胡萍

【摘 要】 臨床路徑管理的核心思路與醫(yī)療機構(gòu)DRG改革的邏輯相輔相成，醫(yī)院可以通過臨床路徑強化對入組病例診療流程與醫(yī)療費用的管控。文章以寧波市某三級公立醫(yī)院DRGs成本管控平臺建設和應用為實例，分析基于臨床路徑的DRGs成本管控平臺建設內(nèi)涵、構(gòu)架及路徑，通過成本管控的實證研究，探索基于DRGs成本管控體系的建設及優(yōu)化。將臨床路徑與DRGs有機結(jié)合的實踐經(jīng)驗表明，成本管控平臺建設有助于控制醫(yī)療費用過快上漲，降低醫(yī)療成本。今后應進一步優(yōu)化臨床路徑管理，提高病例的入徑率，建立事前、事中、事后全過程控制。

【關鍵詞】 疾病診斷相關分組（DRGs）； 臨床路徑； 成本控制

【中圖分類號】 F234.2；R197.322? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2023）07-0075-06

一、引言

疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）是一種病例組合系統(tǒng)。病例組合以患者主要疾病診斷和治療方式為依據(jù)，組內(nèi)病種臨床過程相近、資源消耗相似。國際及國內(nèi)實踐表明，DRGs作為對不同強度和復雜程度醫(yī)療服務的管理工具[ 1 ]，不僅適用于住院費用控制，而且適用于績效管理，能夠有效提升管理效率。作為控制不合理醫(yī)療費用、激活醫(yī)改的關鍵，DRGs支付方式改革已在公立醫(yī)院全面推進。

隨著DRGs支付方式的全面實施，傳統(tǒng)的成本管理體系已經(jīng)不符合醫(yī)院經(jīng)濟運營需求[ 2 ]。2021年1月26日，國家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥管理局發(fā)布《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2021〕4號），提出規(guī)范公立醫(yī)院成本核算工作，推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，并將DRGs成本核算寫入制度要求。應用DRGs成本管控體系已經(jīng)成為公立醫(yī)院謀求持續(xù)發(fā)展的必然之選[ 3-5 ]。本文以浙江省寧波市某三級公立醫(yī)院（簡稱L醫(yī)院）DRGs成本管控平臺建設和應用為例，通過基于臨床路徑的DRGs成本管控平臺建設內(nèi)涵、構(gòu)架及路徑的闡述和成本管控的實證分析，探索基于臨床路徑的DRGs成本管控體系建設及優(yōu)化，以期為DRGs支付背景下的公立醫(yī)院成本管控提供參考。

二、基于臨床路徑的DRGs成本管控體系建設實踐

L醫(yī)院成立于1993年，是一家公立三級甲等綜合性醫(yī)院，集基礎研究、臨床科研、醫(yī)學教育、健康服務與公共衛(wèi)生臨床救治為一體。全院有高級職稱人員692人，博士研究生79人，碩士研究生779人，開放床位1 400余張。2021年全院門急診約221萬人次，出院約10.4萬人次，住院手術約5.6萬臺次，平均住院日7.22天。L醫(yī)院于2021年正式構(gòu)建和啟用DRGs病種成本管控平臺系統(tǒng)。

（一）成本管控戰(zhàn)略目標及內(nèi)涵

L醫(yī)院的戰(zhàn)略定位和功能定位決定了其成本管控的具體目標：不以追逐經(jīng)濟效益為根本出發(fā)點，在DRGs支付方式下，關注醫(yī)療行為調(diào)節(jié)和資源合理配置，通過多層次、多環(huán)節(jié)、多內(nèi)容的全流程成本精細化管理，合理降低內(nèi)部消耗成本，提高資源利用率，提質(zhì)增效，提高核心競爭力。

