陳尚坦，張 東

（1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.達(dá)州市中心醫(yī)院骨科，四川 達(dá)州 635000）

二十世紀(jì)60 年代,Wiltse 等首次提出經(jīng)腰背部后方的多裂肌與最長(zhǎng)肌之間的自然肌間隙到達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突, 以實(shí)現(xiàn)腰椎后外側(cè)的植骨融合, 臨床上將這一手術(shù)入路稱為“Wiltse 入路”或“椎旁肌間隙入路”[1]。近年來，腰椎骨折、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄等的發(fā)病率逐年增高，相關(guān)手術(shù)方式也層出不窮，包括腰椎后側(cè)入路、腰椎前側(cè)入路、腰椎前外側(cè)入路手術(shù)。這些手術(shù)方式雖然可有效治療患者的疾病，但其創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、臥床時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥多等不足使患者需要面臨更多的問題。經(jīng)過近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展[2]，通過一代又一代醫(yī)者的不斷試驗(yàn)、改進(jìn)，Wiltse 入路術(shù)式逐漸得到了醫(yī)患的廣泛認(rèn)可，并廣泛應(yīng)用在胸腰椎骨折、椎間隙感染以及脊柱腫瘤性疾病的外科治療中。經(jīng)Wiltse 肌間隙入路手術(shù)利用腰背部的多裂肌和最長(zhǎng)肌之間的自然肌肉間隙，經(jīng)充分的鈍性分離后就可以獲得上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)橫突及部分黃韌帶的顯露，且手術(shù)過程中無需過度牽拉多裂肌與最長(zhǎng)肌，避免了椎旁肌剝離和過度牽拉等導(dǎo)致的硬囊膜、相關(guān)肌肉血供及神經(jīng)根的醫(yī)源性損傷。該部位血管走行較少，無需剝離肌肉組織，故可以減少術(shù)中顯露時(shí)間及術(shù)中出血量。有研究指出，Wiltse 肌間隙入路的術(shù)中出血量及術(shù)后引流量低于傳統(tǒng)的后正中入路，術(shù)中肌間隙入路的顯露時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于后正中入路，更重要的是肌間隙入路術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率較后正中入路明顯降低[3]。本文就Wiltse 肌間隙入路在腰椎手術(shù)方面臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腰椎手術(shù)入路的分類

1.1 腰椎后側(cè)入路

腰椎后側(cè)入路是腰椎手術(shù)中最常用的手術(shù)入路，相關(guān)手術(shù)中以經(jīng)后路腰椎椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion, PLIF）最為常用。該入路除了能顯露馬尾和椎間盤，還可以顯露脊柱后側(cè)部分：棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎弓根；此入路經(jīng)過后正中線，并可向頭、尾側(cè)延伸，從腰椎棘突兩側(cè)及腰椎椎板骨膜剝離兩側(cè)椎旁肌直至上、下關(guān)節(jié)突水平。腰椎后側(cè)入路的主要適應(yīng)證包括：（1）突出椎間盤的摘除；（2）神經(jīng)根的探查；（3）脊柱融合；（4）腫瘤的切除。其缺點(diǎn)是：傳統(tǒng)的后正中入路需要廣泛剝離腰椎兩側(cè)的椎旁肌，橫突之間、接近關(guān)節(jié)突的區(qū)域是供應(yīng)椎旁肌節(jié)段性血管所在的區(qū)域，當(dāng)向外剝離時(shí)，這些腰椎血管分支經(jīng)常出血。其次，節(jié)段性支配椎旁肌的腰神經(jīng)后主支與這些血管伴行，術(shù)后可造成腰神經(jīng)后主支失神經(jīng)支配萎縮和缺血性壞死萎縮；手術(shù)過程中損傷了棘上韌帶和棘間韌帶，破壞了腰椎的正常結(jié)構(gòu)，可能造成腰椎椎體不穩(wěn)，使腰椎失去正常的生理曲度，引起平背畸形及慢性頑固性腰背部疼痛等一系列并發(fā)癥。雖然，腰椎后側(cè)入路減壓充分，融合效果確切，臨床療效好[4]，但需廣泛剝離腰椎椎旁肌，大量切除椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等脊柱后柱結(jié)構(gòu)，術(shù)后易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)節(jié)段失穩(wěn)，且做深部切口易造成神經(jīng)根損傷、感染風(fēng)險(xiǎn)增加、移植物移位及鄰椎病等發(fā)生率的增加。研究[5-7]表明，傳統(tǒng)腰椎后側(cè)入路手術(shù)存在并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)中出血量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。Mobbs等[8]、Zhang 等[9]進(jìn)行的系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示，腰椎后側(cè)入路可增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間。

