陳錦霞 黃倩倩 陸燕燕

在質(zhì)量管理活動中，應用PDCA循環(huán)法，具有重要意義和積極作用。將PDCA循環(huán)法融入醫(yī)療衛(wèi)生信息管理工作之中，能夠帶來諸多生機和活力，促進醫(yī)療衛(wèi)生信息管理質(zhì)量的持續(xù)增強[1]。在醫(yī)療文書中，病案首頁占據(jù)重要位置，其不僅能夠起到目錄的作用，也具有一定的匯總作用，為醫(yī)務人員準確、有效地提供患者的相關(guān)醫(yī)療信息。而一旦病案首頁出現(xiàn)問題，比如缺失或者是破損等，勢必會帶來不同程度的影響，阻礙相關(guān)醫(yī)務工作的良好開展，嚴重情況下還可能會引發(fā)醫(yī)療事故，損害患者的生命健康[2]。在這樣的情況下，做好病案首頁質(zhì)控是非常有必要的。以往，基于常規(guī)病案首頁質(zhì)控管理之下，病案首頁質(zhì)量還有待提升。PDCA循環(huán)法的出現(xiàn)，能夠進一步保障病案首頁信息數(shù)據(jù)的準確性，促進醫(yī)療服務質(zhì)量的顯著增強。鑒于此，文章主要探討PDCA循環(huán)法在病案首頁質(zhì)控中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2022年3月寧德師范附屬學院寧德市醫(yī)院110例患者病案資料，2020年10月—2021年6月實施常規(guī)質(zhì)控管理的55例患者病案資料作為常規(guī)組，2021年7月—2022年3月實施PDCA循環(huán)法的55例患者病案資料作為實驗組。實驗組中有骨科病案20例，心血管內(nèi)科病案20例，泌尿外科病案15例；常規(guī)組中有骨科病案25例，心血管內(nèi)科病案15例，泌尿外科病案15例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組采用常規(guī)質(zhì)控管理。簡單來說，相關(guān)工作人員需要嚴格遵照相關(guān)規(guī)定，遵守相關(guān)制度，對病案首頁填寫情況進行認真、詳細的檢查和有效規(guī)范，不斷完善病案首頁數(shù)據(jù)。

實驗組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上，采取PDCA循環(huán)法。（1）計劃階段。首先，需要針對目前醫(yī)院病案首頁信息進行有效分析和研究，并且需要明確病案首頁質(zhì)量問題，將主要存在的問題進行有效整理和詳細歸納。病案首頁質(zhì)量問題不在少數(shù)，以病案首頁書寫不規(guī)范為主，還存在病案首頁書寫描述遺漏的情況。同時，也存在診斷明確原因未填寫等突出問題。在發(fā)現(xiàn)這些問題以后，需要深挖具體原因。從臨床醫(yī)師的角度來看，主要是其忽視病案首頁書寫質(zhì)量，沒有認識到病案首頁數(shù)據(jù)的重要性，從思想上就沒有提起足夠的重視。加之部分醫(yī)師的資歷尚淺，工作經(jīng)驗不足，在上級醫(yī)師沒有嚴格審查的情況下，很容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)信息錯誤的問題。與此同時，由于各科室之間的溝通和交流不夠通暢，臨床醫(yī)護人員本身的溝通能力也有一定問題，使得病案首頁質(zhì)量受到不同程度的影響。此外，針對一些具體問題來說，比如信息記錄填寫不完整，主要原因在于臨床醫(yī)師對病案首頁內(nèi)容的熟悉程度不足。而出現(xiàn)診斷編碼填寫錯誤或者是漏編的情況，主要原因在于編碼員的工作態(tài)度不嚴謹。所以，需要有針對性地制定計劃措施。在建立病案首頁質(zhì)量目標的同時，成立病案首頁質(zhì)控小組，對小組成員的工作任務進行明確，使其有序開展相關(guān)工作。同時，需要注意開展培訓工作，促使全體醫(yī)務人員有效認知病案首頁的重要性，并通過重點講解，加強病案首頁書寫的規(guī)范性，使其注重書寫細節(jié)，避免內(nèi)容疏漏。（2）執(zhí)行階段。一方面，需要按照計劃，進行病案首頁質(zhì)控制度的不斷完善，有效增強質(zhì)控小組成員的管理責任，將責任明確到人。另一方面，需要重點開展培訓活動，積極組織全體醫(yī)護人員重點學習疾病編碼填寫等相關(guān)知識，以此最大程度地減少相關(guān)問題的發(fā)生率。（3）檢查階段。以多種檢查方式相結(jié)合的方式，其中，既要由相關(guān)醫(yī)務人員自行檢查病案首頁書寫情況，并及時修改和完善，也要由質(zhì)控小組成員進行認真、仔細地檢查，將檢查出來的問題進行及時記錄，同時指導相關(guān)醫(yī)務人員及時改正。除了定期檢查以外，還要注重隨機抽查，促使二者相結(jié)合，同時需要在常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上，實施重點檢查，以此實現(xiàn)檢查的全面性。（4）處理階段。對以上階段的工作內(nèi)容進行深入分析和全面總結(jié)，將有效措施進行積極采取，并納入到下一個循環(huán)之中。同時，需要結(jié)合具體的檢查結(jié)果，按照相應的獎懲制度，進行有效處理，以此達到激勵、約束醫(yī)務人員的目的，最大程度地減少病案首頁問題。此外，對于依舊存在的問題，也要納入到下一個循環(huán)之中，致力于有效解決。