首先，從戰(zhàn)略高度制定成本管控措施。從戰(zhàn)略性高度制定和實施成本管理的意義在于及時發(fā)現(xiàn)問題和糾正問題，最大限度挖掘成本控制潛力，合理利用資源，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益。發(fā)現(xiàn)成本問題的關鍵在于橫向、縱向、院內(nèi)、院外比較分析成本總體和結(jié)構(gòu)性差異及成本變動影響因素，深入剖析差異，進而制定基于證據(jù)且有針對性的管控措施。成本分析為醫(yī)院成本控制、運營效率及績效評價多方面提供數(shù)據(jù)支撐。

其次，將成本管控提升到行業(yè)競爭的高度。DRGs支付方式促使醫(yī)院間進行“成本競賽”，醫(yī)院必須將自身成本控制在低于區(qū)域或競爭對手水平，否則將處于不利境地。因此，醫(yī)院應拓展成本管理的空間范圍，將成本管理對象從傳統(tǒng)的關注醫(yī)院內(nèi)部活動延伸到醫(yī)院外部競爭，從行業(yè)視角思考成本管理問題。通過區(qū)域其他醫(yī)療機構(gòu)DRGs成本對比分析，判斷自身優(yōu)劣，消除成本劣勢，爭取成本優(yōu)勢。

最后，全面拓展成本管控范圍。DRGs支付方式下，只有扭轉(zhuǎn)醫(yī)務人員的激勵機制，使醫(yī)院人員產(chǎn)生成本節(jié)約的內(nèi)生動力，才能實現(xiàn)成本控制目標的激勵相容。成本管理由傳統(tǒng)的財務部門延伸到全員參與，成本管控環(huán)節(jié)貫通組織、人才、流程、機制、平臺、信息、制度各個環(huán)節(jié)，從傳統(tǒng)的事后獎金計發(fā)管理向全員、全程、全方位的成本管理模式過渡。

（二）成本管控平臺建設及實施

臨床路徑是指針對特定疾病或手術以循證醫(yī)學證據(jù)和臨床診療指南為指導制定的一套標準化診療模式及程序[ 6 ]。DRGs付費改革的國際實踐表明，臨床路徑伴隨DRGs支付改革而產(chǎn)生[ 7 ]，DRGs改革邏輯與臨床路徑管理思想相輔相成，醫(yī)院可以借助臨床路徑對入組病例診療流程與醫(yī)療費用進行全流程管控[ 8 ]。DRGs管理與臨床路徑管理有機結(jié)合，建立病種成本管控平臺，既能保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，又能充分發(fā)揮DRGs對醫(yī)療費用上漲過快的抑制作用[ 9 ]。

L醫(yī)院成本管控平臺分為事前、事中、事后三個階段，并結(jié)合PDCA循環(huán)模式[ 10 ]對DRGs成本進行控制，如圖1所示。

1.事前，通過對原有的臨床路徑管理系統(tǒng)升級，并打通臨床路徑管理系統(tǒng)和DRGs成本核算系統(tǒng)，進行歷史數(shù)據(jù)采集、模擬，測算臨床路徑下的DRGs成本標準與支付標準。

2.事中，系統(tǒng)根據(jù)臨床路徑病種、治理方式（主診斷、主手術）、路徑平均住院日、性別、年齡等因素，匹配DRGs的入組。對照醫(yī)囑項目、價表項目和成本核算項目，臨時醫(yī)囑按照單次費用和成本測算，長期醫(yī)囑根據(jù)執(zhí)行時間和頻次進行費用和成本測算。臨床路徑下每個醫(yī)療項目費用實時測算，并實時監(jiān)測臨床路徑徑外醫(yī)囑，判斷是否屬于超范圍診療或建議醫(yī)生更換診療方式。通過實時成本核算、實時費用計算和實時成本提醒，對DRGs成本進行管控。

