王 韜，吳佳宏，馬朋朋，宗治國，劉 肅

脊柱感染性疾病是由特定病原微生物感染所致的一類脊柱疾病的總稱，按致病菌可分為特異性感染和非特異性感染，后者致病菌常包括金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等。因糖尿病、免疫抑制及高齡等因素影響，近年非特異性脊柱感染患病率逐漸升高，已成為全球性健康問題[1]。該病發(fā)病隱匿，病變部位較深，且在發(fā)病初期首發(fā)癥狀體征(常為局限性漸加重病變椎體疼痛)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)表現(xiàn)常無特異性，加之近年抗生素廣泛應(yīng)用甚至濫用導(dǎo)致細(xì)菌培養(yǎng)易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，使得早期診斷困難，常誤診為脊柱結(jié)核[2]。鑒于此，筆者回顧性分析我院2018年2月—2021年3月收治的發(fā)病初期曾誤診為脊柱結(jié)核的非特異性脊柱感染13例的臨床資料，探討其臨床特點(diǎn)、鑒別診斷要點(diǎn)及誤診原因、防范措施，以期減少此類誤診事件的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組13例中男10例，女3例；年齡28～65歲，平均51.1歲；病程2～5個(gè)月，平均3.1個(gè)月。居住地：長期居住農(nóng)村3例，長期居住城鎮(zhèn)10例；文化水平：小學(xué)1例，初中及中專4例，高中及以上8例；職業(yè)：公司職員5例，企業(yè)退休職工4例，務(wù)農(nóng)3例，公務(wù)員1例。有脊柱外傷史1例，有肺結(jié)核病史2例，無糖尿病及高血壓病等基礎(chǔ)病史，無免疫系統(tǒng)疾病、人類免疫缺陷綜合征病史及長期糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史。病程中體質(zhì)量皆未見明顯下降。受累椎體：頸6～7 2例，胸10～11 2例，胸10～12 1例，腰2～3 2例，腰3～4 5例，腰4～5 1例。受累椎體節(jié)段：單一節(jié)段9例，2～3個(gè)節(jié)段4例。

1.2癥狀和體征 本組10例受累脊柱棘突及椎旁有較明顯壓痛，患者不敢坐立及翻身；3例受累脊柱棘突及椎旁有輕度壓痛，活動(dòng)后疼痛加重，休息不能緩解。13例均無明顯神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)及皮膚竇道，2例有脊柱后凸畸形。伴肢體麻木無力2例，余四肢肌力及感覺正常。13例皆無雙下肢靜脈曲張及水腫，浮髕試驗(yàn)(-)。發(fā)熱9例，其中體溫>38.1 ℃者6例，37.0～38.1 ℃者3例；13例均無盜汗、乏力和食欲不振。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 本組查血白細(xì)胞升高2例(10.92×109/L和12.63×109/L)，中性粒細(xì)胞升高2例(0.729和0.764)，血小板均在正常范圍，紅細(xì)胞沉降率均增快(32～138 mm/h)，C反應(yīng)蛋白升高8例(11.2～42.8 mg/L)，血紅蛋白降低1例(女性，101 g/L)。

1.4影像學(xué)檢查 本組X線及CT檢查示病變椎體骨質(zhì)不同程度破壞，病變椎體椎間隙狹窄或稍窄；4例病變椎體終板緣呈“鳥嘴樣”反應(yīng)性增生；2例病變椎體旁小膿腫形成。2例胸腰段后凸畸形。MRI檢查示病變椎體T1WI呈不均勻低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)；病變椎體旁軟組織呈彌漫性T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，界限不清；2例見局限性病變椎體旁膿腫，4例見椎管內(nèi)硬膜外膿腫。MRI增強(qiáng)掃描示病變椎體不均勻強(qiáng)化。

1.5誤診情況 本組發(fā)病初期均根據(jù)癥狀、體征和醫(yī)技檢查結(jié)果誤診為脊柱結(jié)核，其中12例為外院誤診，1例為本院誤診。誤診時(shí)間2周～3個(gè)月，平均2.4周。

2 結(jié)果

2.1確診經(jīng)過 本組入我院后按誤診疾病予止痛、退熱及經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核等治療，但癥狀控制均不理想。5例行病變椎體穿刺病理檢查，8例行手術(shù)后病理檢查，均提示炎性改變；病變椎體組織細(xì)菌培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌生長5例，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌生長各4例。13例皆確診為非特異性脊柱感染。

