麻玲霞，舒麗莉，陳安玲

兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡誤診為免疫性血小板減少性紫癜1例

麻玲霞，舒麗莉，陳安玲

懷化市婦幼保健院兒科，湖南懷化 418000

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種罕見的以多器官損害為特征的自身免疫性疾病。該病發(fā)病早期常因癥狀隱匿而被延誤診斷。本文報(bào)道近期收治的1例被誤診為免疫性血小板減少性紫癜的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患兒，探討兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床特點(diǎn)及誤診誤治的原因，以提高臨床醫(yī)生對本病的認(rèn)識。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；兒童；誤診

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種以全身多系統(tǒng)多臟器受累、反復(fù)復(fù)發(fā)與緩解、體內(nèi)存在大量自身抗體為主要臨床特征的慢性自身免疫性疾病[1-2]。兒童SLE特指在18歲之前發(fā)病的SLE，為兒童常見風(fēng)濕性疾病之一[3]；該病發(fā)病早期常因癥狀隱匿不易診斷。本文報(bào)道近期收治的1例SLE患兒，曾被誤診為免疫性血小板減少性紫癜（immune thrombocytopenic purpura，ITP）且按ITP治療3年余，探討其誤診誤治的原因，以提高臨床醫(yī)生對本病的認(rèn)識。

1 病例資料

患兒女性，15歲，因“皮膚紫癜3年余，關(guān)節(jié)腫痛3個月，發(fā)熱半個月余”于2022年4月28日入院?；純河?018年12月曾因“雙下肢皮膚紫癜”在我院就診，當(dāng)時診斷為ITP，住院予糖皮質(zhì)激素、降低血管通透性等對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。近3年來，患兒皮疹時有反復(fù)，以雙下肢為主，并逐漸波及顏面部（兩頰為主，累及鼻根部）、腰背部，日曬后皮疹可加重，期間復(fù)查血常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)最低50×109/L，曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，均按ITP給予糖皮質(zhì)激素、降低血管通透性等對癥支持治療，血小板可上升至正常，停藥后又下降，紫癜性皮疹可很快消退，但易反復(fù)，期間未完善免疫學(xué)相關(guān)檢查。3個月前患兒雙手指關(guān)節(jié)、左膝關(guān)節(jié)、左踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)疼痛無明顯對稱性，非游走性，天氣變化時明顯，可耐受，雙手指關(guān)節(jié)偶有晨僵現(xiàn)象，當(dāng)時正值冬春季節(jié)，誤以為天氣變化所致，未予以重視，未系統(tǒng)診治。半個月前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.0℃，遂再次以“ITP、發(fā)熱待查”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，住院期間以低熱為主，但顏面部皮疹、雙下肢皮膚紫癜較前增多，見圖1，仍有關(guān)節(jié)疼痛，為進(jìn)一步系統(tǒng)治療遂轉(zhuǎn)入我院。起病以來，患兒精神、食納尚可，病程中偶有陣發(fā)性頭暈、頭痛，欲吐，易疲勞乏力，易出汗，有脫發(fā)，月經(jīng)量減少，偶有鼻出血，近期有干咳，無夜間盜汗，無腹痛腹瀉，無尿急尿痛，無肉眼血尿，大小便正常，體質(zhì)量無減輕。既往史、個人史、家族史無特殊。

入院時體格檢查：體溫37.8℃，血壓130/ 68mmHg（1mmHg=0.133kPa），體質(zhì)量62.0kg。神清，精神尚可。顏面稍浮腫，面頰部可見對稱的蝶形紅疹（訴額頭部既往出現(xiàn)過盤狀紅斑，已消退），不突出皮膚，按壓不褪色，雙下肢可見散在紫癜及瘀斑，按壓不褪色，見圖1。頸部、頜下及腋窩淋巴結(jié)腫大，最大約20mm×25mm。結(jié)膜無充血，口唇無皸裂，無草莓舌，口腔黏膜光滑，無口腔潰瘍，咽稍紅，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心律齊，心音可，無雜音。腹平軟，肝肋下2cm可觸及，脾臟未觸及，全腹部未觸及包塊，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙手指關(guān)節(jié)稍腫脹，無關(guān)節(jié)畸形，皮溫稍高，有壓痛，活動可。雙膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)無腫脹。指趾末端無脫皮。病理征均陰性。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.71×109/L，中性粒細(xì)胞比率49.4%，淋巴細(xì)胞比率39.6%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.17×1012/L，血紅蛋白104g/L，血小板計(jì)數(shù)86×109/L；C反應(yīng)蛋白<10mg/L；尿常規(guī)：白細(xì)胞（+），隱血（+++），蛋白（++），鏡檢紅細(xì)胞213.8/μl，鏡檢白細(xì)胞46.5/μl；24h尿蛋白定量388.8mg/24h，尿微量白蛋白106.3mg/L，24h尿微量白蛋白定量127.56mg/24h，24h尿微量白蛋白排泄率88.58μg/min；降鈣素原0.07ng/ml；血沉35mm/h；腎功能：尿酸508.0μmol/L，肌酐39.0μmol/L，尿素4.07mmol/L；血脂：三酰甘油2.1mmol/L，總膽固醇3.06mmol/L，高密度脂蛋白0.83mmol/L，低密度脂蛋白1.53mmol/L；免疫五項(xiàng)：免疫球蛋白G 1504.38mg/dl，補(bǔ)體C3 30.82mg/dl，補(bǔ)體C4 0.88mg/dl；甲狀腺功能：促甲狀腺激素0.001mIU/L、總?cè)饧紫僭彼?.68ng/ml，游離三碘甲腺原氨酸6.7pg/ml，總甲狀腺素16.79μg/dl，游離甲狀腺素2.22ng/d；抗核抗體譜檢查：抗dsDNA抗體強(qiáng)陽性（+++）、抗核小體陽性（++）、抗組蛋白抗體陽性（+）、抗U1-snRNP抗體弱陽性（+）、抗核糖體P蛋白抗體陽性（++）；大便常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)、肝功能、電解質(zhì)、凝血功能、D–二聚體、類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素“O”、結(jié)核桿菌IgG抗體、肺炎支原體抗體、呼吸道病毒七項(xiàng)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)均無明顯異常。胸、腹部CT示支氣管炎；雙腋窩淋巴結(jié)稍增大；肝內(nèi)高密度灶，考慮結(jié)石鈣化；甲狀腺低密度影。頸部彩超示雙頜下淋巴結(jié)增大。腹部彩超示肝、脾稍大。雙手關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片未見異常。心電圖正常。

