高悅，韓蕓，曾麗萍，劉瑩瑩，林惠仙

1 大理大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南大理 671000；2 云南省第三人民醫(yī)院護(hù)理部，云南昆明 650000

據(jù)統(tǒng)計，2019年底我國大于65歲的老年人群已達(dá)到總?cè)丝诘?2.6%［1］。老年人因年齡增長，身體機(jī)能下降，疾病發(fā)生時往往多病并存，疾病初期癥狀不明顯、不典型，對醫(yī)護(hù)人員臨床判斷病情變化能力提出極大挑戰(zhàn)。同時老年人群在疾病發(fā)病期間易發(fā)生危急重癥，影響患者預(yù)后［2］。有研究表明，患者在病情發(fā)生危重變化前，一些生命體征或生理指標(biāo)會先一步改變［3］。目前臨床上采用的病情評估和預(yù)測工具有急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）、簡單臨床評分（SCS）、序貫器官衰竭檢測評分等，這些評分大多內(nèi)容繁雜，評估時間長，可操作性相對降低［4］。因此需要尋找一個高效快速的病情評估工具來幫助醫(yī)護(hù)人員早期識別患者病情變化，為潛在的重癥患者提供早期干預(yù)。2001年，國外學(xué)者經(jīng)過一系列臨床研究最先在早期預(yù)警評分系統(tǒng)（EWS）的基礎(chǔ)上提出改良早期預(yù)警評分（MEWS評分）。近年來，MEWS評分已被廣泛應(yīng)用在院前和院內(nèi)急救、重癥監(jiān)護(hù)室等領(lǐng)域，國內(nèi)外已有一些MEWS評分的臨床應(yīng)用研究，但其對于老年患者危急重癥的預(yù)測效果尚無定論。本文就近年國內(nèi)外關(guān)于MEWS評分在老年危急重癥患者的應(yīng)用情況的幾個方面進(jìn)行分析歸納，旨在為MEWS評分應(yīng)用于老年危重癥患者提供參考。

1 MEWS評分概述

MORGAN等［5］最初為幫助臨床醫(yī)護(hù)人員快速高效地判斷患者潛在的病情變化而創(chuàng)建了EWS評分，該評分主要包括收縮壓、心率、體溫、呼吸頻率和意識5項(xiàng)指標(biāo)。隨著EWS評分在臨床的廣泛使用，許多學(xué)者根據(jù)研究結(jié)果對EWS進(jìn)行了改良。2001年SUBBE等［6］提出了MEWS評分，并經(jīng)過了大量臨床研究，同年MEWS評分被英國重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會推薦為患者病情評估及預(yù)測方面的評估工具。在中國，孟新科等［7］首次引進(jìn)MEWS評分，在預(yù)測急診“潛在危重病”患者的病情變化中分別應(yīng)用了MEWS與APACHEⅡ評分，比較兩者預(yù)測效能。目前國內(nèi)已有多家醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)了MEWS評分并做了相關(guān)研究。MEWS評分是指通過幾項(xiàng)簡便易得的指標(biāo)對患者進(jìn)行評估，亦包括體溫、呼吸、心率、收縮壓和意識水平5項(xiàng)，其中意識水平評估采用快速意識狀態(tài)評分系統(tǒng)。

