陳曦，楊永秀

子宮內(nèi)膜癌（endometrial cancer，EC）是女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，2020年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球新發(fā)EC病例417 000例，現(xiàn)已成為女性第六大常見癌癥[1]。女性一生患EC的風險約為3%，診斷時的中位年齡為61歲[2]。EC根據(jù)組織學大致分為兩類[3]：Ⅰ型為子宮內(nèi)膜樣EC，與雌激素過多、肥胖、激素受體陽性相關，預后良好；Ⅱ型為非子宮內(nèi)膜樣EC，包括漿液性癌、透明細胞癌和未分化癌，以高侵襲性和預后不良為特征。但這種傳統(tǒng)的組織病理、病因學分類不能精準地指導患者的個體化治療及評估預后，由此產(chǎn)生了新的EC分子分型。目前，基于癌癥基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas，TCGA）的EC分子分型是EC的前瞻性分子風險分類工具（Proactive Molecular Risk classification tool for endometrial Cancer，ProMisE），2020版女性生殖器官腫瘤世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）分類將EC分為四類[4]：POLE突變型（POLEmutant，POLEmut）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI）型、p53突變型（p53 abnormal，p53abn）、無特異性分子特征型（no specific molecular profile，NSMP）。本文總結MSI型EC的相關特點、診療方式以及存在的爭議，以提高臨床對MSI型EC的認識，從而重視EC的分子分型在臨床診治中的意義。

1 MSI概述

微衛(wèi)星是分布于人類基因組中由單核苷酸、二核苷酸或高階核苷酸組成的重復序列，這些序列極易發(fā)生突變，最常見的突變是發(fā)生在DNA復制、基因重組時或因外源性損傷造成的堿基錯配，以及插入/缺失環(huán)（insertion/deletion loops）等，這些突變會導致微衛(wèi)星序列延長或縮短，表現(xiàn)為MSI。正常情況下，微衛(wèi)星序列發(fā)生以上突變后可經(jīng)DNA錯配修復（mismatch repair，MMR）系統(tǒng)進行修復，但若存在MMR基因缺失，修復功能受損，則會導致基因的移碼突變，造成蛋白質截短，誘導腫瘤發(fā)生。根據(jù)基因表達特點，大多數(shù)實體腫瘤為無缺陷的MMR（proficient MMR，pMMR），但約有14%（95%CI：10%～19%）的病例為MMR缺陷（defective MMR，dMMR），dMMR與許多惡性腫瘤相關，包括結腸癌、胃癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、肝癌、膽管癌、泌尿系統(tǒng)腫瘤、腦中樞系統(tǒng)腫瘤和皮膚癌[5]。其中，MSI是dMMR的一種表現(xiàn)，其會導致整個基因組的突變率增加，從而導致腫瘤發(fā)生。大多數(shù)EC是散發(fā)性的，但約有5%的EC患者具有遺傳傾向，其主要發(fā)生于遺傳性癌癥易感性綜合征[6]，其中林奇綜合征（Lynch syndrome，LS）最為常見，林奇綜合征是MMR基因發(fā)生胚系突變或上皮細胞黏附分子（epithelial cell adhesion molecules，EPCAM）基因缺失而引起的一種常染色體顯性遺傳病。MMR基因突變可導致MSI或dMMR，從而促進癌癥的發(fā)生。Bonneville等[7]發(fā)現(xiàn)超過30%的EC患者具有高度MSI（MSI-high，MSI-H），同時其他婦科惡性腫瘤中也存在MSI，包括子宮癌肉瘤（3.5%）、宮頸鱗狀細胞癌和宮頸管腺癌（3.5%）、卵巢高級別漿液性癌（3.5%）。

dMMR和MSI與EC關系最密切，約30%的EC是由dMMR或MSI引起的，而且在Ⅰ型EC中MSI發(fā)生頻率較高（約20%～45%）。在林奇綜合征中EC被視為“前哨”腫瘤，女性林奇綜合征患者罹患EC的風險高達40%～60%[8]。因此，國際婦科病理學家協(xié)會（International Society of Gynecological Pathologists，ISGyP）推薦對所有新發(fā)現(xiàn)的EC患者進行MMR狀態(tài)檢測。

