鄭于林 李 甜 楊力強(qiáng) 李曉紅

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷教研室，廣西 南寧 530200）

中醫(yī)診斷學(xué)作為中醫(yī)學(xué)的主干學(xué)科，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性。理論不是空中樓閣，必須切合實(shí)際，必須能指導(dǎo)實(shí)踐并能運(yùn)用到生活中去。故實(shí)訓(xùn)課必須體現(xiàn)其實(shí)用性。中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)課在大學(xué)一年級(jí)的第二個(gè)學(xué)期開(kāi)課，中醫(yī)課程學(xué)生只學(xué)了中醫(yī)基礎(chǔ)理論，故教學(xué)內(nèi)容宜精不宜雜，宜簡(jiǎn)不宜多?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論教學(xué)，基本屬于是填鴨式教學(xué)法[1]，這種被動(dòng)的學(xué)習(xí)方式，學(xué)生首先會(huì)感受到學(xué)習(xí)的無(wú)趣與艱辛，其次是容易形成思維定勢(shì)，照搬書(shū)本上的框架，死記硬背知識(shí)點(diǎn)，這樣會(huì)導(dǎo)致學(xué)生的思維缺乏靈活性，實(shí)踐能力較差。中醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)除了理性思維之外還有感性思維與形象思維，教師應(yīng)當(dāng)用啟發(fā)加理解的方式去引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，這樣不僅使教學(xué)變得生動(dòng)有趣，而且可以降低學(xué)生背誦記憶的負(fù)擔(dān)?！八脑\”作為中醫(yī)的特色診法，是學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床課程必要條件，必須熟悉掌握?，F(xiàn)將“四診”教學(xué)分別做一說(shuō)明。

1 望診

1.1 局部望診 中醫(yī)基礎(chǔ)理論強(qiáng)調(diào)“整體觀念”，認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)整體，內(nèi)臟病變會(huì)反映到人的體表上來(lái)?！鹅`樞·本臟》言：“有諸內(nèi)者，必形于諸外”“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”。言明望診的原理。關(guān)于望診的內(nèi)容，教材內(nèi)容較多，學(xué)生容易無(wú)所適從，為了使學(xué)生更容易理解和接受，筆者試著將其簡(jiǎn)化，讓望診更容易運(yùn)用到實(shí)際中去。

《靈樞·師傳》言：“上下三等，臟安且良亦”。關(guān)于面診，首先樹(shù)立一個(gè)基本觀念，就是三庭相等。三庭者，從前額發(fā)際線(xiàn)至眉骨為上庭，從眉骨至鼻底為中庭，從鼻底至下頦為下庭。根據(jù)人體全息論，上庭為心肺，中庭為脾胃肝膽，下庭為腎膀胱。如此身體何處有病，一望便知大概。例如有人長(zhǎng)痘，生在下頜，即與腎相關(guān)；生在額頭，與心肺相關(guān)。此大概看法，先讓學(xué)生對(duì)望診有一個(gè)整體認(rèn)知，然后再細(xì)分至各個(gè)部位，原理皆來(lái)自中醫(yī)基礎(chǔ)理論，例如望鼻知肺氣強(qiáng)弱，因肺開(kāi)竅于鼻，鼻翼豐厚，表示肺氣厚實(shí)，此人不易感冒，即使生病也易治療。反之，則纏綿難愈。脾開(kāi)竅于口，其華在唇，口唇色紅或者口唇糜爛，表示脾有積熱。望頭發(fā)知腎氣強(qiáng)弱和精血盛衰，因腎其華在發(fā)，發(fā)為血之余。望指甲知肝血情況，因肝其華在甲，若指甲不平整，出現(xiàn)瓦楞紋，即肝血不足，臨床上若見(jiàn)指甲瓦楞紋而長(zhǎng)期便秘者，可在辨證方基礎(chǔ)上重用當(dāng)歸50 g 以通便[2]。望診舉例，除了啟發(fā)學(xué)生的思維，還旨在提醒學(xué)生對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重視，只要掌握了中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)，稍加啟發(fā)，其余望診細(xì)節(jié)學(xué)生可自行推理。

1.2 舌診 舌診的內(nèi)容繁多，若單憑記憶比較困難，故在教學(xué)中引入感性思維及形象思維，實(shí)現(xiàn)舌診生活化，這樣舌象就會(huì)變得更為直觀，可以提高學(xué)生對(duì)舌象的認(rèn)識(shí)與理解，如此可減輕學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，并提高學(xué)習(xí)的趣味性。