2 單純MEWS評分在老年危急重癥中的應(yīng)用

2.1 病情評估 李紅等［8］使用MEWS評分進(jìn)行老年重癥肺炎患者的病情評估，發(fā)現(xiàn)MEWS評分分值與機(jī)械通氣比例、病死率呈正相關(guān)，說明MEWS評分可以預(yù)測老年重癥肺炎患者的病情危重程度。馮勇等［9］比較了采用MEWS評分預(yù)測老年重癥肺炎患者發(fā)生死亡的情況。根據(jù)總分將小于5分患者分為低風(fēng)險組、5～9分患者分為潛在風(fēng)險組以及大于9分患者分為高風(fēng)險組，比較三組患者入院后1個月內(nèi)病死率之間的差異。結(jié)果顯示，MEWS評分可以預(yù)測老年重癥肺炎患者的死亡情況。關(guān)真等［10］應(yīng)用MEWS評分對5 750例老年患者進(jìn)行病情評估，發(fā)現(xiàn)MEWS評分可以幫助醫(yī)護(hù)人員及時發(fā)現(xiàn)潛在的危重癥患者，有效降低突發(fā)危急重癥。同時他們在評分表原有指標(biāo)的基礎(chǔ)上添加了年齡、指脈氧、心電圖、基礎(chǔ)病4項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)行了進(jìn)一步的研究。楊莉等［11］應(yīng)用MEWS評分評估消化外科住院老年患者的生命體征及意識資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MEWS評分分值越高，病情越嚴(yán)重，同時研究認(rèn)為MEWS評分早期識別潛在危重患者和老年消化外科危重患者的最佳觸發(fā)值為3分、4分，AUC分別為0.919和0.939。而陳華等［12］對MEWS評分在急診外科患者病情評估中的應(yīng)用價值研究顯示，老年患者和中青年患者之間的MEWS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，只有MEWS總評分大于6分時與患者的病情嚴(yán)重程度為正相關(guān)。連麗虹等［13］以2015—2016年老年科住院的老年患者為研究對象，探究MEWS評分對潛在危重癥患者的識別能力，結(jié)果顯示MEWS評分可以快速準(zhǔn)確地預(yù)測老年住院潛在危重患者，具有較高的特異性和敏感性。

2.2 預(yù)后預(yù)測 四川大學(xué)華西醫(yī)院收集了118例發(fā)生休克的老年患者資料，探究MEWS評分對休克的老年患者預(yù)后的預(yù)測效果。本研究通過敏感性、特異性、陽性以及陰性預(yù)測值，ROC曲線判斷MEWS評分系統(tǒng)對于老年休克患者預(yù)測預(yù)后方面是否具有優(yōu)勢［14］。結(jié)果顯示MEWS評分對急診老年休克患者預(yù)測預(yù)后方面同樣具有較高的準(zhǔn)確度，相比其他評分具有明顯優(yōu)勢。趙春虎等［15］納入了389例急診科患者探究MEWS預(yù)測急診科老年患者入住ICU的比例以及MEWS評分對患者病死率的預(yù)測價值，同時采用ROC曲線來評價結(jié)果的準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示MEWS評分可以診斷急診科老年患者病情轉(zhuǎn)歸變化、進(jìn)行預(yù)后預(yù)測，且有較高的準(zhǔn)確度，可以用于急診老年患者的預(yù)后評估。研究發(fā)現(xiàn)，隨著MEWS總分分值的增加，急診老年危重癥患者的病死率升高［16］。國外有研究顯示，MEWS評分預(yù)測準(zhǔn)確性較高，MEWS分值越高，預(yù)后越差，死亡風(fēng)險越大，MEWS總分大于9分的老年患者者病死率為100.00%［17］。馬妍等［18］也研究了MEWS對急診老年危重癥患者預(yù)后的評估價值，結(jié)果與上述研究結(jié)果一致，認(rèn)為MEWS評分對老年患者預(yù)后具有一定的預(yù)測價值。MEWS評分在預(yù)測老年重癥急性胰腺炎病情轉(zhuǎn)歸中同樣具有較高的預(yù)測價值［19］。

2.3 臨床措施制定 張永麗［20］將MEWS評分應(yīng)用在老年急診危重癥患者的搶救中，并在此基礎(chǔ)上實(shí)行層級責(zé)任制護(hù)理的效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于MEWS評分的層級責(zé)任制護(hù)理可以提高搶救成功率以及患者的護(hù)理滿意度。林鶯［21］做了同樣的研究，兩項(xiàng)研究的研究結(jié)果相似。余妙清等［22］選擇110例老年住院患者作為研究對象，并應(yīng)用MEWS評分觀察并評估患者病情變化，并根據(jù)MEWS評分的評估結(jié)果對患者采取相應(yīng)的個性化臨床措施，結(jié)果顯示MEWS評分可以預(yù)測患者病情變化，并指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員做出臨床決策，改善患者預(yù)后。

