王澤文，張龍江

經(jīng)皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療缺血性冠心病的標準治療方法，但PCI術后仍會發(fā)生不良心血管事件，因此PCI術前正確評估病人冠狀動脈狹窄和缺血程度以及PCI術后隨訪極其重要。基于冠狀動脈CT血管成像（coronary CT angiography，CCTA）診斷冠狀動脈病變的有效性和可靠性，歐洲心臟病學會指南推薦將CCTA作為評估疑似冠心病病人的一線無創(chuàng)性檢查方法[1]。隨著CT血流儲備分數(shù)（CT-derived fractional flow reserve，F(xiàn)FRCT）和CT灌注成像（CT perfusion，CTP）技術的快速進展，CCTA可以一站式提供冠狀動脈解剖及生理功能信息，從而提高診斷冠心病的準確性。利用先進的CCTA技術有助于優(yōu)化PCI策略，選擇合適的支架，監(jiān)測支架再狹窄，以及改善病人預后。本文就CCTA在冠心病病人PCI管理中的價值予以綜述。

1 CCTA是PCI術前評估的一線檢查方法

由于PCI的優(yōu)勢取決于冠狀動脈狹窄程度和心肌缺血程度，因此PCI術前識別缺血性冠狀動脈狹窄至關重要。CCTA評估冠狀動脈狹窄的最大優(yōu)勢是敏感性和陰性預測值較高，這意味著CCTA有較高的排除阻塞性冠心病的能力。然而，CCTA診斷阻塞性冠心病的特異性較低。FFRCT和CTP能顯著提高CCTA診斷缺血性冠心病的特異性[2]。因此，在進行血運重建術前，建議利用FFRCT和/或CTP評估狹窄的功能學意義。目前的臨床研究[3-4]證實，基于CCTA可以篩選合適的病人進入導管室檢查或治療，安全可靠，且可降低有創(chuàng)冠狀動脈造影（invasive coronary angiography，ICA）的使用率。此外，利用FFRCT和CTP能提高CCTA指導有創(chuàng)性檢查和治療的效率。新近開發(fā)的FFRCT交互式規(guī)劃軟件（FFRCTplanner）可以模擬解除狹窄后的冠狀動脈血流情況，從而預測病人PCI術后的獲益程度。Sonck等[5]的前瞻性多中心研究證實，F(xiàn)FRCT交互式規(guī)劃軟件預測的PCI術后血流儲備分數(shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）與實際PCI術后測量的FFR有較高的一致性，但仍需更多的臨床研究進一步驗證FFRCT交互式規(guī)劃軟件的使用對于冠心病病人的臨床獲益價值。

CCTA還能可視化冠狀動脈粥樣斑塊和評估斑塊負荷，預測評估病人PCI術后風險。依據(jù)冠狀動脈斑塊密度，可將冠狀動脈斑塊分為鈣化斑塊、非鈣化斑塊及混合斑塊。一方面，較高的鈣化負荷與PCI后支架膨脹不全和較高的不良事件發(fā)生率相關[6]。因此，醫(yī)生在對冠狀動脈高鈣化負荷的病人進行PCI前，需評估其冠狀動脈病變處鈣化的弧度、長度和厚度[7]，以便選擇術中可能使用的鈣化消除技術（如斑塊旋磨、激光斑塊消融、軌道斑塊旋切來改變鈣化斑塊的順應性），且有利于為支架的輸送和擴張做準備。另一方面，非鈣化斑塊是圍手術期發(fā)生無反流現(xiàn)象和心肌梗死的獨立預測因子[8]。CCTA能夠對非鈣化斑塊、高危斑塊（包括正性重塑、點狀鈣化、低密度斑塊和餐巾環(huán)征）等特征準確識別，進而成為評估圍手術期和術后冠狀動脈事件風險的工具。