1.2 腰椎前側(cè)入路

腰椎前方由前向后依次由腹前壁、腹腔臟器及腹膜后的大血管等所覆蓋。因此，經(jīng)腹膜腔至腰椎的前方入路，必然涉及這三部分結(jié)構(gòu)；其中包括：腹正中切口經(jīng)腹腔入路、經(jīng)腹直肌切口腹膜后入路、下腹部腹膜后入路。相關(guān)手術(shù)包括腰椎結(jié)核的病灶清除術(shù)、腰椎間盤前路切除及人工腰椎間盤置換術(shù)、L4和L5椎體結(jié)核腫瘤手術(shù)[10]。腰椎前側(cè)入路涉及重要的血管、神經(jīng)以及輸尿管。相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)：（1）腹主動(dòng)脈及下腔靜脈均被兩側(cè)的腰動(dòng)、靜脈牢固地束縛在腰椎體的前面，在顯露其后方的椎體和椎間盤時(shí)，應(yīng)小心地分離出來，而不應(yīng)誤傷，否則易因造成腹主動(dòng)脈（若不小心誤切，其出血極難控制）損傷而引起大量出血；由于下腔靜脈位于腹主動(dòng)脈的右側(cè)，壁薄脆弱，易被損傷。（2）在第5 腰椎至第1 骶椎椎間盤區(qū)域內(nèi)，骶中動(dòng)脈易受傷出血，術(shù)中應(yīng)將其結(jié)扎。（3）骶副交感神經(jīng)為第2 ～4 骶髓發(fā)出的盆內(nèi)臟神經(jīng)，其纖維散在于盆腔的內(nèi)臟神經(jīng)叢中，繞腹主動(dòng)脈分叉部向下，沿第5 腰椎至第1 骶椎椎間盤、骶骨前面及腹膜后面下行，顯露此區(qū)域時(shí)易損傷。若損傷，將影響男性性功能。（4）術(shù)中可見輸尿管走行，特別是在顯露腰4、5 腰椎間盤時(shí)，術(shù)中應(yīng)避免輸尿管損傷。經(jīng)前路腰椎椎間融合術(shù)（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）已發(fā)展成為一種有效的治療椎間盤源性腰痛的外科技術(shù)[8]。ALIF 手術(shù)可充分暴露椎間盤間隙和椎體，從而可快速有效清除椎間盤；此術(shù)式可避免硬膜和神經(jīng)根周圍的瘢痕形成，保護(hù)后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定[11]。此外，前方入路允許植入較大植入物，有助于矯正前凸和椎間高度。同時(shí)ALIF 可保護(hù)腰椎后方肌肉，有助于減輕術(shù)后腰痛。

