楊 成 樊文彬 馬 翔 段 恒 王淑美 林文霞

（重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016）

1 中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實踐能力欠缺的問題

中醫(yī)學(xué)本科教育處于改革發(fā)展的關(guān)鍵期，在“堅持學(xué)生中心，全面發(fā)展”的基本原則指導(dǎo)下，中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的理論培養(yǎng)和實踐教學(xué)同等重要。但目前中醫(yī)學(xué)本科教育中普遍存在教學(xué)方法落后、重視理論而實踐薄弱等問題。中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實踐能力欠缺，直接影響中醫(yī)人才的質(zhì)量，進(jìn)而影響中醫(yī)學(xué)的傳承與發(fā)展。目前中醫(yī)學(xué)教學(xué)中存在的嚴(yán)重問題表現(xiàn)在重理論，輕實踐。當(dāng)前中醫(yī)教學(xué)普遍采用灌輸理論的教學(xué)方法，現(xiàn)代技術(shù)融入很少，學(xué)生對授課內(nèi)容不感興趣，學(xué)習(xí)的積極主動性不高，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識掌握不牢，對于中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識也僅僅停留在表面[1]。實踐教學(xué)和考核方式單一，實訓(xùn)授課方式單調(diào)，沒有貫徹臨床思維，臨床動手能力鍛煉少，沒有吸引力，學(xué)生缺乏“臨床”的臨場感，減弱了實踐教學(xué)的培養(yǎng)效果。實踐課程的考核過程又過于簡單，無法真正檢驗學(xué)生“臨床”能力，學(xué)生缺乏臨床實踐。傳統(tǒng)教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生和低階醫(yī)生只能在患者身上直接操作來學(xué)習(xí)和掌握臨床診療知識[2]。為了減少醫(yī)療事故，帶教老師常常只讓學(xué)生觀看，而禁止學(xué)生動手操作，以防對患者造成非常巨大的損害，動手少導(dǎo)致學(xué)生動手能力差，不能真正掌握實踐技術(shù)的精髓，學(xué)生即使踏上工作崗位，也難以適應(yīng)崗位要求。

2 應(yīng)對措施

面對這些問題，結(jié)合此次新型冠狀病毒肺炎疫情在世界發(fā)展史上的深遠(yuǎn)影響，教育部高教司司長吳巖指出，特殊形勢下，醫(yī)學(xué)應(yīng)謀大局、應(yīng)變局、開新局，加快推進(jìn)中國醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展。作為醫(yī)學(xué)的一部分，中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情中發(fā)揮了重要的作用，中醫(yī)學(xué)的傳承發(fā)展離不開教育的改革創(chuàng)新。作為中醫(yī)學(xué)傳承發(fā)展基石的中醫(yī)學(xué)本科教育更需要改革創(chuàng)新。因此，針對中醫(yī)學(xué)本科教育中教學(xué)方法落后和實踐教學(xué)缺失的問題，宜加強中醫(yī)學(xué)實訓(xùn)教學(xué)的改革，將先進(jìn)的現(xiàn)代教育技術(shù)與教學(xué)方法相融合，在中醫(yī)學(xué)實訓(xùn)教學(xué)中進(jìn)行以問題式學(xué)習(xí)（Problem-based learning，PBL）為導(dǎo)向的虛擬仿真技術(shù)的應(yīng)用非常必要。

2.1 PBL 教學(xué)模式為導(dǎo)向 PBL 教學(xué)模式，即以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，具體為開展教學(xué)期間，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，形成全新學(xué)習(xí)思路，發(fā)現(xiàn)、分析與解決問題則成為這一學(xué)習(xí)思路的重要體現(xiàn)。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，PBL 教學(xué)模式的區(qū)別在于教師以循序漸進(jìn)的方式為主完成高效教學(xué)，促使學(xué)生表現(xiàn)出更高的積極性，使學(xué)生個體潛能得到有效激發(fā)，培養(yǎng)其創(chuàng)新意識，對高等醫(yī)學(xué)教學(xué)改革起到了重要的促進(jìn)作用。在高等教育事業(yè)中，醫(yī)學(xué)教育屬于十分關(guān)鍵的構(gòu)成。隨著經(jīng)濟(jì)、科學(xué)的高速發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育為醫(yī)療研究提供了重要推動力，也成為廣受社會關(guān)注的焦點。學(xué)校應(yīng)積極推進(jìn)教學(xué)改革，促進(jìn)高等醫(yī)學(xué)教育的良好發(fā)展。隨著高等醫(yī)學(xué)教學(xué)的進(jìn)一步深化改革，PBL 教學(xué)模式也被成功運用到醫(yī)學(xué)教學(xué)。