圖1 顏面部紅斑及雙下肢皮膚紫癜

A.早期（病程第1～2年）盤狀紅斑（箭頭）和蝶形紅斑；B.后期（病程第3年）蝶形紅斑；C.雙下肢皮膚紫癜

根據(jù)2019年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，可明確診斷為SLE。根據(jù)SLE疾病活動指數(shù)評價標(biāo)準(zhǔn)評估為重度活動性SLE。因我院條件有限，患兒家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。后期追蹤病情，已按SLE系統(tǒng)治療。因患兒家屬拒絕行腎臟活檢，暫不能明確狼瘡性腎炎診斷。

2 討論

SLE是一種累及多系統(tǒng)、多器官的慢性自身免疫性疾病，其可以某一種臨床癥狀或系統(tǒng)損害為首發(fā)表現(xiàn)，早期無特異性，故臨床容易誤診[4-5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，兒童SLE誤診率為61.2%，是臨床誤診率較高的疾病之一[6]。最常見的誤診疾病為原發(fā)性腎小球腎炎、腎病綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、ITP、傳染性單核細(xì)胞增多癥[7]。

本例SLE患兒誤診為ITP的原因分析如下：①臨床醫(yī)生對SLE認(rèn)識不夠，缺乏診治經(jīng)驗(yàn)。血液系統(tǒng)異常是SLE的常見表現(xiàn)，發(fā)生率為50%～75%，其中以血小板減少和溶血性貧血最常見，前者約占30%[8-10]。ITP可能是SLE的最初表現(xiàn)，據(jù)臨床報(bào)道，在兒童病例中近15%的患兒早期以血小板減少為首發(fā)癥狀或突出癥狀，需經(jīng)數(shù)月至數(shù)年才出現(xiàn)其他系統(tǒng)典型的SLE改變［11-13］，同時亦不排除最終診斷為SLE與ITP同時并存[14-15]，因此，對慢性血小板減少患兒應(yīng)注意檢測狼瘡指標(biāo)?？v觀該患兒整個病史，其早期以雙下肢皮膚紫癜、血小板減少為主要表現(xiàn)，多次診斷為ITP，經(jīng)治療后癥狀反復(fù)，病情未控制甚至進(jìn)展加重，臨床醫(yī)生未質(zhì)疑診斷，也沒有進(jìn)一步完善風(fēng)濕免疫學(xué)檢查以鑒別SLE，這是導(dǎo)致誤診的主要原因。這與基層醫(yī)院醫(yī)療資源匱乏、缺少風(fēng)濕免疫學(xué)專科醫(yī)生、醫(yī)生對SLE等免疫系統(tǒng)疾病缺乏認(rèn)識有關(guān)。②患兒早期癥狀不典型，醫(yī)生對病史詢問及體格檢查欠仔細(xì)，未對病例進(jìn)行長期的追蹤隨訪?；純喊l(fā)病1～2年缺乏蝶形紅斑、盤狀紅斑等典型的皮疹改變，而是以血液系統(tǒng)損害為突出表現(xiàn)。經(jīng)詳細(xì)詢問病史及體格檢查不難發(fā)現(xiàn)，該患兒在長達(dá)3年的病程中，顏面部皮疹逐漸增多，對光過敏，出現(xiàn)過盤狀紅斑，有關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)晨僵，有頭暈、頭痛，伴脫發(fā)、乏力、月經(jīng)量少、發(fā)熱等癥狀，查體存在淋巴結(jié)腫大、肝大，說明除血液系統(tǒng)外，該患兒已累及皮膚黏膜、關(guān)節(jié)肌肉、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌等全身多個系統(tǒng)。但由于癥狀分批出現(xiàn)，若臨床醫(yī)生沒有對患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問及長期的病情追蹤，未將這些臨床資料進(jìn)行整合分析，則易漏掉有價值的診斷線索和依據(jù)，很難跳出ITP的思維而與SLE相鑒別。③激素治療。該患兒誤診為ITP后，間斷使用糖皮質(zhì)激素治療，可掩蓋和延緩SLE典型癥狀的出現(xiàn)，從而影響疾病判斷，是長期誤診的另一重要因素。SLE和ITP皆有皮膚、關(guān)節(jié)及腎臟損害，糖皮質(zhì)激素治療均有效，易影響醫(yī)生對治療效果的判斷。且以ITP為首發(fā)表現(xiàn)的SLE患者，應(yīng)用激素后可延緩SLE其余癥狀的出現(xiàn)[16]。④未及時進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及免疫學(xué)檢查。SLE是一種復(fù)雜的結(jié)締組織疾病，抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體對診斷有決定性作用，早期忽視免疫學(xué)檢查很容易導(dǎo)致SLE的漏診、誤診。