2 CCTA在PCI術中的指導價值

2.1 指導支架置入CCTA在指導PCI策略上有重要價值。首先，CCTA通過二維和三維的可視化冠狀動脈解剖和病變信息協(xié)助確定PCI方案，如確定罪犯病變位置、分叉處病變支架數(shù)量及慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病人的手術方式。其次，協(xié)助選擇PCI器材，如導絲的種類和數(shù)量、球囊和支架的尺寸等。血管投影會影響ICA中冠狀動脈病變長度的準確評估，這是使得支架過長和支架過短而致病變覆蓋不全的常見原因。CCTA可提供最佳的血管透視角度，從而最大限度地減少靶血管病變的投影縮短效應和血管重疊，準確評估冠狀動脈病變長度，特別是分叉處病變。再次，評估最佳血管通路和最佳透視投影角度，最佳透視投影角度對于冠狀動脈成像和介入治療至關重要，可以避免透視縮短和結構重疊。以往最佳透視投影角度的獲得依賴于操作者的經(jīng)驗，而Koˇka等[9]的研究表明可以通過CCTA評估冠狀動脈開口和分叉處的最佳透視投影角度，進而幫助操作者進行ICA和PCI。術前三維CCTA影像與二維血管造影實時匹配有助于指導PCI。Park等[10]研究中介紹了一種將CCTA與ICA快速準確配準顯示的方法，使得2D ICA影像和3D CTA影像進行快速準確配準，為臨床醫(yī)生進行PCI提供了實質性幫助。Wu等[11]基于深度學習算法建立了將術前3D CTA和術中2D ICA匹配的模型，并且在臨床數(shù)據(jù)集中驗證了該模型平均誤差為1.13 mm，提示該模型在臨床應用中具有潛力。

2.2 指導復雜病變的PCI

2.2.1 復雜冠狀動脈病變SYNTAX評分是根據(jù)冠狀動脈病變解剖特點（病變位置、嚴重程度、鈣化、分叉等）進行危險分層的評分系統(tǒng)[12]。歐洲心臟病協(xié)會推薦使用SYNTAX評分評估復雜冠狀動脈病變進而制定合理的治療決策[13]。近年來已有不少研究驗證了基于CCTA的SYNTAX評分的可行性。Collet等[14]研究納入223例存在左主干或3支冠狀動脈病變的病人，分別基于CCTA和ICA計算的SYNTAX評分和SYNTAXⅡ評分制定治療決策，結果顯示基于CCTA和ICA的治療決策一致性很高，表明僅基于CCTA和臨床信息指導復雜冠狀動脈病變治療是可行的。此外，既往研究[15]表明對每個病變進行FFR評估的功能SYNTAX評分較SYNTAX評分能更好地預測心血管不良事件的發(fā)生，但FFR是有創(chuàng)的，因此有必要探究FFRCT在指導復雜冠狀動脈病變中的應用。無創(chuàng)性功能學SYNTAX評分僅包括缺血特異性病變（FFRCT≤0.80）[16]。Qiao等[17]對納入的227例存在3支冠狀動脈病變的病人計算無創(chuàng)性功能學SYNTAX評分，以22分為界值將病人分為低風險組和中高風險組，結果顯示無創(chuàng)性功能學SYNTAX評分和糖尿病是主要不良心血管事件的獨立預測因子，且無創(chuàng)性功能學SYNTAX評分比基于CCTA和ICA的SYNTAX評分預測主要心血管事件的受試者操作特征曲線下面積（AUC）更大（分別為0.81、0.75和0.75），表明無創(chuàng)性功能學SYNTAX評分對預測存在3支冠狀動脈病變病人的預后具有一定價值。

2.2.2 分叉病變 冠狀動脈分叉病變的PCI操作復雜、難度大。側支閉塞是分叉病變進行PCI的主要并發(fā)癥之一[18]。近年來一些研究報道了CCTA對冠狀動脈分叉病變PCI后側支閉塞的預測價值。近年來開發(fā)了基于ICA計算的RESOLVE評分來有效評估分叉病變分支閉塞的風險，該評分包括斑塊分布、術前分叉病變核心的狹窄處直徑、側支的狹窄處直徑、分叉病變角度、主支/側支直徑比值等變量。如Opolski等[19]的研究共納入363例冠狀動脈分叉病變病人，結果顯示基于CCTA計算的RESOLVE評分與ICA計算的RESOLVE評分預測側支閉塞的AUC值差異無統(tǒng)計學意義（分別為0．709和0．752）。Grodecki等[20]還研究了CCTA顯示的斑塊特征與冠狀動脈主干支架術后側支閉塞的關系，結果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合CCTA顯示的非鈣化斑塊負荷可以提高對冠狀動脈主干支架術后側支閉塞的預測能力。綜上，CCTA在指導分叉病變PCI治療和預測預后方面具有重要價值。