舌診學(xué)習(xí)，首先須知正常舌象，才能以常衡變。正常舌象簡(jiǎn)括為淡紅舌薄白苔，記住這個(gè)舌象給人的感覺(jué)，干凈整潔、賞心悅目。具體來(lái)說(shuō)是舌體淡紅、圓潤(rùn)亮澤、大小適中、運(yùn)動(dòng)靈活，舌苔薄白均勻濕潤(rùn)。然后看其他舌象，凡給人以不適感，無(wú)干凈整潔之象，比如舌體顏色枯暗、形狀異常，或舌苔穢濁，若出現(xiàn)這些變化即可能是一種病態(tài)舌象。此感性思維直觀且快捷，可大概判斷健康與否。

1.2.1 舌診基礎(chǔ)知識(shí) 舌診基礎(chǔ)知識(shí)一：舌體可以按五臟劃分，舌尖為心肺，舌中為脾胃，舌兩邊為肝膽，舌根為腎膀胱。根據(jù)人體全息理論，將舌體當(dāng)做一個(gè)人來(lái)審視，舌尖屬上焦，即咽喉頭面；舌中屬中焦，即胸膈；舌根屬于下焦，即肚腹。舌診基礎(chǔ)知識(shí)二：把舌面看做一個(gè)平面，凹則虛，凸則實(shí)，獨(dú)紅、厚、凸、凹均是病，獨(dú)處藏奸[3]。此基礎(chǔ)知識(shí)可判斷疾病部位，可啟發(fā)學(xué)生思維將知識(shí)推理延伸。比如，舌尖紅，除了女性生理期之外，在病理上即為心火亢盛、心煩失眠等，反之舌尖淡白、心血不足。舌中苔厚膩，提示脾胃病變，比如食積、胃炎等；舌中有裂紋（舌中凹陷），說(shuō)明脾胃氣虛[4]。舌根部苔厚膩或裂紋，提示下焦病變，腸積、便秘等，女性可能有子宮病變。舌兩邊紅，表示肝膽有火。舌診基礎(chǔ)知識(shí)三：望舌之神、色、形、態(tài)與舌下絡(luò)脈。舌體需要?dú)庋蛞旱臉s養(yǎng)與充盈。舌診基礎(chǔ)知識(shí)四：苔質(zhì)與苔色，舌苔的厚薄主要反映邪正的盛衰與邪氣的深淺，舌苔由胃氣上蒸胃中谷氣、食濁，凝聚舌面而形成[5]。熟知舌診基礎(chǔ)知識(shí)后，舉例以啟發(fā)學(xué)生思維。比如舌體需要?dú)庋獦s養(yǎng)，血為紅色，血虛之時(shí)，舌體顏色即易淡白。舌體靠氣血津液充盈，當(dāng)氣血津液不足，就類(lèi)似于缺乏營(yíng)養(yǎng)的果實(shí)，變得干癟瘦小。舌苔的厚薄反應(yīng)邪正盛衰與邪氣的深淺，故無(wú)苔以虛證為主，苔厚以實(shí)證為主。舌苔厚膩，表示邪氣較盛，體內(nèi)有過(guò)多不化的食物或者病理產(chǎn)物，輕則苔膩，重則苔腐，腐對(duì)癰，癰癥有皮肉腐爛化膿，故腐苔又主內(nèi)癰。故苔厚之時(shí)不可輕易進(jìn)補(bǔ)。相反，苔剝落或無(wú)苔，表示正氣受傷，可適當(dāng)進(jìn)補(bǔ)。因舌苔由胃氣上蒸胃中谷氣、食濁而成。故可推鏡面舌之意義為胃氣受傷。如此舌象便可指導(dǎo)養(yǎng)生，體現(xiàn)其實(shí)用性。

1.2.2 部分特殊舌象舉例 舌象實(shí)際上來(lái)源于自然及生活現(xiàn)象，用自然生活現(xiàn)象來(lái)解釋說(shuō)明舌象的原理與臨床意義，可以使學(xué)生輕松了解到舌象的意義，并可啟發(fā)學(xué)生的思維去聯(lián)想，增強(qiáng)學(xué)生的推理能力。舉例：望舌神之枯榮，頭腦中要有畫(huà)面感，枯舌類(lèi)似于冬天之景象，萬(wàn)物凋敝，葉落枝枯，給人衰敗感。榮舌主要給人以生氣，類(lèi)似于春天的景象，萬(wàn)物復(fù)蘇，欣欣向榮；同時(shí)，榮舌又像小孩子，朝氣蓬勃，活潑好動(dòng)，給人以靈動(dòng)之感。舉例：胖大舌。如果把一個(gè)饅頭放在水里浸泡，饅頭的體積便會(huì)脹大，故胖大舌即是因?yàn)轶w內(nèi)水濕過(guò)多，過(guò)度浸潤(rùn)舌體而產(chǎn)生。胖舌之外還有腫脹舌，亦來(lái)源于生活現(xiàn)象之熱脹冷縮，比如熱氣球，熱越盛則氣球越脹大。舉例：裂紋舌。天氣炎熱，氣候干燥，田地會(huì)因?yàn)楦珊等彼_(kāi)裂，類(lèi)比裂紋舌，是因?yàn)闊崾蛩?。下雨之時(shí)，地面流水侵蝕地面，形成小水溝。脾虛不能治水，水濕浸潤(rùn)，故裂紋亦主濕。舉例：顫動(dòng)舌。古語(yǔ)有言：樹(shù)欲靜而風(fēng)不止。并非樹(shù)自己在動(dòng)，而是風(fēng)在吹動(dòng)，故舌體不自主的抖動(dòng)是因風(fēng)所致。舉例：吐弄舌。夏季炎熱，可以見(jiàn)到狗吐舌頭，是因散熱的需要。同理，吐弄舌是因熱所致，心開(kāi)竅于舌，脾其華在唇，熱會(huì)傷津，故舌舐唇口以潤(rùn)澤，故吐弄舌的臨床意義是心脾有熱。