2.2治療及預(yù)后 本組確診后均予抗感染治療。8例根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感、窄譜抗生素(頭孢孟多酯鈉和美羅培南等)治療2～3周，癥狀不同程度緩解，炎性指標(biāo)逐漸降低。5例行病灶清除術(shù)，術(shù)中放置閉式引流管，術(shù)后24～48 h拔除引流管，術(shù)后12～14 d切口拆線，術(shù)后臥床4～6周，帶支具床旁適度活動(dòng)；2例后凸畸形得以矯正。隨訪3～12個(gè)月，本組病變椎體疼痛皆較前明顯緩解，血白細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白均恢復(fù)正常。

3 討論

3.1疾病概述 非特異性脊柱感染多是由細(xì)菌引起的化膿性炎癥，成年人高發(fā)，男女發(fā)病比為4∶1，好發(fā)于腰椎，其次為胸椎，頸椎少見[3]。該病包括骨髓炎、椎間盤炎、硬膜外膿腫及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎，常見致病菌為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等。本組男10例，女3例；年齡28～65歲；腰椎8例、胸椎3例、頸椎2例；致病菌為金黃色葡萄球菌5例，大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌各4例，與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。隨著人類壽命延長、診療技術(shù)提高及營養(yǎng)不良、脊柱侵襲性操作、靜脈藥物濫用、慢性消耗性疾病、膿毒癥、免疫缺陷病、長期使用糖皮質(zhì)激素增多，使得本病發(fā)病率呈上升趨勢[4]。

3.2臨床特點(diǎn) 多數(shù)(78%～100%)非特異性脊柱感染患者主要表現(xiàn)為病變椎體區(qū)域疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，且休息不能緩解，患者不敢坐立及翻身，嚴(yán)重者床頭輕微晃動(dòng)即可誘發(fā)疼痛；多為單椎體受累，患者一般年齡較大[5]。該病早期癥狀較隱匿，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)發(fā)熱(中高熱)及紅細(xì)胞沉降率增快、C反應(yīng)蛋白升高[6]。該病X線表現(xiàn)出現(xiàn)較晚，最常表現(xiàn)為病變椎體椎間隙變窄，病變椎體邊緣骨質(zhì)增生、硬化甚至骨橋形成；CT檢查可發(fā)現(xiàn)早期病變椎體終板下小破壞灶，邊界常模糊，邊緣硬化增生明顯；MRI檢查病變椎體可呈長T1、長T2信號(hào)改變，當(dāng)病情發(fā)展至椎體嚴(yán)重破壞、小膿腫形成時(shí)，T2WI可呈長T2為主的混雜信號(hào)[7]。本組平均年齡51.1歲；10例受累脊柱棘突及椎旁有較明顯壓痛，3例受累脊柱棘突及椎旁有輕度壓痛，活動(dòng)后疼痛加重，休息不能緩解；發(fā)熱9例中6例為高熱；單一節(jié)段受累9例；13例X線及CT檢查示病變椎體骨質(zhì)均不同程度破壞，病變椎體椎間隙狹窄或稍窄，2例病變椎體旁小膿腫形成；MRI檢查示病變椎體T1WI呈不均勻低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，病變椎體旁軟組織呈彌漫性T1WI低信號(hào)，符合非特異性脊柱感染臨床特點(diǎn)。

3.3診斷及鑒別診斷

3.3.1診斷方法：非特異性脊柱感染可表現(xiàn)為病變椎體區(qū)域疼痛、局部觸痛和發(fā)熱等，但上述臨床表現(xiàn)無明顯特異性。有學(xué)者指出僅有約34%的非特異性脊柱感染患者血白細(xì)胞升高，且血紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白檢測也不具有特異性，故上述指標(biāo)僅可作為療效評(píng)估的參考指標(biāo)[8]。X線、CT及MRI檢查對(duì)該病有一定診斷價(jià)值，X線和CT檢查可發(fā)現(xiàn)病變椎體骨質(zhì)破壞；MRI檢查可很好地分辨病變椎體骨質(zhì)及周圍軟組織，可早期對(duì)組織炎癥反應(yīng)產(chǎn)生異常信號(hào)，病變椎體T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)或略高信號(hào)。然而，上述影像學(xué)檢查對(duì)結(jié)核性和非特異性脊柱感染的診斷特異度較低。病原學(xué)檢查是非特異性脊柱感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，但該病病變組織細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低且耗時(shí)長，同時(shí)存在組織獲取困難等局限性。因此，現(xiàn)非特異性脊柱感染診斷主要依據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷性治療結(jié)果、術(shù)中所見及病原學(xué)檢查結(jié)果等綜合進(jìn)行診斷。

