王君

帕金森?。≒arkinson's disease，PD）又稱震顫麻痹，是一種好發(fā)于老年人的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。臨床主要表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和步態(tài)異常等典型運(yùn)動(dòng)癥狀，還可伴有嗅覺減退、便秘、認(rèn)知障礙、焦慮抑郁、睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀。病程逐漸進(jìn)展，疾病后期患者常因平衡障礙、跌倒、吞咽困難等導(dǎo)致生活無法自理，甚至長期臥床，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。

1.流行病學(xué)

帕金森病是繼阿爾茨海默病之后，第二常見的神經(jīng)退行性疾病。從全球范圍來說，帕金森病患病率約為100/10萬～300/10萬，65歲以上老年人群患病率約為950/10萬。好發(fā)于高齡人群，60歲以上每增加一歲，患病率提高1%，80歲以上則提高4%。男性患病風(fēng)險(xiǎn)約為女性的1.46倍。

有文獻(xiàn)報(bào)道，帕金森病在亞洲地區(qū)的患病率較低，其中中國全人群患病率僅為16.7/10萬。但也有研究認(rèn)為，亞洲地區(qū)與非亞洲地區(qū)的患病率沒有差異。目前我國關(guān)于帕金森病的大樣本流行病學(xué)數(shù)據(jù)來源于1986年開展的一項(xiàng)覆蓋29個(gè)省、市、自治區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查，資料顯示我國60歲以上人群帕金森病的粗患病率為113. 9/10萬。

2.病因

帕金森病的病因及發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，國內(nèi)外研究已有100多年的歷史，越來越多的相關(guān)致病基因及可能的病因被發(fā)現(xiàn)，但相關(guān)的致病機(jī)制尚未統(tǒng)一定論。目前可能的病因主要有年齡、環(huán)境、遺傳等因素。

（1）年齡 隨著年齡的增長，大腦內(nèi)的多巴胺（DA）能神經(jīng)元數(shù)目減少，防御機(jī)制老化，氧自由基清除障礙，氧化應(yīng)激損傷增強(qiáng)，引起神經(jīng)細(xì)凋亡。這種細(xì)胞凋亡是帕金森病患者多巴胺能神經(jīng)元變性的基本形式。

（2）環(huán)境 在年齡超過50歲的帕金森患者中，環(huán)境因素起著重要的作用。重金屬、殺蟲劑、農(nóng)藥、農(nóng)村飲用井水等都可能誘發(fā)帕金森病，可能與多巴胺能變性和小膠質(zhì)細(xì)胞激活有關(guān)。1-甲基4-苯基1，2，3，6-四氫吡啶（MPTP）的出現(xiàn)促進(jìn)了“環(huán)境論”假設(shè)的發(fā)展。它是一種海洛因類似物非法制造的副產(chǎn)品，導(dǎo)致北加州一些吸毒者出現(xiàn)了類似帕金森的癥狀。MPTP進(jìn)入人體后被轉(zhuǎn)運(yùn)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，代謝為MPP+，后者具有線粒體毒性，選擇性地?fù)p傷多巴胺神經(jīng)元。

（3）遺傳 10%左右的帕金森病患者在年輕時(shí)就發(fā)病，而沒有明顯環(huán)境致病因素。研究證明，這些患者體內(nèi)的某些基因發(fā)生了突變或缺失，稱之為家族性帕金森病。全基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）發(fā)現(xiàn)了40多個(gè)與帕金森病風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)的基因，其中最常見的有SNCA、LR-RK2、MAPT、PINK1、PINK2。SNCA編碼α-突觸核蛋白，其突變導(dǎo)致α-突觸核蛋白增加，形成過多的Lewy小體，阻礙多巴胺能代謝和神經(jīng)元的正常功能；MAPT編碼tau蛋白，但MAPT基因突變時(shí)更多的導(dǎo)致帕金森病，而不是老年癡呆癥；LRRK2基因突變一般導(dǎo)致中晚期發(fā)病的帕金森病，其中C2385R是亞洲人群中常見的致病突變。PINK1、PINK2突變均與早發(fā)型帕金森病有關(guān)。