由以上諸例可見(jiàn)，舌象來(lái)源于自然現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)舌診生活化，啟發(fā)學(xué)生思維，如此學(xué)習(xí)便可不必死記硬背。只要留心觀察生活，再貫之以中醫(yī)基礎(chǔ)理論，學(xué)習(xí)舌診便會(huì)十分有趣。

2 聞診

聞診在臨床運(yùn)用中較少，其內(nèi)容包括聽(tīng)聲音與嗅氣味，聞診的學(xué)習(xí)除了醫(yī)理之外還需要一定的音律知識(shí)，故實(shí)際運(yùn)用較為困難，再加之課時(shí)數(shù)有限，所以在實(shí)訓(xùn)教學(xué)中沒(méi)有開(kāi)設(shè)這塊內(nèi)容，但此做法并不意味著對(duì)聞診的輕視，關(guān)于聞診的操作與臨床運(yùn)用還需廣大學(xué)者的探索與研究。

3 問(wèn)診

問(wèn)診相對(duì)于其他三診較為簡(jiǎn)單，但不可輕視，一定要四診合參。在問(wèn)診之前，作為醫(yī)者首先要知道何為正常人，才能以常衡變。中醫(yī)里健康人的五大標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）通宵睡眠：《素問(wèn)·生氣通天論》言：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，能正常入睡，表示體內(nèi)陰陽(yáng)協(xié)調(diào)。同時(shí)睡覺(jué)是一個(gè)心腎相交的過(guò)程，能正常睡眠表示心腎功能正常。（2）有胃口：“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”，有飲食欲望表示胃氣正常。（3）大小便通暢：腎司二便，表示腎、膀胱、大小腸協(xié)調(diào)無(wú)病。（4）體力正常，四肢常溫：肝主筋，腎主骨，自覺(jué)身輕，動(dòng)作敏捷，行動(dòng)自如，表示肝腎功能健全。俗語(yǔ)言：“頭須常清，腳須常溫”。心主血脈，四肢靠血液溫煦榮養(yǎng)，手腳常常溫暖，表示心臟功能正常。（5）語(yǔ)言清晰流暢：心主神明，主精神意志。肺主氣，聲音大小與宗氣相關(guān)。語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確，說(shuō)話(huà)清晰流暢，表示心肺功能正常。熟知此5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，可一問(wèn)而得之。

問(wèn)診的內(nèi)容除了病史采集外，關(guān)鍵在于對(duì)患者的人文關(guān)懷，醫(yī)者態(tài)度和藹，并且時(shí)刻體現(xiàn)人文關(guān)懷，才能與患者有良好的溝通。關(guān)于問(wèn)診內(nèi)容，明代張景岳有一首十問(wèn)歌可作為參考，要求學(xué)生能夠背誦，在問(wèn)診時(shí)可作提示之用。問(wèn)診的另一個(gè)關(guān)鍵在于問(wèn)診的導(dǎo)向性和驗(yàn)證性，即是根據(jù)患者的主訴進(jìn)行有目的的詢(xún)問(wèn)并借此驗(yàn)證望診與脈診做出的分析判斷是否正確，所以醫(yī)者心中要有定見(jiàn)，清楚自己要問(wèn)什么，而不是漫無(wú)目的從頭問(wèn)到腳。

4 脈診

中醫(yī)之脈診，歷來(lái)被眾人看做是神秘而又神奇的東西，其實(shí)之所以神秘，是因?yàn)椴涣私馑?，道理一?jīng)點(diǎn)破，真相自會(huì)昭然若揭。大道至簡(jiǎn)，返璞歸真，真正符合道的東西實(shí)際上都是簡(jiǎn)單樸實(shí)的東西。脈診作為中醫(yī)的特色診法來(lái)自醫(yī)道，亦簡(jiǎn)單樸實(shí)。