3.3.2鑒別診斷：一般非特異性脊柱感染是由創(chuàng)傷、手術(shù)、鄰近組織感染或膿毒癥所導(dǎo)致，初期癥狀隱匿，與脊柱結(jié)核癥狀和體征有相似之處(病變區(qū)域疼痛及發(fā)熱)，發(fā)病初期易誤診。本組13例發(fā)病初期均誤診為脊柱結(jié)核?，F(xiàn)結(jié)合以往文獻(xiàn)總結(jié)二者鑒別診斷要點(diǎn)如下：①發(fā)病年齡及病程：非特異性脊柱感染患病年齡較大、病程較短，而脊柱結(jié)核以中青年發(fā)病為主，常慢性起病，且主要繼發(fā)于肺結(jié)核。本組平均年齡51.1歲，平均病程3.1個(gè)月，病程較短，有肺結(jié)核病史2例。②臨床表現(xiàn)：非特異性脊柱感染主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的腰背痛，活動(dòng)后加重，且休息后不能緩解，并多出現(xiàn)中高熱伴寒戰(zhàn)；脊柱結(jié)核多表現(xiàn)為病變部位無疼痛或局部輕微疼痛[10]。非特異性脊柱感染病變椎體叩壓痛和雙側(cè)豎脊肌痙攣較脊柱結(jié)核明顯，局部膿腫小或無，竇道少見[11]。本組10例病變椎體棘突及椎旁有較明顯壓痛，3例病變椎體棘突及椎旁輕度壓痛，活動(dòng)后加重，且休息后不能緩解；均無皮膚竇道；發(fā)熱9例，其中6例為中高熱。③病變椎體：非特異性脊柱感染多為單椎體受累，脊柱結(jié)核多為多椎體受累。本組單一節(jié)段受累9例，2～3個(gè)節(jié)段受累4例。④影像學(xué)檢查：非特異性脊柱感染影像學(xué)表現(xiàn)為病變椎體椎間盤、終板破壞，病變椎體旁軟組織腫脹甚至有膿腫及死骨等特征；脊柱結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)以病變椎體骨質(zhì)破壞為主，病變椎體旁腫脹、有冷膿腫形成等，二者影像學(xué)表現(xiàn)十分相似。非特異性脊柱感染典型影像學(xué)表現(xiàn)為快速進(jìn)展的病變椎體骨質(zhì)破壞，病變椎體椎間隙狹窄但不及脊柱結(jié)核程度高，伴周圍增生、硬化，可見感染性骨贅；而脊柱結(jié)核進(jìn)展相對(duì)緩慢，病變椎體椎間盤及骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，反應(yīng)性增生少見，病變椎體椎間隙明顯變窄或消失，常見病變區(qū)沙礫樣死骨形成、周圍硬化帶，多見椎旁或硬膜外冷膿腫。本組13例X線及CT檢查示病變椎體骨質(zhì)不同程度破壞，病變椎體椎間隙狹窄或稍窄；4例病變椎體終板緣呈“鳥嘴樣”反應(yīng)性增生；2例病變椎體旁小膿腫形成。MRI示病變椎體T1WI呈不均勻低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)；病變椎體旁軟組織呈彌漫性T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，界限不清；4例見椎管內(nèi)硬膜外膿腫形成。⑤組織病理學(xué)檢查：組織病理學(xué)檢查是鑒別診斷二者最可靠的手段。非特異性脊柱感染以中性粒細(xì)胞浸潤為特征，膿液常呈灰白色稀薄樣；脊柱結(jié)核可發(fā)現(xiàn)典型干酪樣壞死、結(jié)核結(jié)節(jié)、類上皮樣細(xì)胞及Langerhans細(xì)胞等特征性表現(xiàn)，且干酪樣壞死常位于結(jié)核結(jié)節(jié)中央，周圍放射狀排列有Langerhans細(xì)胞及類上皮細(xì)胞，成纖維細(xì)胞及淋巴細(xì)胞常分布于外圍[12]。