MMR主要包含4種蛋白：mutL同源物1（MutL homolog 1，MLH1）、MSH6、MSH2和PMS2（postmeiotic segregation increased 2）。目前對MMR狀態(tài)的檢測方法主要有：①通過免疫組織化學檢測MMR功能狀態(tài)：MMR蛋白表達完整/正常為MMR功能正常（pMMR）；MMR蛋白表達缺失/異常為MMR功能缺陷（dMMR）；②聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）檢測MSI狀態(tài)，檢測結果可分為3類：MSI-H、低度MSI（MSI-low，MSI-L）和微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stability，MSS）。③二代測序（nextgeneration sequencing，NGS）是一種新的分子生物學技術，其通量高、速度快，近年發(fā)展迅速，可確定具體突變的MMR基因。此外，dMMR最常見的原因是MLH1啟動子甲基化使MLH1表達缺失，因此在診斷為EC的患者中，應進行MLH1啟動子甲基化檢測排除非林奇綜合征相關性子宮內(nèi)膜癌（LS-EC）。

目前，免疫組織化學是檢測MMR/MSI狀態(tài)的首選方式，具有方便、快捷的優(yōu)點，在免疫組織化學不能確定dMMR狀態(tài)的情況下，建議通過PCR評估MMR狀態(tài)。最后，在MLH1表達缺失的情況下，需要檢測MLH1啟動子的甲基化，在排除非LS-EC后，應對所有dMMR腫瘤患者提供遺傳咨詢。

2 MSI在EC中的發(fā)生特點

2.1 EC中MSI的分子表型特點研究表明，表現(xiàn)為dMMR的EC患者約95%都是散發(fā)的，僅有5%的病例被最終診斷為林奇綜合征[9]。與MLH1突變相比，MSH2突變的患者發(fā)生結腸癌的風險更高；同樣，林奇綜合征患者發(fā)生EC的風險也取決于突變的基因，根據(jù)前瞻性林奇綜合征數(shù)據(jù)庫（Prospective Lynch Syndrome Database，PLSD）的資料顯示，MLH1缺失的女性在75歲時患EC的風險為37%，MSH2為49%，MSH6為41%[10]。此外，MSH6基因突變的EC患者腫瘤的惡性程度相對較低，且發(fā)病年齡較晚[11]。PMS2基因突變女性的終生風險尚不清楚，但有研究顯示PMS2突變患者在70歲時患癌癥的累積風險低至18%[12]。在LS-EC患者中，最常見的是MSH2突變（40%），其次是MLH1和MSH6（各約30%），PMS2突變較為罕見。Ryan等[13]建議MSH2突變的患者從30歲開始進行婦科腫瘤監(jiān)測；有MSH6突變的患者從40歲開始；MLH1甲基化的患者從35歲開始進行監(jiān)測，而具有雜合PMS2突變的女性不需要婦科監(jiān)測，因為她們患婦科癌癥的絕對風險非常低。

2.2 MSI型EC的臨床特征EC發(fā)病的高危因素包括肥胖、合并糖尿病和絕經(jīng)延遲等[2]。在EC患者中，MLH1啟動子甲基化的dMMR患者年齡較大，診斷時的中位年齡為65歲，而非MLH1啟動子甲基化的dMMR患者診斷時中位年齡為59歲，表現(xiàn)為pMMR的患者診斷時中位年齡為60歲[14]。LS-EC患者發(fā)病年齡較小，中位年齡為54.3歲（30～78歲），而非LS-EC患者的中位年齡為62.3歲（37～90歲）[6]。此外，表現(xiàn)為MSI型的EC患者肥胖率也較低[15]。

有研究發(fā)現(xiàn)，患有林奇綜合征的女性，若存在MLH1或MSH2生殖系MMR基因突變，罹患EC的風險為40%～60%[16]，20%的LS-EC患者同時合并卵巢癌[17]，但目前相關機制尚不清楚。若EC患者的一級親屬患有林奇綜合征相關癌癥，該患者發(fā)生林奇綜合征的風險則會增加。但也有學者報道，超過三分之一的LS-EC患者并無林奇綜合征家族史[18]。因此專家建議在新發(fā)的EC患者中，通過免疫組織化學對林奇綜合征進行篩查，若患者表現(xiàn)為MLH1缺失，同時行MLH1啟動子甲基化檢測，必要時再行腫瘤遺傳學咨詢[19]。