1.3 腰椎前外側(cè)入路

經(jīng)腹膜外側(cè)前方入路腰椎椎間融合術(shù)（oblique lumbar interbody fusion, OLIF）已逐漸被廣泛地應(yīng)用于腰椎退行性疾病的治療中[12]。與腰椎經(jīng)腹膜入路相比，腰椎腹膜后入路顯露腰椎前部有以下優(yōu)勢(shì)：（1）腹膜后入路可以顯露從L1到骶骨的所有椎體，而經(jīng)腹膜入路很難顯露L4以上的椎體；（2）腹膜后入路可減少腹腔感染、腰大肌膿腫的發(fā)生。但是，由于腹膜后間隙內(nèi)血管分布的解剖特點(diǎn)，使得利用腹膜后入路顯露L5-S1椎間隙稍有難度。腰椎前外側(cè)（腹膜后）入路的主要適應(yīng)證包括：（1）脊柱融合；（2）腰大肌膿腫的引流和感染椎體病灶的刮除；（3）椎體全部或部分切除和（或）椎間盤切除以及植骨；（4）不能做針吸活檢或者做針吸活檢有危險(xiǎn)者的椎體活檢。相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：經(jīng)此入路時(shí)，交感干位于椎體外側(cè)面、腰大肌最內(nèi)側(cè)面，在手術(shù)過程中若椎前組織清理不徹底，易損傷交感干；生殖股神經(jīng)位于腰大肌前內(nèi)緣，附著于腰大肌筋膜上，手術(shù)時(shí)應(yīng)予以保留；若損傷，可導(dǎo)致性功能減退等；腰椎前外側(cè)入路術(shù)中分離周圍組織時(shí)，可見大量的動(dòng)、靜脈叢。其中，節(jié)段性腰動(dòng)、靜脈以及腔靜脈、主動(dòng)脈均可顯露，若術(shù)中過度牽拉腹腔內(nèi)容物或術(shù)中操作大意，均可導(dǎo)致相關(guān)血管的損傷，引起術(shù)中大出血；輸尿管走行于腹膜和腰大肌筋膜之間內(nèi)側(cè)區(qū)。因?yàn)檩斈蚬芪锤街谘蠹〗钅?，而是與腹膜疏松組織相連，因此其常隨腹膜及其內(nèi)容物一起被牽離手術(shù)區(qū)；若術(shù)中對(duì)輸尿管辨認(rèn)不清，則會(huì)損傷輸尿管。近年來，隨著人口老齡化的逐漸加劇，腰椎退行性疾病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[13]。單純的腰椎椎間融合所帶來的融合器(cage)下沉、移位、腰椎結(jié)構(gòu)性的不穩(wěn)等已成為相關(guān)術(shù)后的主要問題。在臨床應(yīng)用中，如果患者患有骨質(zhì)疏松或術(shù)中造成腰椎上、下軟骨終板損傷時(shí)應(yīng)輔助使用釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)，以減少椎間融合器遠(yuǎn)期下沉或移位等并發(fā)癥[12]。大部分行腰椎融合術(shù)的患者都需要進(jìn)行釘棒系統(tǒng)固定；若需從后路進(jìn)行釘棒系統(tǒng)固定，則易因術(shù)中體位變動(dòng)，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等問題，這無疑會(huì)給患者帶來痛苦。

2 Wiltse 肌間隙入路的臨床應(yīng)用

2.1 腰椎融合術(shù)

經(jīng)過近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，Wiltse 肌間隙入路已普遍應(yīng)用于治療腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、腰椎滑脫等疾病的腰椎植骨融合術(shù)中。Wiltse 肌間隙入路已被證實(shí)可安全、有效地減輕術(shù)后腰痛。延靖蕾等[14]比較分析了Wiltse 肌間隙入路和傳統(tǒng)后正中入路行腰椎間盤突出癥后路椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)的效果。術(shù)后兩組JOA 改善率、肌酸激酶（CK）水平、NRS 評(píng)分、功能障礙指數(shù)（ODI）以及VAS 評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后觀察組的CK 水平與ODI 顯著低于對(duì)照組。術(shù)后觀察組的JOA 評(píng)分高于術(shù)前，也顯著高于對(duì)照組。術(shù)后觀察組腰背部疼痛、下肢疼痛及麻木的NRS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組。術(shù)后觀察組的VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組。David HGe 等[15]回顧了2012 年—2017 年期間接受Wiltse 入路腰椎融合及內(nèi)固定的111例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)無論是其術(shù)中出血量、術(shù)中透視時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間還是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著優(yōu)于對(duì)照組。KyungYunMoon 等[16]將43例行L4-L5節(jié)段手術(shù)的患者分為融合組（11 例）、非融合組（32 例），比較兩組的多裂肌橫斷面面積和最長(zhǎng)肌橫斷面面積之和：融合組、非融合組術(shù)前分別為（2235.9±365）mm2、（2122.8±349.9）mm2，術(shù)后分別 為（1963.5±408.6）mm2、（1969.2±310.4）mm2。在術(shù)前，兩組的多裂肌橫斷面面積和最長(zhǎng)肌橫斷面面積之和相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后，兩組的多裂肌橫斷面面積和最長(zhǎng)肌橫斷面面積之和相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。將這43 例患者分為Wiltse 入路組（15 例）、正中入路組（28例），比較兩組的多裂肌橫斷面面積和最長(zhǎng)肌橫斷面面積之和：Wiltse 入路組、正中入路組術(shù)前分別為（2120.0±398.7）mm2、（2124.2±332.1）mm2，術(shù)后分別為（1997.8±311.6）mm2、（1954.2±316.4）mm2。在術(shù)前，兩組的多裂肌橫斷面面積和最長(zhǎng)肌橫斷面面積之和相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后，兩組的多裂肌橫斷面面積和最長(zhǎng)肌橫斷面面積之和相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。KyungYunMoon等認(rèn)為，Wiltse 肌間隙入路較傳統(tǒng)后正中入路能保留更多的多裂肌和最長(zhǎng)肌，同時(shí)腰椎固定節(jié)段保留運(yùn)動(dòng)更有助于多裂肌和最長(zhǎng)肌的恢復(fù)和保留。這與Cheng等[17]的研究結(jié)果基本相符。