3.4治療及預(yù)后 非特異性脊柱感染多為低毒力細(xì)菌感染，抗感染治療多數(shù)可治愈。其抗感染治療原則為根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感、窄譜的抗生素治療。但對(duì)病灶遷延不愈、保守治療效果不佳、局部感染嚴(yán)重、病變椎體破壞嚴(yán)重脊柱失穩(wěn)、脊柱畸形者，應(yīng)行前路病灶清除術(shù)，嚴(yán)重影響椎體穩(wěn)定性者可加行后路椎弓根螺釘固定術(shù)。有學(xué)者指出43%～57%的非特異性脊柱感染患者需行手術(shù)治療，可有效清除感染灶、恢復(fù)受損神經(jīng)功能、重建脊柱穩(wěn)定性和緩解疼痛[13]。本組13例確診后均予抗感染治療。8例根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感、窄譜抗生素治療，癥狀不同程度緩解，炎性指標(biāo)逐漸降低。5例行病灶清除術(shù)，術(shù)中放置閉式引流管，術(shù)后24～48 h拔除引流管；2例后凸畸形得以矯正。隨訪3～12個(gè)月，本組病變椎體疼痛皆較前明顯緩解，血白細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白均恢復(fù)正常。

3.5誤診原因分析 ①臨床表現(xiàn)無特異性。因致病菌、感染部位、個(gè)體免疫力及修復(fù)能力不同，非特異性脊柱感染臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常表現(xiàn)為病變椎體區(qū)域疼痛及發(fā)熱，病變椎體骨質(zhì)破壞等，臨床表現(xiàn)缺乏特異性[14]，這是造成本組誤診為脊柱結(jié)核的主要原因。②對(duì)該病缺乏認(rèn)識(shí)。非特異性脊柱感染臨床少見，且多數(shù)患者首診于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或綜合醫(yī)院而非?？漆t(yī)院，接診醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足、重視程度欠缺，加之診斷思維局限，先入為主，易首先考慮脊柱結(jié)核而導(dǎo)致誤診。③未全面動(dòng)態(tài)觀察病情。本組病程中體質(zhì)量皆未見明顯下降；有脊柱外傷史1例；發(fā)熱(多為中高熱)9例，無盜汗、乏力和食欲不振等癥狀；血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高各2例，女性貧血1例，紅細(xì)胞沉降率增快13例，C反應(yīng)蛋白升高8例；且在經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療過程中接診醫(yī)生未能動(dòng)態(tài)監(jiān)測紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等重要指標(biāo)和病變椎體影像學(xué)變化。若本組接診醫(yī)生對(duì)上述病史及異常情況提高警惕性，仔細(xì)全面動(dòng)態(tài)分析病情，或可及早明確診斷。④組織病理學(xué)檢查前缺乏特異性檢查手段。血白細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白等檢測數(shù)值異常對(duì)該病診斷無特異性；X線、CT及MRI等影像學(xué)檢查鑒別脊柱結(jié)核和非特異性脊柱感染特異度較低；病變組織細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低且耗時(shí)長，同時(shí)存在組織獲取困難、準(zhǔn)確性低的缺點(diǎn)。另外，部分基層醫(yī)療單位硬件條件較差，不具備行病變組織細(xì)菌培養(yǎng)或CT及MRI等影像學(xué)檢查條件。因此，該病在未行組織病理學(xué)檢查前常因無特異性檢查手段而導(dǎo)致誤診[15]。本組13例均在行組織病理學(xué)檢查前誤診為脊柱結(jié)核。

3.6防范誤診措施 ①臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)非特異性脊柱感染臨床及影像學(xué)特點(diǎn)的學(xué)習(xí)，提高警惕性，并且接診患者時(shí)要詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)鑒別診斷。②臨床接診患者時(shí)應(yīng)拓寬診斷思維，不能先入為主，并及時(shí)行相關(guān)醫(yī)技檢查，應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷性治療結(jié)果、術(shù)中所見及病原學(xué)檢查結(jié)果等綜合做出診斷。對(duì)起病急、紅細(xì)胞沉降率增快和C反應(yīng)蛋白升高，并出現(xiàn)中高熱的中老年患者，需高度警惕非特異性脊柱感染可能[16]。③對(duì)高度懷疑非特異性脊柱感染但不能排除脊椎結(jié)核患者，可予診斷性抗結(jié)核治療，期間要注意動(dòng)態(tài)觀察相關(guān)指標(biāo)及影像學(xué)變化，以幫助二者鑒別診斷。④對(duì)于診斷困難者，可及時(shí)行病變椎體穿刺或手術(shù)組織病理學(xué)檢查，以最終明確診斷。

總之，發(fā)熱、病變椎體進(jìn)行性疼痛加劇、炎性因子升高、影像學(xué)檢查示病變椎體骨質(zhì)破壞等癥狀不足以診斷非特異性脊柱感染，易與脊柱結(jié)核混淆。臨床上對(duì)此類患者應(yīng)綜合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)表現(xiàn)等進(jìn)行診斷，必要時(shí)行病變椎體穿刺或手術(shù)病理檢查，以減少或避免誤診誤治。