2.2 虛擬仿真技術(shù)的應(yīng)用 VR 虛擬仿真技術(shù)就是一種現(xiàn)代技術(shù)特色教學(xué)方式。VR 是Virtual reality 的縮寫，意思就是虛擬現(xiàn)實（真實幻覺、靈境、幻真），也稱為靈境技術(shù)，是借助計算機及最新傳感器技術(shù)創(chuàng)造的一種嶄新的人機交互手段。利用電腦模擬產(chǎn)生一個三維空間的虛擬世界，提供使用者關(guān)于視覺、聽覺、觸覺等感官的模擬，讓使用者身臨其境，可及時、沒有限制地觀察三度空間內(nèi)的事件，具有沉浸性（immersion）、交互性（interaction）、構(gòu)想性（imagination）等特點[3]。針對醫(yī)學(xué)教育，虛擬仿真技術(shù)可以虛擬學(xué)習(xí)環(huán)境，為醫(yī)學(xué)生提供生動、逼真的學(xué)習(xí)環(huán)境。親身經(jīng)歷的“自主學(xué)習(xí)”環(huán)境比傳統(tǒng)的說教學(xué)習(xí)方式更有說服力，可以充分彌補傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的不足[4]。虛擬仿真技術(shù)已在我國高等醫(yī)學(xué)教育中大力開展，教師和學(xué)生通過虛擬仿真系統(tǒng)可以模仿臨床環(huán)境，感受身臨其境的氛圍。PBL 聯(lián)合虛擬仿真技術(shù)的教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)院校和其他領(lǐng)域已有較為成熟的應(yīng)用，并取得了良好的教學(xué)效果[5]，且成為高等醫(yī)學(xué)教育實踐教學(xué)的趨勢。