2.2.3 CTO病變PCI術前進行CCTA檢查對于評估冠狀動脈完全閉塞病人的手術風險和獲益至關重要[21]。CCTA在術前可以評估CTO病變近端（近端纖維帽形態(tài)、閉塞端是否存在較大分支血管）、CTO病變體部（迂曲、鈣化、閉塞段血管長度和走行）及CTO病變遠端（遠端纖維帽形態(tài)、遠端血管和側支循環(huán)）。對于既往PCI治療失敗的CTO病人，推薦在嘗試再次介入治療前進行CCTA檢查，目的是了解與手術失敗相關的造影特征（如不明確的近端纖維帽形態(tài)、鈣化和迂曲）[22]。此外，實時CCTA/透視融合技術可在PCI術中明確復雜的CTO病變的解剖結構，通過明確近端纖維帽形態(tài)、引導正向導絲開通和正向內膜下重返真腔技術以提高PCI成功率[23]。Hong等[24]研究將400例CTO病變病人隨機分為PCI術前無CCTA檢查組（200例）和行CCTA檢查組（200例），結果顯示，與PCI術前無CCTA檢查組相比，術前行CCTA檢查組的PCI成功率更高（84．0%和93．5%），且術后并發(fā)癥（如冠狀動脈穿孔或圍手術期心肌梗死）更少?？傊?，對于CTO病變病人，PCI術前行CCTA檢查可提供病變血管及病變的復雜性等信息，有助于選擇正確的血運重建策略，提高PCI的成功率。

利用CCTA可準確預測CTO病變的PCI成功率。已開發(fā)的日本多中心CTO注冊中心（Multicenter CTO Registry of Japan，J-CTO）評分由5個參數(shù)組成（每個參數(shù)計1分），包括既往嘗試開通失敗、鈍頭樣閉塞殘端、鈣化斑塊的鈣化面積＞血管橫截面積的50%、閉塞節(jié)段血管成角＞45°、閉塞段長度＞20 mm[25]。Fujino等[26]的研究納入205例PCI術前1個月內行CCTA的CTO病人（218處CTO病變），分別根據(jù)ICA和CCTA計算J-CTO分數(shù)。結果顯示，以2分為臨界值，CCTA和ICA得出的J-CTO評分預測PCI成功的AUC值分別為0．855和0．698。由此可見，相比ICA，基于CCTA計算得出的J-CTO分數(shù)對CTO病變PCI成功預測的價值更高。另有研究[21]開發(fā)了基于CCTA的CTO病變PCI的評分系統(tǒng)，如CTRECTOR評分（CT registry of chronic total occlusion revascularization score）和KCCT評分（Korean multicenter CTO CT registry score）。

3 CCTA在PCI術后隨訪中的應用

PCI術后支架再狹窄一直是冠心病治療領域備受關注的問題。一些研究探討了CCTA診斷支架內再狹窄的價值。如Liu等[27]的薈萃分析納入13篇以ICA為金標準研究CCTA診斷支架再狹窄效能的文獻，結果表明CCTA診斷支架再狹窄有較高的準確性，特別是當診斷支架直徑≥3 mm時。Eckert等[28]研究了第3代雙源CT排除支架再狹窄的安全性，對226例冠狀動脈支架術后疑似病情進展的病人（包括457只支架）進行第3代雙源CT掃描，對CCTA上支架內狹窄≥50%的病人進行ICA檢查。經(jīng)過中位時間399 d的隨訪，結果顯示145例CCTA結果陰性的病人中僅有1例發(fā)生了不良心血管事件，且其ICA結果為陰性，即CCTA診斷支架再狹窄的假陰性率＜1%，表明通過CCTA檢查排除支架再狹窄是安全可靠的。