1.3 觀察指標

比較兩組病案首頁質(zhì)控情況，主要包括病案首頁書寫不規(guī)范、診斷明確原因未填寫、記錄錯誤、化驗結(jié)果分析不完善、病案首頁書寫描述遺漏、患者及家屬聯(lián)系方式不明、患者所罹患疾病的標準編碼錯誤。

比較兩組臨床工作質(zhì)量評分，應用本院自制臨床工作質(zhì)量表進行評估，滿分100分，分數(shù)越高，表示質(zhì)量越好。

比較兩組病案管理工作滿意度，應用本院自制滿意度問卷表進行評估，總分100分，超過80分表示非常滿意，60～80分表示一般滿意，低于60分表示不滿意?？倽M意率=（非常滿意+一般滿意）/總數(shù)×100%。

比較兩組甲級率。甲級率=甲級病案/總數(shù)×100%。

比較兩組責任評分，應用寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院自制責任評分表進行評估，滿分100分，分數(shù)越高，表示質(zhì)控人員的病案首頁質(zhì)控能力越強。主要包括積極性、團隊精神、溝通協(xié)調(diào)能力以及解決問題能力。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組病案首頁質(zhì)控情況

實驗組病案首頁質(zhì)控情況明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病案首頁質(zhì)控情況[份（%）]

2.2 比較兩組臨床工作質(zhì)量評分

實驗組臨床工作質(zhì)量評分為（91.24±2.41）分，明顯高于常規(guī)組（81.12±2.32）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=22.436，P＜ 0.05）。

2.3 比較兩組病案管理工作滿意度

實驗組病案管理工作滿意度明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組病案管理工作滿意度評價[份（%）]

2.4 比較兩組甲級率

實驗組甲級率98.18%（54/55）明顯高于常規(guī)組85.45%（47/55），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.037）。

2.5 比較兩組責任評分

實驗組責任評分明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組病案責任評分結(jié)果（分，）

表3 兩組病案責任評分結(jié)果（分，）

組別 例數(shù) 積極性 團隊精神 溝通協(xié)調(diào)能力 解決問題能力實驗組 55 91.24±2.41 92.33±2.21 93.44±1.43 94.22±1.11常規(guī)組 55 81.12±2.32 82.22±2.05 80.17±1.77 82.45±1.44 t值 - 22.435 24.873 43.249 48.009 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

