于清濁與脾胃在人體具有緊密的雙向聯(lián)系，以及清濁對于中醫(yī)病機的概括作用，在脾胃病的診斷上，還可借由病理表現(xiàn)的清濁辨證分型，作為臨床診斷依據(jù)。

清濁是中醫(yī)學重要概念，應(yīng)對其進行深入研究以闡明其科學內(nèi)涵，明確清濁與不同脾胃病、脾胃病不同階段的對應(yīng)關(guān)系，從而為脾胃病的診療提供更加精確的指導。