3 MEWS評分與其他評分聯(lián)合在老年危急重癥中的應(yīng)用

許多學(xué)者將MEWS評分與其他評估工具相結(jié)合做進(jìn)一步研究。張寧等［23］在MEWS評分基礎(chǔ)上聯(lián)合了壓瘡危險因素評估量表（Braden評分），研究聯(lián)合評估對老年患者壓力性損傷的預(yù)測價值，結(jié)果顯示二者聯(lián)合可有效預(yù)測老年患者壓力性損傷的發(fā)生。馬妍等［18］同樣采用MEWS評分聯(lián)合Braden評分來預(yù)測老年危重患者的預(yù)后情況，研究發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合預(yù)測較單獨(dú)預(yù)測效果更為顯著。芝加哥大學(xué)的學(xué)者建議，將MEWS評分與電子信息化技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可以創(chuàng)建電子信息系統(tǒng)，對潛在危重癥患者進(jìn)行電子信息化識別，實(shí)時獲取患者的病情變化，動態(tài)化監(jiān)測以提高其預(yù)測能力［24］。BEHLING等［25］基于早期預(yù)警研究了電子信息化自動預(yù)警系統(tǒng)，當(dāng)護(hù)士輸入早期預(yù)警所需的指標(biāo)參數(shù)時，該系統(tǒng)可以在醫(yī)護(hù)人員輸入相對應(yīng)的指標(biāo)數(shù)值時自動歸納或計算，達(dá)到預(yù)警值時會有報幕進(jìn)行提示，極大地提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率。但目前國內(nèi)此類研究較少，還有待進(jìn)一步更深入的探索和研究。

4 MEWS評分與其他評分在老年危急重癥患者中的應(yīng)用比較

王偉力等［26］對比了MEWS評分、簡化急性生理Ⅱ（SAPSⅡ）評分、APACHEⅡ評分、快速急診內(nèi)科（REMS）評分4種評分在老年危重患者病情評估中的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示，4種評分對老年患者病情評估均具有一定價值，其中評估準(zhǔn)確性最高的為APACHEⅡ評分，SAPSⅡ評分僅次于APACHEⅡ評分，MEWS評分與REMS評分準(zhǔn)確性相當(dāng)。但MEWS評分操作簡單且評估時間耗費(fèi)少，急診早期仍可延續(xù)采用。劉京鶴等［27］采用MEWS評分和APACHEⅡ評分進(jìn)行了類似研究，二者結(jié)果相似，MEWS評分簡便易得，但準(zhǔn)確性低于APACHEⅡ評分。然而李紅等［28］比較MEWS評分、APACHEⅡ以及SCS對老年危重患者病情評估的價值，結(jié)果顯示MEWS評分不僅指標(biāo)易得，操作時間短，準(zhǔn)確性也更高。同樣，梁鐮靜等［29］比較了MEWS評分、休克指數(shù)、APACHEⅡ評分和序貫器官衰竭的檢測評分在老年休克患者中預(yù)測的價值，結(jié)果顯示MEWS評分不僅簡單易行，預(yù)測準(zhǔn)確性也較高，對迅速評估老年休克患者病情具有較大的優(yōu)點(diǎn)。