2.2 胸腰椎骨折后路手術(shù)

LiuJunhui 等[18]將65 例行T12-L1節(jié)段骨折手術(shù)的患者分為兩組，其中Wiltse 入路組（研究組）35例，后正中入路組（對(duì)照組）30 例，平均隨訪12 個(gè)月。比較術(shù)后兩組的多裂肌橫截面積（CSA）：研究組僅減少了7.6%，對(duì)照組減少了35.4%。研究組的脂肪浸潤相對(duì)較少。在組織學(xué)上，對(duì)照組術(shù)后顯示肌原纖維紊亂，而研究組沒有這種變化，相關(guān)數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在電生理學(xué)方面，對(duì)照組術(shù)后中位頻率斜率（MFS）顯著增加（增幅67.5%），平均振幅（AA）顯著降低（降幅17.5%）；而研究組未發(fā)現(xiàn)顯著變化。LiuJunhui 等認(rèn)為Wiltse 肌間隙入路較后正中入路能保留更多的多裂肌，脂肪浸潤更少，同時(shí)神經(jīng)萎縮的發(fā)生率更低。楊建偉等[19]采用Wiltse 肌間隙入路傷椎椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)87 例胸腰段骨折患者進(jìn)行治療，術(shù)后隨訪12 ～18 個(gè)月。結(jié)果顯示，這些患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后傷椎壓縮程度、Cobb 角、VAS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。楊建偉等認(rèn)為，相較于傳統(tǒng)的后正中入路，Wiltse 肌間隙入路的患椎顯露更便捷，置釘位置暴露更清晰，置釘準(zhǔn)確性更高；存在輕度神經(jīng)功能障礙或無神經(jīng)功能障礙的胸腰椎爆裂性骨折患者，更適合選用Wiltse 肌間隙入路對(duì)患椎椎弓根進(jìn)行置釘內(nèi)固定。張樹文等[20]納入6 篇相關(guān)文獻(xiàn)（351 例患者）進(jìn)行了Meta 分析。其中包括Wiltse入路組患者174 例，后正中入路組患者177 例。結(jié)果顯示，Wiltse 入路較后正中入路有顯著優(yōu)勢(shì)。這與上述文獻(xiàn)[18-19]基本相符。

2.3 腰椎感染的后路手術(shù)