除基因突變導(dǎo)致少數(shù)家族性帕金森病患者發(fā)病外，基因易感性可使患病率增加，但不一定發(fā)病。在環(huán)境因素、神經(jīng)系統(tǒng)老化等因素的共同作用下，才會(huì)導(dǎo)致發(fā)病。

帕金森病的臨床表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀，后者包括自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、神經(jīng)精神疾患（如情緒、認(rèn)知、行為和思想改變）、感覺和睡眠障礙等。一些非運(yùn)動(dòng)癥狀常在診斷時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)，甚至可能比運(yùn)動(dòng)癥狀更早發(fā)生。

1.運(yùn)動(dòng)癥狀

帕金森病有四種主要運(yùn)動(dòng)癥狀：靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢平衡異常。

（1）靜止性震顫 常為首發(fā)癥狀，大多開始于一側(cè)上肢遠(yuǎn)端部位，表現(xiàn)為靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)震顫最明顯，但睡覺或有意識(shí)地移動(dòng)四肢時(shí)癥狀就會(huì)消失。震顫頻率介于4～6赫茲，常伴隨有拇指和食指間的“搓藥丸”的動(dòng)作。

（3）肌強(qiáng)直 由于患者肌張力增高，肌肉持續(xù)收縮，導(dǎo)致肢體移動(dòng)困難。可出現(xiàn)“鉛管型強(qiáng)直”（阻力固定）或“齒輪型強(qiáng)直”（阻力不固定但具規(guī)則性），“齒輪型強(qiáng)直”可能是震顫合并肌張力增高造成的?；颊叱跗诔?huì)有關(guān)節(jié)痛，也可能與肌強(qiáng)直有關(guān)。早期患者的肌強(qiáng)直常常是不對稱的，且好發(fā)于頸部和肩膀，隨后擴(kuò)及顏面和四肢，最后隨病程進(jìn)展蔓延到全身，嚴(yán)重時(shí)患者呈特殊的屈曲體位或姿勢，甚至生活不能自理。

（3）運(yùn)動(dòng)遲緩 是帕金森病另一個(gè)重要的早期特征，患者無法做出連續(xù)動(dòng)作或同步執(zhí)行不同動(dòng)作，可以觀察到患者手指精細(xì)動(dòng)作緩慢，如解紐扣或扣紐扣、系鞋帶等動(dòng)作尤為明顯。運(yùn)動(dòng)遲緩造成的影響隨動(dòng)作種類和患者身心狀態(tài)而異，影響程度受到患者活動(dòng)力和情緒狀態(tài)的影響。有些患者可能嚴(yán)重到無法走路，但有些患者卻還能騎自行車。一般而言，在治療后能改善運(yùn)動(dòng)遲緩的癥狀。

（4）姿勢 平衡障礙是帕金森病晚期的典型癥狀，患者表現(xiàn)為起立困難和容易向后跌倒，有時(shí)患者邁步后以極小的步伐越走越快，不能及時(shí)止步，稱為前沖步態(tài)或慌張步態(tài)，因經(jīng)常跌倒常并發(fā)骨折。

帕金森病其他的運(yùn)動(dòng)癥狀還包括發(fā)聲困難或吞咽困難、面具臉、寫字越來越小。

2.非運(yùn)動(dòng)癥狀

（1）感覺障礙 早期可能出現(xiàn)嗅覺減退，中晚期伴有肢體麻木、疼痛。

（2）睡眠障礙 失眠很常見，包括入睡困難、睡眠中斷、夜間驚醒、早醒等?；颊邥?huì)有夜間多夢，伴有大聲喊叫和肢體舞動(dòng)等表現(xiàn)，稱為快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙（RBD）。日間睡眠過多（EDS）是因患者夜間睡眠障礙所致，特點(diǎn)是夜間清醒、白天瞌睡。EDS影響患者的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能，其發(fā)生與多巴胺能藥物使用時(shí)間長、劑量高、幻覺多、高齡及疾病晚期有關(guān)。還會(huì)出現(xiàn)睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙，如不寧腿綜合征等。