2.3 MSI型EC的組織病理學特征及預后存在dMMR的EC在組織病理學上呈現(xiàn)多樣化，主要表現(xiàn)為以下特點：①組織學類型可表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜樣癌與透明細胞癌、子宮內(nèi)膜漿液性癌、未分化癌和癌肉瘤這些非子宮內(nèi)膜樣癌。Bounous等[6]通過比較82例LS-EC患者與209例散發(fā)性EC患者，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜樣腺癌是最常見的類型，但在MSH2突變的MSI型EC患者中非子宮內(nèi)膜樣癌較多見。也有研究發(fā)現(xiàn)MLH1甲基化的MSI型EC患者子宮內(nèi)膜樣癌多見，尤其在國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期中的Ⅱ期和Ⅲ期中，其發(fā)生率可達96%[20]。②存在dMMR的EC部分組織分化程度較差，可見黏液樣分化、印戒細胞樣分化；腫瘤細胞可見骨髓膠質樣生長[21]。③易發(fā)生淋巴結浸潤，向周圍及深部浸潤時可見克羅恩（Crohn）樣的炎癥浸潤。有研究發(fā)現(xiàn)，MSI型EC比低拷貝數(shù)型子宮內(nèi)膜樣癌（指無TP53突變和dMMR的EC）更易出現(xiàn)淋巴結受累，常為FIGOⅢC期。④子宮下段的受累率較高，但MLH1甲基化的EC未發(fā)現(xiàn)此特征。⑤在EC中，雌激素受體（estrogen receptor，ER）和孕激素受體（progesterone receptor，PR）水平與腫瘤的分化程度有密切關系，分化良好者ER、PR陽性率高，有研究發(fā)現(xiàn)，MSI患者ER和PR陽性率低于MSS者，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.021）[22]。⑥2021年Victoor等[23]在ProMisE的基礎上，用更全面的免疫分子分析（comprehensive immunomolecular profiling，CIMP），包括NGS和擴展免疫組織化學分析，對120例EC病例研究發(fā)現(xiàn)MSI型EC患者的CD3+/CD8+腫瘤浸潤淋巴細胞數(shù)量和程序性死亡受體配體1（programmed death-ligand 1，PD-L1）表達更高。

目前關于MSI與EC預后相關性的研究存在分歧，尚未建立統(tǒng)一的結論，有研究認為MSI與EC預后無顯著相關性，也有研究認為MSI是EC預后良好的生物標志物，還有一些研究認為MSI是EC預后不良的生物標志物[24]。有學者認為MSI型EC常與不良預后因素相關，如淋巴結轉移、血管內(nèi)瘤栓和高FIGO分期，并且根據(jù)歐洲腫瘤內(nèi)科學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）的臨床分類，與低拷貝數(shù)EC相比，存在dMMR的EC復發(fā)風險更高（14%～34%）[25]。但在Bosse等[26]的研究中，MSI與更長的無復發(fā)生存期（relapse-free survival）相關，在包括FIGO分期和年齡在內(nèi)的多變量分析中，POLE突變和MSI是高級別子宮內(nèi)膜樣EC更好的無復發(fā)生存期的獨立預后因素，而p53突變與預后不良相關。