2.3 以PBL 為導(dǎo)向的虛擬仿真技術(shù)的應(yīng)用 目前虛擬仿真技術(shù)在國內(nèi)中醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用尚處于起步階段[6]，虛擬仿真技術(shù)已在中醫(yī)學(xué)實訓(xùn)教學(xué)中開展應(yīng)用研究，目前以PBL 為導(dǎo)向的虛擬仿真技術(shù)在中醫(yī)學(xué)實訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)用較少，所以將先進(jìn)的教學(xué)技術(shù)與先進(jìn)的教學(xué)理念融入中醫(yī)學(xué)的實訓(xùn)教學(xué)中非常重要。PBL 教學(xué)模式要求首先宜優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，醫(yī)學(xué)高校需人體結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，以此作為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)模式，對基礎(chǔ)理論知識加以重點關(guān)注，對理論課程、PBL 課程所占的學(xué)時做出科學(xué)、系統(tǒng)的規(guī)劃，以此完成對學(xué)生的高效授課。對實驗課程率先采取先期改革，以實踐課為主，對綜合性以及設(shè)計性的實驗內(nèi)容加以重點關(guān)注、有效融入，促使學(xué)生能夠?qū)嶒灱甲龅匠浞终莆?，對基本實驗操作流程做到全面了解?；赑BL 的虛擬仿真技術(shù)能夠為學(xué)生提供真實病例，組織、引導(dǎo)學(xué)生對病例展開系統(tǒng)、全面的分析，并對自身想法做出積極表達(dá)，保證學(xué)習(xí)效率，為教學(xué)改革提供可靠保障[7]。其次要精心設(shè)計問題，問題質(zhì)量、提問方式等方面對醫(yī)學(xué)教學(xué)有著重要的影響和作用。所以，針對提問原則、方法的具體明確，教師應(yīng)當(dāng)基于學(xué)生的具體情況，基于PBL的虛擬仿真技術(shù)大量臨床病例，遵循以學(xué)生認(rèn)知、基礎(chǔ)為主，充分滿足學(xué)生；以問題難度、提問把握為主，基于循序漸進(jìn)的基本原則；基于學(xué)生是否能夠通過學(xué)習(xí)，獨立自主提出相應(yīng)的問題的原則，對問題難度做出合理控制，對問題做出精心設(shè)計，促使學(xué)生可以對問題做出積極主動的思考，同樣可引導(dǎo)學(xué)生獨立自主提出相應(yīng)的問題。然后要實施小組討論，針對PBL 教學(xué)模式，合作學(xué)習(xí)屬于非常突出的一大特點。關(guān)于醫(yī)學(xué)教學(xué)，教師可基于相應(yīng)的基本原則，基于PBL 的虛擬仿真技術(shù)科學(xué)合理地將學(xué)生隨機分為幾個學(xué)習(xí)小組，每組設(shè)組長和記錄員，組長負(fù)責(zé)主持PBL討論過程，記錄員負(fù)責(zé)記錄小組成員發(fā)言及討論內(nèi)容。同時，VR 虛擬仿真實驗為各小組提供真實病例診斷，引導(dǎo)學(xué)生對此做出小組討論。小組討論學(xué)習(xí)的方式可使學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力得到強化與提高。對課堂講授時間做出適當(dāng)?shù)目s減，為學(xué)生提供更多的自學(xué)研討時間，強化能力培養(yǎng)的同時，使教學(xué)更具啟發(fā)性、創(chuàng)造性、主動性以及應(yīng)用性。針對合作性學(xué)習(xí)，教師需積極參與其中，對學(xué)生做出正確引導(dǎo)。教師需對各小組學(xué)生的綜合表現(xiàn)與能力等認(rèn)真觀察，并準(zhǔn)確記錄評分。最終陳述發(fā)言時，由組長代表，小組發(fā)言其他成員負(fù)責(zé)補充，且組員可提出不同觀點，使小組的學(xué)習(xí)效率得以充分保證[8]。最后要重視學(xué)生考核，合理、有效運用PBL 教學(xué)模式，結(jié)合VR虛擬仿真技術(shù)開展考核。讓每個學(xué)生能夠在虛擬的“考場環(huán)境”中提高實際操作能力，順利快速完成考試，同時真正提高臨床綜合能力，要求學(xué)生對醫(yī)學(xué)臨床技能操作進(jìn)行多次反復(fù)考核，學(xué)生處在虛擬的醫(yī)院、相關(guān)科室，借助跟蹤球、頭盔、感覺手套等現(xiàn)代技術(shù)不斷練習(xí)。學(xué)生可以很容易地掌握中醫(yī)相關(guān)基礎(chǔ)及臨床知識，還可以在顯示器上重復(fù)模擬在患者身上進(jìn)行醫(yī)學(xué)臨床操作，完成復(fù)雜的診療方案設(shè)計，尋找最佳診療方案。根據(jù)學(xué)生參與討論次數(shù)、討論質(zhì)量、資料復(fù)習(xí)以及書面報告等，結(jié)合VR 虛擬仿真實驗考核結(jié)果完成綜合評估，對學(xué)生學(xué)習(xí)的綜合情況做出系統(tǒng)考查。在保證學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教學(xué)深化改革。