臨床診斷為ITP的患者，尤其是青少年女性，當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、紅細(xì)胞沉降率增快，同時合并有多個器官或系統(tǒng)受累時應(yīng)進(jìn)行對SLE有診斷意義的實(shí)驗(yàn)室檢查，提高SLE診斷的警惕性。同時，詳細(xì)詢問病史，拓寬診斷思路，完善相關(guān)免疫學(xué)檢查和追蹤隨訪是減少SLE臨床誤診漏診的關(guān)鍵。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會, 國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心, 中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組. 2020中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2020, 59(3): 172–185.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會免疫學(xué)組, 中華兒科雜志編輯委員會. 中國兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷與治療指南[J]. 中華兒科雜志, 2021, 59(12): 1009–1024.

[3] SILVA C A, AVCIN T, BRUNNER H I. Taxonomy for systemic lupus erythematosus with onset before adulthood[J]. Arthritis Care Res (Hoboken), 2012, 64(12): 1787–1793.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會免疫學(xué)組, 《中華兒科雜志》編輯委員會. 兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療建議[J]. 中華兒科雜志, 2011, 49(7): 506–514.

[5] 江載芳, 申昆玲, 沈穎. 諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M]. 8版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2015: 895–901.

[6] DI ROCCO M, FANTASIA A R, TARO M, et al. Systemic lupus erythematosus–like disease in a 6–year– old boy with prolidase deficiency[J]. J Inherit Metab Dis, 2007, 30(5): 814.

[7] LEWANDOWSKI L B, WATT M H, SCHANBERG L E, et al. Missed opportunities for timely diagnosis of pediatric lupus in South Africa: A qualitative study[J]. Pediatr Rheumatol Online J, 2017, 15(1): 14.

[8] KIRIAKIDOU M, CHING C L. Systemic lupus erythematosus[J]. Ann Intern Med, 2020, 172(11): ITC81–ITC96.

[9] ESSOUMA M, NKECK J R, ENDOMBA F T, et al. Systemic lupus erythematosus in Native sub-Saharan Africans: A systematic review and Meta-analysis[J]. J Autoimmun, 2020, 106: 102348.

[10] 王香英,吳建強(qiáng),盧美萍. 121例兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡血液系統(tǒng)受累及免疫學(xué)特征分析[J]. 中國實(shí)用兒科雜志,2021,36(4):292–294,307.

[11] GOKCE M, BILGINER Y, BESBAS N, et al. Hematological features of pediatric systemic lupus erythematosus: Suggesting management strategies in children[J]. Lupus, 2012, 21(8): 878–884.

[12] FAYYAZ A, IGOE A, KURIEN B T, et al. Haematological manifestations of lupus[J]. Lupus Sci Med, 2015, 2(1):e000078.

[13] 張莉莉,張冬梅,李韻,等. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡血液系統(tǒng)損害相關(guān)研究進(jìn)展[J]. 安徽醫(yī)學(xué),2020,41(11):1363–1366.

[14] 趙真真, 汪海新, 陳素芳. 兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并血栓性血小板減少性紫癜1例[J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志, 2019, 36(7): 640–642.

[15] 馮萬艷, 薛痕, 趙敏. 以血栓性血小板減少性紫癜為首發(fā)表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例[J]. 四川醫(yī)學(xué), 2021, 42(12): 1293–1295.

[16] 胡學(xué)婷,陳宇輝. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡誤診為血液系統(tǒng)疾病20例分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志,2007,7(1):85–86.

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10.3969/j.issn.1673-9701.2023.07.033

陳安玲，電子信箱：1024317752@qq.com

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