王莉荔等［30］對急診收治的361例老年患者進(jìn)行觀察，30 d后比較采用NEWS和MEWS評分對預(yù)測老年患者疾病轉(zhuǎn)歸與預(yù)后的準(zhǔn)確度，NEWS的預(yù)測結(jié)果準(zhǔn)確度優(yōu)于MEWS評分。王博等［31］進(jìn)行同樣的研究，結(jié)果顯示老年患者NEWS評分的最佳預(yù)測值為6.5分，MEWS評分的最佳預(yù)測值為5.5分，NEWS評分的敏感性、特異性以及約登指數(shù)均高于MEWS評分，預(yù)測效果優(yōu)于MEWS評分。楊定明等［32］在此兩種評分基礎(chǔ)上添加了SCS進(jìn)行研究，結(jié)果顯示在老年危急重癥患者的急救中采用3種方法評估病情的準(zhǔn)確度排序?yàn)镹EWS＞MEWS＞SCS，其中MEWS評分僅耗時最短，在緊急情況時仍可采用。張彬等［33］對急診收治的420例老年患者進(jìn)行為期30 d的觀察性研究，比較采用校正MEWS評分和MEWS評分預(yù)測老年患者疾病轉(zhuǎn)歸與預(yù)后的準(zhǔn)確度，結(jié)果顯示MEWS評分和校正MEWS評分均能預(yù)測老年患者的病情變化，但校正MEWS評分預(yù)測結(jié)果更為準(zhǔn)確。國外學(xué)者DUNDAR等［34］收集急診科就診的65歲以上671例老年患者臨床資料，對比MEWS評分和重要早期預(yù)警評分對老年患者住院以及住院病死率的預(yù)測價值，結(jié)果顯示兩評分預(yù)測結(jié)果相當(dāng)，都可以用做老年患者住院及院內(nèi)病死率的評估工具。

5 MEWS評分應(yīng)用的意義

5.1 有利于醫(yī)護(hù)人員及時判斷病情變化，對危重患者及時干預(yù) 老年人病情發(fā)展往往十分迅速，且并發(fā)癥與合并癥較多，但臨床癥狀卻常不典型，給醫(yī)護(hù)人員早期快速對患者病情做出判斷增加了難度，MEWS評分指標(biāo)易得，能夠在很少的時間里完成對患者的評估，幫助醫(yī)護(hù)人員做出判斷，快速根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定相應(yīng)干預(yù)措施［35］。

5.2 有利于醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)潛在危重患者，減少不良事件發(fā)生 基層醫(yī)護(hù)人員或經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)護(hù)人員對APACHEⅡ等復(fù)雜的生理評分了解度不夠，在面對患者病情變化時往往不能做到快速反應(yīng)，MEWS評分操作簡單，指標(biāo)易得，即使在復(fù)雜的院前急救環(huán)境中也可以快速評估患者病情［36］。

5.3 有利于提高醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量，增加患者滿意度 醫(yī)護(hù)人員可以基于MEWS評分快速評估出患者病情變化、疾病轉(zhuǎn)歸以及預(yù)后，針對患者制定個性化治療方案及護(hù)理措施，MEWS評分評估結(jié)果簡單易懂，便于醫(yī)護(hù)人員與患者及患者家屬進(jìn)行溝通，利于患者及患者家屬了解病情變化以及治療方案，增加患者配合度，提高患者滿意度［37］。

6 MEWS評分的不足

MEWS評分系統(tǒng)對識別潛在危重病患者有著很大的優(yōu)勢，快速簡單易得，但仍存在不足。①缺少老年人群早期預(yù)警評分，未能針對老年人群生理及疾病特點(diǎn)納入或減少相關(guān)重要指標(biāo)。②MEWS評分的最佳觸發(fā)值并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，針對評分預(yù)測出危急重癥患者的治療及護(hù)理措施也尚不統(tǒng)一。③MEWS評分條目較少，并不能完全代替醫(yī)護(hù)人員對患者其他臨床體征的觀察或其他可以輔助判斷病情變化的指標(biāo)，如大汗淋漓、呼吸困難等。有時MEWS評分雖未達(dá)到觸發(fā)值的患者仍然可能發(fā)生危急重癥，仍需醫(yī)護(hù)人員密切觀察。

近年來，MEWS因其操作簡單且對患者的預(yù)測效果較好而廣泛應(yīng)用于臨床患者病情評估、預(yù)測預(yù)后等方面，但是針對老年危急重癥患者的病情評估效果、最佳預(yù)測值以及根據(jù)預(yù)測結(jié)果相應(yīng)提出的治療和護(hù)理措施尚不統(tǒng)一，有時需聯(lián)合其他評分來進(jìn)行輔助評估。因此，仍需進(jìn)一步開展MEWS對老年危急重癥的?？蒲芯俊?/p>

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明高悅：查閱文獻(xiàn)，撰寫文稿；韓蕓，曾麗萍，劉瑩瑩：查閱文獻(xiàn)；林惠仙：審閱、修訂文稿