重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院在國內(nèi)中醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中率先引進(jìn)以PBL 為導(dǎo)向的中醫(yī)外科辨證換藥治療虛擬仿真實驗和執(zhí)業(yè)醫(yī)師分段考試虛擬仿真實驗。通過VR 建模表現(xiàn)換藥實驗室場景、常見的幾種中醫(yī)外科患者以及實驗相關(guān)器材和設(shè)備，提供與真實換藥相似的實驗環(huán)境。實驗包含以下3 個方面的內(nèi)容：中醫(yī)外科辨證換藥的準(zhǔn)備、中醫(yī)外科辨證換藥的藥物選擇、中醫(yī)外科辨證換藥的實際操作。在仿真換藥實驗室內(nèi)，可進(jìn)行中醫(yī)外科辨證換藥，學(xué)習(xí)幾種常見病患者的不同外用藥的選擇，進(jìn)行外用藥物選擇的實訓(xùn)教學(xué)。在結(jié)構(gòu)認(rèn)知學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)中，通過三維動畫的形式，呈現(xiàn)中醫(yī)外科辨證換藥操作手法的多媒體教學(xué)內(nèi)容及操作步驟的VR 互動教學(xué)。本實驗采用的虛擬仿真系統(tǒng)是重慶醫(yī)科大學(xué)牽頭開發(fā)的一套模擬中醫(yī)外科辨證換藥的軟件，該軟件通過圖形界面的人機交互，使學(xué)生帶著問題參與到中醫(yī)外科辨證換藥的學(xué)習(xí)過程，深化學(xué)生對中醫(yī)外科辨證換藥的理解，加強學(xué)生對中醫(yī)外科辨證換藥的動手操作能力。結(jié)合以問題為導(dǎo)向精心設(shè)計的臨床案例，帶教老師能夠為中醫(yī)學(xué)等專業(yè)學(xué)生演示不同階段的中醫(yī)外科辨證換藥過程，并在演示過程中如臨床真實情景般調(diào)整相關(guān)參數(shù)，學(xué)生亦能自己動手操作軟件模擬整個中醫(yī)外科辨證換藥過程以加深理解。教學(xué)中選取110 名重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院中醫(yī)專業(yè)大三年級本科生，采用電腦編號隨機分為實驗組和對照組，對照組接受中醫(yī)外科辨證換藥傳統(tǒng)實訓(xùn)課程，采用傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行授課。教學(xué)方法如下：實訓(xùn)課前1 周由帶教老師提供中醫(yī)外科辨證換藥的教輔材料，并要求學(xué)生預(yù)習(xí)。實訓(xùn)課時，帶教老師首先講授中醫(yī)外科辨證換藥的幻燈片及相關(guān)病例照片，演示實際操作流程。接下來學(xué)生按信封法隨機分為3組，結(jié)合各自的觀摩體會，討論中醫(yī)外科辨證換藥的實施操作，總結(jié)相關(guān)問題并得出正確結(jié)論，由各小組組長主持，小組記錄員記錄。最后由帶教老師依據(jù)學(xué)生討論中出現(xiàn)的典型問題及關(guān)鍵知識點進(jìn)行講解及總結(jié)。實驗組采用以PBL 為導(dǎo)向的虛擬仿真現(xiàn)代技術(shù)進(jìn)行中醫(yī)外科辨證換藥實訓(xùn)教學(xué)，采用PBL聯(lián)合虛擬仿真技術(shù)帶教模式進(jìn)行授課。教學(xué)方法如下：學(xué)生在實訓(xùn)課前1 周由帶教老師提供虛擬仿真軟件介紹等教輔材料，并要求學(xué)生預(yù)習(xí)。實訓(xùn)課分為5 個階段：分組階段：學(xué)生隨機分為3 組，每組設(shè)組長和記錄員，組長負(fù)責(zé)主持PBL 討論過程，記錄員負(fù)責(zé)記錄小組成員發(fā)言及討論內(nèi)容。觀摩及軟件演示階段：帶教老師首先講授中醫(yī)外科辨證換藥的幻燈片及相關(guān)病例照片，然后演示實際操作流程，再示范如何使用虛擬仿真軟件。該軟件能以動態(tài)圖表及人機互動的形式描述中醫(yī)外科辨證換藥的整個過程。提出問題階段：帶教老師依據(jù)臨床案例設(shè)計相關(guān)問題，供學(xué)生分組討論，組長主持，記錄員記錄。頭腦風(fēng)暴階段：各組學(xué)生在虛擬仿真軟件上依據(jù)臨床案例演練辨證換藥的過程?？偨Y(jié)知識階段：帶教老師依據(jù)學(xué)生討論中出現(xiàn)的典型問題及關(guān)鍵知識點進(jìn)行總結(jié)。整個過程，學(xué)生是PBL 教學(xué)的主體，虛擬仿真軟件系統(tǒng)是教學(xué)的轉(zhuǎn)化輔助形式，帶教老師只發(fā)揮引導(dǎo)作用。實訓(xùn)課程完成后分別對對照組和實驗組的教學(xué)效果和學(xué)生滿意度進(jìn)行多維度客觀評價。PBL 教學(xué)法聯(lián)合虛擬仿真技術(shù)既體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中教學(xué)方法的先進(jìn)性，又體現(xiàn)了教育技術(shù)的先進(jìn)性，老師和學(xué)生的滿意度均較高。

3 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)教學(xué)中以PBL 為導(dǎo)向的虛擬仿真技術(shù)的應(yīng)用，適應(yīng)新醫(yī)科、“中醫(yī)+”等醫(yī)學(xué)發(fā)展新趨勢，其在中醫(yī)學(xué)本科教育中的教學(xué)效果好，老師和學(xué)生滿意度高，為中醫(yī)學(xué)教學(xué)改革提供了可靠保障，對中醫(yī)學(xué)教學(xué)有著重要的影響和作用，強化了能力培養(yǎng)，使教學(xué)更具啟發(fā)性、創(chuàng)造性與主動性，促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)教學(xué)的深化改革，指導(dǎo)中醫(yī)學(xué)各學(xué)科實訓(xùn)方案的制訂，以期提高中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生理論與實踐的綜合能力，推動我國中醫(yī)藥事業(yè)的穩(wěn)定、健康發(fā)展。