通過增強掃描結果減去平掃結果可以去除冠狀動脈鈣化或支架的偽影。減影CCTA技術與非減影CCTA技術相比能提高支架內狹窄的診斷準確性，如Chen等[29]納入12例冠狀動脈支架置入術后的病人和20例冠狀動脈重度鈣化（鈣化積分＞400）的病人，共評估了30個支架節(jié)段和202個鈣化節(jié)段，結果顯示，以ICA為金標準，減影CCTA診斷支架再狹窄的特異度和準確度優(yōu)于非減影CCTA（100%和55．6%，96．7%和60%），表明減影CCTA可以成為診斷支架再狹窄的一種選擇。

既往研究[30]發(fā)現(xiàn)PCI術后測量的FFR值與病人預后相關，但尚未有文獻探究PCI術后FFRCT對冠狀動脈支架置入術后病人的診斷和預后價值。Tang等[31]研究納入中國FFRCT多中心研究中33例支架植入術后同時進行CCTA和FFR檢查的病人，以有創(chuàng)FFR≤0．88為金標準，研究FFRCT診斷支架再狹窄的準確性，結果顯示，在病人層面，F(xiàn)FRCT診斷支架再狹窄的準確度為85%，且FFRCT和有創(chuàng)性血流儲備分數(shù)有較好的一致性（組內相關系數(shù)=0．84）；該研究還進一步分析了FFRCT在115例冠狀動脈支架植入術后行CCTA檢查病人的預后價值，結果發(fā)現(xiàn)[（支架近端FFRCT值-支架遠端FFRCT值）/支架長度]這一參數(shù)是心血管不良事件的獨立相關因素[風險比（HR），1．014（95%CI，1．006～1．023）]。該研究表明FFRCT應用于金屬支架置入術后病人是可行的，且對不良心血管事件有一定的預后價值，但該研究所納入的金標準對照組病例數(shù)較少，且為回顧性研究，還需要更多的前瞻性研究進一步驗證。Toba等[32]也對FFRCT在支架置入術后的冠狀動脈的診斷效能進行研究，結果顯示以FFR≤0．80為金標準，在血管層面，F(xiàn)FRCT診斷的準確度、敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為73．3%、88．9%、66．7%、53．3%和93．3%。綜上，F(xiàn)FRCT用于隨訪冠狀動脈支架置入術后的病人是可行的，但仍需大量研究來評估。

CTP對PCI后病人支架再狹窄亦有較高的診斷能力。Andreini等[33]研究納入150例冠狀動脈支架植入術后病人，且這些病人均進行ICA、CTP和CCTA檢查，其中36例根據(jù)臨床指征需要測量FFR，結果顯示，以ICA為金標準，在病人層面CTP和CCTA診斷支架內再狹窄的準確度分別為86．7%和76．7%；以FFR為金標準，相比CCTA，CTP在病人層面和血管層面的診斷準確度均有提高（35．5%和75%；30．5%和75%）。該研究表明以有創(chuàng)FFR和ICA為金標準，CTP可以提高CCTA診斷支架再狹窄的準確性，但該研究人群是臨床上有進行ICA檢查和FFR測量指征的病人，對于支架植入術后無癥狀的病人是否適用還需進一步研究。

4 小結

隨著CCTA技術的進展，CCTA在指導PCI中會發(fā)揮著越來越重要的作用。FFRCT和CTP的應用使得CCTA能安全有效篩選合適的冠狀動脈缺血性狹窄的病人進行PCI治療；CCTA在指導冠狀動脈支架的選擇上和ICA有較高的一致性，但FFRCT和CTP在指導PCI術中的應用還需進一步研究，且CCTA用于指導多支冠狀動脈病變等復雜病變的病人進行PCI的研究尚少，故還需要更全面地拓展其價值；CCTA、FFRCT、CTP診斷支架再狹窄的準確性已有研究報道，隨著CT技術的快速發(fā)展，CCTA診斷支架再狹窄的準確性及其應用價值將會進一步提高和拓展。

總之，目前的CCTA技術能較好地診斷缺血性冠心病及排除非阻塞性冠心病，有利于篩選合適的病人進行PCI治療及優(yōu)化PCI策略，包括PCI支架尺寸的選擇，指導分叉病變及CTO病變的PCI，且在支架內再狹窄的診斷方面也有很好的價值。相信CCTA的綜合全面應用在PCI的全流程管理中將會發(fā)揮更大的作用。