4.1 脈診基礎(chǔ)知識(shí) 后世診脈以寸口脈為主，故介紹脈診亦以寸口為主。脈診基礎(chǔ)知識(shí)一：“獨(dú)處藏奸”獨(dú)大者為病，獨(dú)小者亦病。脈診基礎(chǔ)知識(shí)二：根據(jù)《難經(jīng)》標(biāo)準(zhǔn)，左手寸部對(duì)應(yīng)心與小腸、關(guān)部對(duì)應(yīng)肝膽、尺部對(duì)應(yīng)腎與膀胱；右手寸部對(duì)應(yīng)肺與大腸、關(guān)部對(duì)應(yīng)脾胃、尺部對(duì)應(yīng)命門(mén)。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“上競(jìng)上”“下競(jìng)下”之原則，雙寸對(duì)應(yīng)上焦，雙關(guān)對(duì)應(yīng)中焦，雙尺對(duì)應(yīng)下焦，故雙尺也可候大小腸。脈診基礎(chǔ)知識(shí)三：六綱脈，浮、沉、遲、數(shù)、虛、實(shí)。

診脈首先總按，查看六脈總體脈勢(shì)是否平和，再查看寸關(guān)尺三部是否有獨(dú)大、獨(dú)小之情況，接著熟悉六綱脈。學(xué)生對(duì)三個(gè)脈診基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)用無(wú)比熟練后，再進(jìn)行二十八脈象的學(xué)習(xí)將更為容易。實(shí)際上，這六綱脈亦是二十八脈的綱領(lǐng)。浮脈類(lèi)：浮、洪、濡、散、芤、革；沉脈類(lèi)：沉、伏、牢、弱；遲脈類(lèi)：遲、緩、澀、結(jié)；數(shù)脈類(lèi)：數(shù)、疾、促、動(dòng)；虛脈類(lèi)：虛、細(xì)、微、代、短；實(shí)脈類(lèi)：實(shí)、滑、弦、緊、長(zhǎng)、大。

4.2 脈診基礎(chǔ)知識(shí)運(yùn)用舉例 現(xiàn)舉例以展示“獨(dú)處藏奸”在兩手六部中的意義，可以幫助我們確定病變的部位。例如左寸脈小，浮取為陽(yáng)為小腸，沉取為陰為心，其余部位皆以此類(lèi)推。左寸脈代表心，心藏神，可以推理患者睡眠不好，平時(shí)精神差。心脈不足，或可出現(xiàn)心慌、心悸等，此時(shí)要參以問(wèn)診。反之，左寸獨(dú)大，代表心脈郁滯，或可出現(xiàn)胸悶、胸痛等。心與小腸相表里，代表小腸有積滯，故炙甘草湯有火麻仁以潤(rùn)通小腸而減輕心臟負(fù)擔(dān)。雙寸脈還代表上焦，故雙寸不足表示頭頸部氣血不足，容易出現(xiàn)頭腦昏沉、頸椎病、肩頸不適等問(wèn)題，故臨床上有葛根湯加減治療頸椎病的案例[7]。限于篇幅，舉例至此。其余六部均可依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論推理得出，并無(wú)任何玄妙之處，此即為脈診之簡(jiǎn)化學(xué)習(xí)法，但簡(jiǎn)單不代表容易，必須要熟知中醫(yī)基礎(chǔ)理論并反復(fù)實(shí)踐，反復(fù)驗(yàn)證，方能有成。

5 小結(jié)

在實(shí)訓(xùn)教學(xué)中“以學(xué)生為中心，小組協(xié)作，師生互動(dòng)”[8]。帶教老師講完基本理論后，應(yīng)當(dāng)隨機(jī)抽取學(xué)生扮演患者，按照課程要求作教學(xué)演示，增強(qiáng)師生之間互動(dòng)，當(dāng)堂演示以調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情。然后按照學(xué)生人數(shù)合理分組，互扮醫(yī)患，帶教老師在一旁觀察并給予相應(yīng)的指導(dǎo)。對(duì)于常規(guī)的教學(xué)，我們的教材已足夠完備，要體現(xiàn)實(shí)訓(xùn)課的實(shí)踐性與實(shí)用性，會(huì)對(duì)舊有的思維有所突破，中醫(yī)學(xué)作為一門(mén)包容性很強(qiáng)的學(xué)問(wèn)，希望這些小小的突破，能夠?qū)χ嗅t(yī)診斷學(xué)的教學(xué)有所裨益和補(bǔ)充，探索出更符合中醫(yī)教育規(guī)律的教學(xué)模式。