3 MSI型EC的治療進展

3.1 MMR在EC治療中的應用目前在臨床上，EC的治療以手術、化療、放療和綜合治療為主，但對于晚期或復發(fā)性EC的治療效果欠佳。早期（FIGOⅠ～Ⅱ期）EC患者的治療以手術為主，目前主要的手術方式為全子宮切除術和雙側輸卵管卵巢切除術，術后根據(jù)高危因素輔助化療、放療；而晚期（FIGOⅢ～Ⅳ期）采用手術、放療和化療等綜合治療?；煹囊痪€方案仍是卡鉑聯(lián)合紫杉醇。近年關于EC不同分子分型對輔助治療受益與預后的相關性研究越來越多。Randall等[27]通過分析410例EC患者的分子表型發(fā)現(xiàn)，p53突變型預后最差，但從同步放療中獲益最多，無復發(fā)生存率為22.4%，總生存率為23.1%。Resnick等[28]發(fā)現(xiàn)，無dMMR的晚期EC患者接受化療后無進展生存期有所改善，表明dMMR可能會增加鉑類耐藥的風險。PORTEC-3臨床試驗結果表明，MSI組5年無復發(fā)生存率為72%，放化療聯(lián)合治療與輔助放療無顯著差異[8]。另有研究發(fā)現(xiàn)MSI狀態(tài)可以預測早期子宮內(nèi)膜樣腺癌放療療效[29]。因此，有學者認為放療仍是高危早期MSI型EC有效、耐受性良好、適宜的輔助治療方法[30]。

EC復發(fā)的危險因素包括：非子宮內(nèi)膜樣EC、子宮肌層浸潤深度＞50%、淋巴血管間隙浸潤（lymphovascular space invasion）、淋巴結轉移和腫瘤直徑＞2 cm[31]。2021年，歐洲婦科腫瘤學會-歐洲放射治療和腫瘤學會-歐洲病理學會（the European Society of Gynaecological Oncology-the European Society for Radiotherapy and Oncology-the European Society of Pathology，ESGO-ESTRO-ESP）聯(lián)合對4種分子分型的EC進行評估，并提出了結合臨床和分子腫瘤特征的新預后分類，所有TP53突變型EC都被認為是高風險的，需要輔助化療（除了沒有子宮肌層侵犯的淺表腫瘤），而MSI型Ⅰ～Ⅱ期EC可以選擇性化療[32]。

3.2 MMR在晚期/轉移性EC治療中的應用對于有轉移或淋巴結侵犯的晚期EC患者，5年總生存率分別為50%和20%。另有研究發(fā)現(xiàn)，在轉移性EC患者中，約有15%～20%為MMR缺陷型，但目前缺乏基于MMR狀態(tài)的轉移性EC預后的研究。在晚期或復發(fā)性EC中，紫杉醇加卡鉑仍然是一線治療方案，沒有標準的二線治療方案[33]。此外，由于鉑類治療失敗后患者的合并癥和體能狀態(tài)，部分患者無法耐受全身化療[33]。Lorusso等[34]研究發(fā)現(xiàn)，在復發(fā)性EC患者的治療方案中添加貝伐珠單抗并不能使其無進展生存期增加。然而，該研究報告了6個月和12個月的總體反應率增加，但該研究沒有分析在EC中可預測貝伐珠單抗療效的生物標志物。目前尚無貝伐珠單抗對TCGA中4種分子分型的EC的療效分析。

3.2.1 免疫治療 有研究發(fā)現(xiàn)，免疫治療反應率與較高的腫瘤浸潤免疫細胞率相關，MSI型和非MSI型結直腸腫瘤患者表現(xiàn)出不同水平的浸潤和免疫表型，但在MSI型和非MSI型EC患者之間沒有顯著差異；此外，無論癌癥類型如何，腫瘤浸潤免疫細胞的豐度都是獨立的預后因素，其準確性優(yōu)于MSI狀態(tài)，并提出免疫浸潤是預測免疫治療反應的生物標志物[35]。目前已經(jīng)確定MSI型腫瘤對免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICI）敏感，常用的免疫檢查點包括：抗程序性死亡受體1（programmed death-1，PD-1）、抗PD-L1和抗細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白4。具體而言，在針對接受過化療的EC患者進行的Ⅱ期試驗發(fā)現(xiàn)，MSI組的免疫治療反應率為27%～57%，MSS組的反應率低于10%；其中，多塔利單抗（dostarlimab）的客觀緩解率（objective response rate，ORR）為42.3%，阿維魯單抗（avelumab）為26.7%，度伐利尤單抗（durvalumab）為40%，尼魯單抗（nivolumab）為38%，派姆單抗（pembrolizumab）為57%。2021年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南已推薦派姆單抗和尼魯單抗用于治療晚期或復發(fā)性MSI-H或dMMR的EC患者[36]。2021年8月，美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）基于Ⅰ期試驗，批準了多塔利單抗在復發(fā)性dMMR/MSI型EC患者中的使用[35]。但目前免疫治療的原發(fā)性耐藥機制尚不清楚，也缺乏對ICI反應的預測指標。