3.事后，對DRGs的費用和成本數(shù)據(jù)，按照病種、科室、院級分類匯總，從費用、實際成本、收益進行效益分析，對照各種DRGs付費相關指標，通過成本結(jié)構(gòu)分析、標桿對比分析及醫(yī)保支付分析查找問題。同時，對變異醫(yī)囑進行分類，如藥物醫(yī)囑變異、檢驗醫(yī)囑變異、特殊檢查醫(yī)囑變異等，統(tǒng)計分析變異情況，從而優(yōu)化臨床路徑醫(yī)囑設置，為進一步優(yōu)化診療方案提供決策依據(jù)。優(yōu)化后的診療方案將用于成本標準與支付標準的動態(tài)修訂，以提升醫(yī)療服務價值，即以較低的成本取得醫(yī)療服務質(zhì)量和效果的最大化。

三、基于臨床路徑的DRGs成本管控平臺應用

本文通過分析L醫(yī)院基于臨床路徑的DRGs成本管控平臺的應用，探討醫(yī)院成本管控的相關策略及需要注意的事項。根據(jù)L醫(yī)院東部院區(qū)2020—2021年的病案信息數(shù)據(jù)，排除有缺項、漏項及住院時間超過60天的病例，并基于ZJ-DRGs1.0分組方案為病例匹配相應的DRGs分組信息，最終納入109 249份病例，病例成本109 249個，科室級病種成本9 805個，院級病種成本7 725個；臨床路徑目標成本結(jié)果2 863個，科室級DRGs組879個，院級DRGs成本475個。

綜合L醫(yī)院重點科室、特色學科、樣本數(shù)量三個因素，選取胸外科的兩個DRGs病組，分別是EB11（胸部大手術，伴嚴重并發(fā)癥與合并癥）和EB13（胸部大手術，伴一般并發(fā)癥與合并癥），進行詳細分析。

（一）DRGs成本及費用基本情況

2021年兩組DRGs出院患者共計1 115人次，占胸外科患者總數(shù)的55.6%（如表1所示）。EB11患者244人次，平均住院日14.96，成本收益率5.00%；EB13患者871人次，平均住院日11.76，成本收益率6.14%。

（二）DRGs成本及費用構(gòu)成分析

成本管控平臺將成本和費用分為西藥費、中藥費、檢查費、治療費、放射費、手術費、化驗費、輸血費、氧氣費、住院費、診查費、護理費、磁共振、CT、材料費、其他費等27個費用類別，進行統(tǒng)一編碼。病種成本及費用構(gòu)成、不同類別的成本收益率等可以有效提示成本控制的關鍵點。以EB11、EB13為例（如圖2所示），兩個病組的費用構(gòu)成中占比較高的依次是材料費（分別占40.56%和42.60%）、手術費（分別占18.30%和20.38%）、西藥費（分別占14.51%和12.06%）。成本構(gòu)成中，占比最高的依次為材料成本（分別占36.67%和39.98%）、西藥費（分別占13.20%和11.33%）、手術費（分別占11.24%和13.05%）。從費用構(gòu)成可以看出，病種成本控制的關鍵在材料費、西藥費和手術費。

（三）院內(nèi)DRGs費用及成本橫向?qū)Ρ确治?/p>

EB11和EB13兩個病組除胸外科外，還涉及呼吸與危重癥醫(yī)學科。通過院內(nèi)同一病種在不同科室的費用及成本比較，有助于發(fā)現(xiàn)科室優(yōu)勢和劣勢，提升服務效率。比較EB11和EB13兩個病組在胸外科和呼吸與危重癥醫(yī)學科的費用及成本發(fā)現(xiàn)，胸外科的兩個病組費用及成本均遠高于呼吸與危重癥醫(yī)學科，其中材料費、手術費和西藥費貢獻了絕大部分差異。EB11病組中，材料費、手術費和西藥費的醫(yī)療費用差異貢獻率（各類別差異/總差異×100）分別為77.9%、40.5%和-20.1%，成本差異貢獻率分別為83.6%、28.0%和-21.5%。EB13病組中，材料費、手術費和西藥費的醫(yī)療費用差異貢獻率分別為59.3%、26.8%和11.3%，成本差異貢獻率分別為57.4%、16.5%和11.0%。EB11在胸外科和呼吸與危重癥醫(yī)學科的平均成本收益率分別為-8.5%和12.9%，EB13在胸外科和呼吸與危重癥醫(yī)學科的平均成本收益率分別為-5.6%和9.8%（如表2所示）。