高放等[21]對(duì)21 例L2-L5單節(jié)段非特異性腰椎椎間隙感染者進(jìn)行了OLIF 聯(lián)合Wiltse 肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，隨訪時(shí)間6 個(gè)月～1 年。結(jié)果顯示，所有病例均取得令人滿意的臨床療效，隨訪期間內(nèi)固定均無松動(dòng)、斷裂，融合率100%，神經(jīng)功能均恢復(fù)良好。高放等認(rèn)為，Wiltse 入路手術(shù)創(chuàng)傷小，固定可靠，安全性高，病灶清除徹底，是較好的單節(jié)段腰椎椎間隙感染的治療選擇。曹德軍等[22]經(jīng)Wiltse 入路行病灶清除、植骨內(nèi)固定治療單節(jié)段胸腰椎結(jié)核24 例，平均隨訪6 個(gè)月。結(jié)果顯示，植骨均骨性融合，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、竇道形成或結(jié)核復(fù)發(fā)等情況發(fā)生。這與夏鴻等[23]采用Wiltse 入路一期腰椎結(jié)核病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的結(jié)果類似。夏鴻等認(rèn)為Wiltse入路治療脊柱結(jié)核的優(yōu)點(diǎn)是：僅顯露硬膜囊外側(cè)，對(duì)椎管內(nèi)硬脊膜、脊髓圓錐、馬尾神經(jīng)等內(nèi)容物刺激小，同時(shí)也減小了腰椎靜脈叢出血的風(fēng)險(xiǎn)；直接暴露結(jié)核病灶，避免了病灶清除不徹底；置釘順應(yīng)性更好，可獲得最大限度的把持力和穩(wěn)定性；可維持脊柱穩(wěn)定性，更好地恢復(fù)脊柱后凸畸形[24]。筆者認(rèn)為，非特異性腰椎間隙感染、單節(jié)段腰椎結(jié)核患者大多可通過保守治療治愈，但若其出現(xiàn)腰椎結(jié)構(gòu)不穩(wěn)、明顯的神經(jīng)癥狀，仍需對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療。Wiltse 入路是一種較好的入路選擇。但對(duì)于感染重、范圍廣、椎管內(nèi)有病灶者，仍應(yīng)選擇前路、后路和前后聯(lián)合入路。

2.4 脊柱腫瘤手術(shù)

林國中等[25]對(duì)12 例胸腰椎椎旁腫瘤患者（其中腰椎椎旁腫瘤8 例, 胸椎椎旁腫瘤4 例）進(jìn)行椎旁肌間隙入路手術(shù)治療的結(jié)果顯示,12 例患者的腫瘤均完全切除。術(shù)后隨訪3 ～36 個(gè)月，無感染、死亡，未見胸腰椎畸形, 未見腫瘤復(fù)發(fā)或殘留。林國中等認(rèn)為椎旁肌間隙入路具有有利于保護(hù)小關(guān)節(jié)、多裂肌附著點(diǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。ChristopherPWang 等[26]報(bào)道，Wiltse 入路手術(shù)治療椎旁腰巨大神經(jīng)鞘瘤可達(dá)到良好的術(shù)中暴露效果，并可很好地保護(hù)神經(jīng)。陳實(shí)等[27]報(bào)道，Wiltse 入路手術(shù)治療胸腰椎Ⅱ型腫瘤可取得較好的臨床效果。有研究指出，位于椎間孔附近、椎管內(nèi)不超過棘突水平、蒂部位于椎管內(nèi)的腫瘤，選擇采用Wiltse 入路手術(shù)進(jìn)行治療可取得較好的臨床效果。對(duì)于Ⅰ型椎管內(nèi)腫瘤，通常需要選擇后正中入路才能更好地切除腫瘤。對(duì)于椎管外腫瘤，宜采用側(cè)方入路完整切除腫瘤。

3 總結(jié)

目前，大量文獻(xiàn)均報(bào)道Wiltse 入路具有切口創(chuàng)面小、深層結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷小、術(shù)中失血量少，術(shù)后感染、腰椎不穩(wěn)、內(nèi)固定移位、斷裂等并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，可完全通過多裂肌、最長(zhǎng)肌、血管、神經(jīng)間隙到達(dá)手術(shù)部位等優(yōu)點(diǎn)。此類手術(shù)已廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、腰椎滑脫、胸腰椎骨折等疾病的治療中。對(duì)于腰椎椎間隙感染、胸腰椎腫瘤，進(jìn)行Wiltse 入路手術(shù)也可取得較好的臨床效果。雖然Wiltse 入路優(yōu)點(diǎn)頗多，但并不是所有病例都適合該入路，仍需結(jié)合患者的病情、病理解剖特點(diǎn)、影像學(xué)資料以及手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)、技巧，為患者選擇適合的手術(shù)方式。目前，關(guān)于Wiltse 入路的大部分文獻(xiàn)都是回顧性研究，相關(guān)研究結(jié)論仍需要通過進(jìn)行大樣本量、多中心、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。