3.2.2 聯(lián)合治療 關于包括ICI在內(nèi)的聯(lián)合療法，有兩個領域目前特別受關注：免疫療法加抗血管生成劑的組合以及ICI與化療藥的組合?？寡苌伤幬锱cICI具有協(xié)同作用，其主要作用是減少與骨髓細胞活化相關的缺氧、增強T細胞向腫瘤微環(huán)境的擴散以及有利于淋巴細胞活化?，F(xiàn)已開發(fā)出與ICI的用藥組合以限制對免疫治療的原發(fā)性耐藥，有關EC的PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物或化療的Ⅲ期試驗仍在進一步研究中。樂伐替尼（lenvatinib）是一種口服多酪氨酸激酶抑制劑，靶向作用于血管內(nèi)皮生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）以及其他蛋白質。有研究表明，派姆單抗+樂伐替尼在復發(fā)的晚期EC治療中已顯示出療效，治療24周時的ORR為38%，其中MSI型EC患者（n=11）的ORR為63.6%（30.8%～89.1%），MSS型EC患者（n=94）的ORR為36.2%（26.5%～46.7%）；無論MSI狀態(tài)如何，中位緩解持續(xù)時間為21.2個月，中位無進展生存期為7.4個月，中位總生存期（overall survival，OS）為16.7個月[37]。最新公布了KEYNOTE-775試驗結果，該Ⅲ期試驗選擇了827例EC患者（其中只有130例dMMR）基于聯(lián)合免疫治療與標準化療進行了比較，確定了派姆單抗和樂伐替尼的聯(lián)合免疫治療可延長治療后疾病進展的晚期EC患者的生存期，試驗組所有參與者的OS均增加了5個月以上[38]。

多腺苷二磷酸核糖聚合酶[poly（ADP－ribose）polymerase，PARP]抑制劑主要用于具有同源重組缺陷的腫瘤，特別是具有BRCA1/2突變的腫瘤。該類藥物被認為能夠通過各種途徑增強ICI活性[39]。一項Ⅱ期多隊列試驗研究納入了35例復發(fā)性MSS型EC患者，給予阿維魯單抗（PD-L1抑制劑）與PARP抑制劑他拉唑帕尼（talazoparib，NCT02912572）聯(lián)合治療，該隊列的初步結果顯示：6個月時的無進展生存率為25.8%（95%CI：12.4%～41.4%），中位無進展生存期為3.65個月（95%CI：2.4～5.4個月）。此外，對既往接受過治療的復發(fā)性EC患者的幾種聯(lián)合療法目前仍在進行中[40]。

4 結語

由于EC的MSI-H或dMMR腫瘤比例相對較高，目前臨床工作的重點需要識別高?；颊卟⑦M行精準治療[35]。dMMR或MSI患者是否可以從單藥PD-L1抑制劑中獲益，同時避免聯(lián)合治療的毒性，仍然是未解決的問題。近年微衛(wèi)星表型已成為免疫治療的預測性生物標志物，而派姆單抗和多塔利單抗等ICI作為單一療法在MSI型EC患者中顯示出臨床意義，而單藥ICI對非MSI腫瘤的療效可能有限，需要進一步確定這種情況下的反應預測因子[41]。但表現(xiàn)為MSH1甲基化的dMMR患者對ICI也不敏感。同時，由于一些pMMR也可以從ICI中獲益，故在ICI的適用范圍中可能需要考慮其他因素，如腫瘤分級和腫瘤浸潤淋巴細胞水平的組合以及檢查點蛋白的表達，以優(yōu)化治療。未來對腫瘤突變負擔和患者微生物組特征等因素的研究可能會更好地識別免疫治療受益的dMMR或MSI患者，同時探索在EC中常發(fā)生突變的基因（如PIK3CA、PTEN、ARID1A和FGFR）中致病性突變的潛在預測作用。