（四）DRGs成本縱向?qū)Ρ确治?/p>

通過院內(nèi)跨年同一病種費用及成本構(gòu)成的縱向比較，有助于發(fā)現(xiàn)成本改善效果和成本控制中的新問題。與2020年相比，EB11病組的例均費用和成本均有所下降，例均費用降低942.9元，例均成本降低2 975.5元，例均成本收益率從-12.66%提高到-8.90%。與2020年相比，EB13病組的例均費用增加65.58元，例均成本降低373.24元，例均成本收益率從-7.15%提高到-5.95%。結(jié)構(gòu)變化分析發(fā)現(xiàn)，病種成本在西藥費、檢查費、手術費、化驗費幾個類別均有所下降（如表3所示）。

（五）區(qū)域DRGs成本對比分析

通過區(qū)域內(nèi)的跨機構(gòu)比較，有助于發(fā)現(xiàn)本院的病種成本優(yōu)勢、劣勢及成本改進的關鍵點。與浙江省2021年肺部惡性腫瘤手術病例數(shù)排名前10的醫(yī)院對比發(fā)現(xiàn)，L醫(yī)院的平均費用38 481.80元，藥占比11.10%、衛(wèi)生材料占比41.60%，均低于前10的平均藥占比11.45%和衛(wèi)生材料占比43.20%，但是平均住院天數(shù)11.32天、平均術前天數(shù)5.24天，均高于其他醫(yī)院。從中可以得出L醫(yī)院在合理減少術前住院天數(shù)上還有提高的空間，可以合理減少DRGs組的費用。

（六）基于臨床路徑的DRGs成本管控平臺效果評價

比較基于臨床路徑的DRGs成本管控平臺實施前后病種的住院時間、例均費用、例均成本。分析發(fā)現(xiàn)實施成本管控后，EB11的平均住院日降低了0.28，例均費用降低了0.09萬元，例均成本降低了0.89萬元；EB13的平均住院日降低了0.05，例均成本降低了0.47萬元，但例均費用增加了0.01萬元。兩個病種的例均成本有較大幅度的降低（如表4所示）。

四、結(jié)論與建議

（一）基于臨床路徑的DRGs成本管控初見成效

公立醫(yī)院DRGs/DIP支付制度改革，將傳統(tǒng)按服務項目補償?shù)暮蟾吨妻D(zhuǎn)變?yōu)橐圆》N為依據(jù)的預付制，通過打包付費方式，把藥品、耗材、檢驗等費用轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務成本，扭轉(zhuǎn)激勵機制，推動公立醫(yī)院采取一系列提質(zhì)控費改革措施。醫(yī)療服務成本精細化管理是其中的重要環(huán)節(jié)。臨床路徑通過建立起一套具有科學性和時序性的標準化治療模式與治療程序，規(guī)范診療過程中的關鍵性檢查、治療、護理及用藥等活動，起到規(guī)范醫(yī)療行為的作用[ 11 ]，既能有效避免診療過程的隨意性，又能減小同一病種醫(yī)療費用及成本的變異度，使醫(yī)療費用趨于合理，是DRGs成本精細化管理的有效措施[ 12-13 ]。