（3）自主神經(jīng)功能障礙 可能伴有便秘、排尿障礙、多汗、姿勢性低血壓等癥狀。

（4）認(rèn)知障礙及精神心理障礙 帕金森病可能導(dǎo)致輕度到重度的神經(jīng)性精神疾患，包括認(rèn)知、情緒、精神行為異常。疾病早期就可能出現(xiàn)認(rèn)知障礙，甚至在診斷帕金森病前就會(huì)有此類癥狀。最常見的認(rèn)知障礙為執(zhí)行困難，其他還包括注意力不集中、定向力障礙等。約20%的患者晚期進(jìn)展為癡呆。約50%的患者伴有抑郁，還常伴有焦慮和淡漠。但帕金森病患者本身會(huì)出現(xiàn)面具臉，且常合并癡呆，臉部表情減少、運(yùn)動(dòng)功能減退、發(fā)聲困難等，使診斷變得更加復(fù)雜。帕金森病患者也可能出現(xiàn)藥物濫用和成癮、暴食癥、性欲亢進(jìn)或賭博成癮等沖動(dòng)控制行為，這些行為可能與治療藥物有關(guān)。約4%的帕金森病患者會(huì)出現(xiàn)幻覺或妄想，往往與發(fā)病時(shí)間有關(guān)。

（5）其他癥狀帕金森病還會(huì)出現(xiàn)部分眼科癥狀及視力異常，包括眨眼頻率降低、于眼癥、追視障礙、跳視（雙眼受自主神經(jīng)影響而往同方向跳動(dòng)）、無法向上凝視、視力模糊和復(fù)視。

一直以來，帕金森病的診斷參照英國UK腦庫的帕金森臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。為了更好地規(guī)范我國臨床醫(yī)師對帕金森病的診斷和鑒別診斷，2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)參考2015年國際運(yùn)動(dòng)障礙病學(xué)會(huì)（MDS）推出的帕金森病臨床診斷新標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合國情，對中國2006年版的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新，發(fā)布了《2016中國帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

帕金森綜合征診斷的確立是診斷帕金森的先決條件。診斷帕金森綜合征基于3個(gè)核心運(yùn)動(dòng)癥狀，即必備運(yùn)動(dòng)遲緩和至少存在靜止性震顫或肌強(qiáng)直兩項(xiàng)癥狀的一項(xiàng)，上述癥狀必須是顯而易見的，且與其他干擾因素?zé)o關(guān)。對所有核心運(yùn)動(dòng)癥狀的檢查必須按照帕金森病評估量表（ UPDRS）中所描述的方法進(jìn)行。

一旦患者被明確診斷存在帕金森綜合征表現(xiàn)，可按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床診斷（詳見表1、圖1）。

1.臨床確診的帕金森病需要具備：①不存在絕對排除標(biāo)準(zhǔn)；②至少存在2條支持標(biāo)準(zhǔn)；③沒有警示征象。

2.臨床很可能的帕金森病需要具備：①不符合絕對排除標(biāo)準(zhǔn)；②如果出現(xiàn)警示征象則需要通過支持標(biāo)準(zhǔn)來抵消；如果出現(xiàn)1條警示癥狀，必須需要至少l條支持標(biāo)準(zhǔn)抵消；如果出現(xiàn)2條警示征象，必須需要至少2條支持標(biāo)準(zhǔn)抵消；如果出現(xiàn)2條以上警示征象，則診斷不能成立。

*注：出現(xiàn)任何一項(xiàng)絕對排除標(biāo)準(zhǔn)即可排除帕金森病的診斷。

圖１