在醫(yī)院中，病案首頁信息是非常重要的，其是將患者的住院信息進行高度濃縮，屬于整個病歷的精華，是醫(yī)務人員了解患者情況的重要依據(jù)，也是醫(yī)院服務綜合水平的有效體現(xiàn)[3]。在醫(yī)院管理中，需要重點關(guān)注病案首頁數(shù)據(jù)，并通過有效分析和研究，對醫(yī)院的整體診療技術(shù)水平進行全面了解。基于病案首頁數(shù)據(jù)之下，既可以應用于衛(wèi)生統(tǒng)計分析，也可以應用于醫(yī)院績效考核，同時，在醫(yī)院病種分析過程中，病案首頁數(shù)據(jù)也能夠起到一定的作用[4]。在這樣的情況下，對于病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，具有非常高的要求。醫(yī)院方面需要做好病案首頁質(zhì)控，全方面、多角度地分析目前存在的病案首頁管理問題，致力于病案首頁質(zhì)量的持續(xù)增強[5]?，F(xiàn)階段，PDCA循環(huán)法受到醫(yī)療工作者的廣泛關(guān)注，將其引入病案首頁管理工作之中，具有突出價值。PDCA循環(huán)法主要包括4個階段，并且是相對的，其以全面質(zhì)量管理為思想基礎(chǔ)，對相關(guān)質(zhì)量管理活動起到一定作用。關(guān)注每個階段，可以發(fā)現(xiàn)，其中包含很多小循環(huán)[6-7]。這些階段相互影響，并且小循環(huán)之間相互推進，由此保證質(zhì)量。在P（plan）階段，也就是計劃管理階段，主要有4個步驟，首先是進行資料的搜集，然后是找出問題，其次是確定主要問題，最后是制定計劃措施。在D（do）階段，也就是實施階段（執(zhí)行階段），只有一個步驟，按照上一個階段提出的計劃，進行相關(guān)任務的下達，并且需要嚴格按照計劃要求實施。在C（check）階段，也就是檢查階段，也只有一個步驟，對實際結(jié)果進行檢查，獲取成功經(jīng)驗，總結(jié)失敗教訓[8-9]。在A（act）階段，也就是處理階段，主要包括兩個步驟，一個步驟是通過制定標準，有效鞏固措施。另一個步驟是全方面、多角度的尋找遺留問題。在這一階段結(jié)束以后，會轉(zhuǎn)入下一個循環(huán)，由此循環(huán)往復。每一個循環(huán)都是一次質(zhì)量的提升，在循環(huán)不止的情況下，質(zhì)量也會持續(xù)增強[10]。

文章研究結(jié)果顯示，實驗組病案首頁質(zhì)控情況、病案管理工作滿意度均明顯優(yōu)于常規(guī)組；實驗組臨床工作質(zhì)量評分、甲級率以及責任評分均明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此可見，在病案首頁管理工作中引入PDCA循環(huán)法，不僅能夠有效降低病案書寫錯誤率，也可以在一定程度上減少病案首頁缺項率，促進病案首頁質(zhì)量的持續(xù)增強[11-12]。通過PDCA循環(huán)法，可以將病案首頁書寫過程中存在的各種問題進行有效明確，以此提出有針對性的措施，持續(xù)改進相關(guān)問題，促進質(zhì)控工作質(zhì)量的顯著增強[13-14]。與此同時，PDCA循環(huán)法更為強調(diào)管理過程，通過責任制的有效落實，促使相關(guān)醫(yī)務人員責任的明確，自主開展病案首頁書寫和檢查工作[15-16]。此外，作為病案首頁質(zhì)控小組成員，需要積極轉(zhuǎn)變思想，從根本上認識到病案首頁的重要性，并主動投身于病案首頁質(zhì)控工作之中，加強自身的專業(yè)能力和綜合素質(zhì)，為相關(guān)醫(yī)務人員提供良好培訓，使其規(guī)范書寫，自覺規(guī)避常見的病案信息錯誤[17-18]。

綜上所述，在病案首頁質(zhì)控中應用PDCA循環(huán)法，具有良好效果，能夠顯著提高病案質(zhì)量。