L醫(yī)院自2020年啟動DRGs模擬付費以來，積極探索病種成本管控的實施路徑，通過建立多類型的臨床路徑，將管理病種擴展到326個，其中169個按病種付費臨床路徑，5個日間醫(yī)療版臨床路徑，并全部實施臨床路徑信息化管理，路徑覆蓋率達56.8%。本研究結(jié)果顯示，實施基于臨床路徑的DRGs成本管控后，EB11（胸部大手術，伴嚴重并發(fā)癥與合并癥）、EB13（胸部大手術，伴一般并發(fā)癥與合并癥）兩個病種的例均成本有較大改善，平均住院日略有降低。從醫(yī)院總體情況看，較2020年相比，2021年總體平均住院日減少0.29天，門診均次藥費降低3.64%，住院均次藥費降低12.22%，醫(yī)療成本費用率降低10.23%，百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料（不含藥品收入）降低0.57%，醫(yī)療服務收入占比增長4.64%，實現(xiàn)醫(yī)療盈余正增長。代表醫(yī)院綜合診治能力的DRGs醫(yī)療質(zhì)量績效指標CMI值增長8.53%，疑難病例RW≥2人次占比增長17.82%。醫(yī)療成本費用得到有效控制，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化，效益和效率同步提升。該平臺的建設對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與安全目標的實施、醫(yī)療成本的有效管理起到積極作用。

（二）優(yōu)化臨床路徑管理，提高病例的入徑率

醫(yī)院應當充分結(jié)合自身診療情況，構(gòu)建具體、詳細且有較強操作性的臨床路徑表，通過計劃—實施—檢查—處理的PDCA循環(huán)，不斷優(yōu)化相關疾病分組的臨床路徑。L醫(yī)院從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，按照先易后難，有特色的重點科室優(yōu)先的順序，對醫(yī)院所有住院科室（中醫(yī)除外）逐一分析研究，結(jié)合科室實際情況實現(xiàn)臨床科室路徑管理全覆蓋?？剖乙猿Ｒ姴　⒍喟l(fā)病為重點，按照“診療方案成熟、病例數(shù)多、可控性強”的原則，將近年來病例數(shù)序列靠前的病種納入臨床路徑管理，并定期對臨床路徑病例進行回顧分析，依據(jù)醫(yī)院新技術新項目的開展情況、變異、退出及路徑運行數(shù)據(jù)分析等，進行臨床路徑優(yōu)化，提高路徑入徑率。DRGs按照“診斷+手術”的病種組合依據(jù)，以并發(fā)癥、合并癥和患者個體特征進行細分，補充臨床路徑病種選擇單一、覆蓋面小的不足，尊重了臨床診療的復雜多樣性，臨床接受度高、應用性較強。今后可結(jié)合DRGs細化臨床路徑，進一步提高路徑的覆蓋率，實現(xiàn)全病種臨床路徑[ 14 ]。

（三）加強事前、事中、事后的全過程控制

病種成本控制通過建立一定時期的管理目標，在醫(yī)療服務項目花費發(fā)生之前和成本形成過程中，采取一系列預防和調(diào)節(jié)措施控制成本影響因素和條件，以實現(xiàn)成本管理目標。長期以來，醫(yī)院在實施成本控制時，較多關注事后控制，且事后控制也僅停留在分析成本增減變化上，尚未達到真正控制產(chǎn)品成本的目的。DRGs支付制度推動醫(yī)院成本管理改革力度，著力打造事前制定計劃標準、事中動態(tài)監(jiān)管控制、事后分析檢查的全過程控制。事前通過成本預測和成本計劃，對成本控制和成本核算提出要求，制定病種成本標準；事中通過實時監(jiān)測病種成本變化及診療行為，引導合理診療行為，控制病種成本；事后通過成本考核和成本分析進行成本反饋，查找問題，激勵優(yōu)化，實現(xiàn)全面降低成本。

L醫(yī)院在實踐過程中，將每個入徑的病組費用進行標準化，若在診療過程中，監(jiān)測到出現(xiàn)費用路徑變異較大的病組，則在醫(yī)師開醫(yī)囑的時候進行預警提示；若醫(yī)師選擇執(zhí)行路徑外醫(yī)囑，則判斷是否更換診療方式或者超范圍診療。事后通過問題病組的篩選，將超支的病組與某個或多個臨床路徑對應，將超支嚴重的異常病組與費用路徑進行對比分析，找到超支的主要原因并進行針對性管控；若出現(xiàn)路徑變異，則需要考慮是否對原路徑進行優(yōu)化。

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